應(yīng)激障礙咨詢與治療關(guān)系建立課件

1、應(yīng)激障礙咨詢與治療關(guān)系建立應(yīng)激障礙咨詢與治療關(guān)系建立應(yīng)激障礙咨詢與治療關(guān)系建立應(yīng)激障礙咨詢與治療關(guān)系建立應(yīng)激障礙咨詢與治療關(guān)系建立應(yīng)激障礙協(xié)調(diào)/和睦的咨詢及治療關(guān)系（rapport） “Rapport”一詞有多種含義，在臨床醫(yī)學(xué)中指醫(yī)患關(guān)系，在心理評(píng)估時(shí)指主試及被試之間的關(guān)系，而在心理治療時(shí)則指的是治療家及病人之間的關(guān)系，其內(nèi)涵雖然有所不同，但其目的都是為了保證臨床工作的有效性。2協(xié)調(diào)/和睦的咨詢及治療關(guān)系（rapport） “Ra心理治療中的rapport 新型的人際關(guān)系 不批評(píng)、不包辦代替、不偏倚 親密的人際關(guān)系 無(wú)條件的接受、理解、尊重和通情 建設(shè)性的人際關(guān)系 促進(jìn)病人的自我理解，增進(jìn)其

2、自信自尊及責(zé)任感，并將所獲得的經(jīng)驗(yàn)用于其他情境。3心理治療中的rapport 新型的人際關(guān)系 不批評(píng)、不心理咨詢的基本原則1、耐心傾聽(tīng)，鼓勵(lì)疏泄2、積極支持，建立信心3、解釋得當(dāng)，應(yīng)對(duì)審慎4、尊重來(lái)訪者，嚴(yán)守秘密4心理咨詢的基本原則1、耐心傾聽(tīng)，鼓勵(lì)疏泄4和諧治療關(guān)系的重要性 對(duì)于應(yīng)激障礙患者的心理治療最為有效的是幫助個(gè)體有效地及時(shí)地宣泄情緒。但在人際關(guān)系中，我們不可能對(duì)于一個(gè)自身不信任的人敞開(kāi)胸懷去宣泄情緒，也更不可能及一個(gè)不信任的人去探討自己的認(rèn)知和行為 因此在心理治療中，良好的咨患關(guān)系是基礎(chǔ)，也是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，無(wú)論采用哪種心理治療方法，都必須有良好和諧的治療關(guān)系作為根基。對(duì)于應(yīng)激障

3、礙，特別是PTSD患者而言，良好的治療關(guān)系更為重要。5和諧治療關(guān)系的重要性 對(duì)于應(yīng)激障礙患者的心理治療最為有效心理咨詢的基本技術(shù)溝通技巧 Ivey & Evans將溝通技巧劃為兩個(gè)基本類(lèi)型：參及技巧(attending skills)和影響技巧(influencing skills)；在建立協(xié)調(diào)信任關(guān)系、收集資料、幫助來(lái)訪者自我認(rèn)識(shí)方面，參及技巧起重要作用；及來(lái)訪者保持聯(lián)系和傳達(dá)特殊信息方面，影響技巧起重要作用。 6心理咨詢的基本技術(shù)溝通技巧 6參及技巧 參及技巧是言語(yǔ)和非言語(yǔ)溝通方法，用于確保來(lái)訪者準(zhǔn)確監(jiān)控（accurate monitoring）訪談過(guò)程，有利于訪談?wù)呒皝?lái)訪者的交流。通過(guò)積

4、極傾聽(tīng)技術(shù)的使用，訪談?wù)卟粌H了解來(lái)訪者，而且傳達(dá)對(duì)來(lái)訪者困難處境的關(guān)懷、溫情和理解。參及技巧關(guān)注來(lái)訪者及其顧慮、期望、想法和情感 。7參及技巧 參及技巧是言語(yǔ)和非言語(yǔ)溝通方法，用于確保來(lái)訪者準(zhǔn)確非言語(yǔ)行為是參及技巧重要部分之一，包括眼神交流、姿勢(shì)和面部表情。直接眼神交流，身體微微前傾，面向來(lái)訪者以及及交談內(nèi)容有關(guān)的適當(dāng)禮節(jié)都是非言語(yǔ)行為，傳達(dá)了對(duì)來(lái)訪者的興趣及關(guān)注。 雖然非言語(yǔ)因素很重要，但不能過(guò)高評(píng)價(jià)它的作用。8非言語(yǔ)行為8言語(yǔ)行為言語(yǔ)行為仍處于參及技巧的中心地位常使用的言語(yǔ)參及技巧包括：封閉式提問(wèn)（closed questions）開(kāi)放式提問(wèn)（open questions）最小鼓勵(lì)（min

5、imal encouragement）重述（paraphrasing）情感反應(yīng)（reflection of feelings）概述（summarization）。保持沉默 9言語(yǔ)行為言語(yǔ)行為仍處于參及技巧的中心地位9影響技巧 常用于引導(dǎo)來(lái)訪者并作出適當(dāng)反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng)常用于指導(dǎo)和影響訪談，包括：指導(dǎo)性陳述（directive statements）內(nèi)容表達(dá)（expression of content）情感表達(dá)（expression of feeling）企圖影響來(lái)訪者的概述（summarizing in an attempt to influence the client）解釋?zhuān)╥nterpre

6、tation）自我暴露（self-disclosure）提出指導(dǎo)性建議信息（provision of advice of guiding information）。 10影響技巧 常用于引導(dǎo)來(lái)訪者并作出適當(dāng)反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng)常用指導(dǎo)性陳述 ：“更多地告訴我，當(dāng)你站起來(lái)表達(dá)你意見(jiàn)時(shí)你感到害怕?！?自我暴露 ：“我發(fā)現(xiàn)，當(dāng)你談到你的經(jīng)歷時(shí)我也非常地難過(guò)” 解釋 ：“也許你在工作當(dāng)中所表現(xiàn)的自己感到的焦慮，只是眾多問(wèn)題的一部分?！?勸告或引導(dǎo)信息 ：“為了應(yīng)付這些恐懼，在這個(gè)星期我將及你一起花費(fèi)時(shí)間去學(xué)習(xí)如何放松。” 舉例：來(lái)訪者敘述：“我每時(shí)每刻感到焦慮，工作時(shí)在別人面前說(shuō)話時(shí)就存在。我非常恐懼，我擔(dān)

7、心自己會(huì)變笨，我不知道這是為什么，這種感覺(jué)是不自覺(jué)發(fā)生的?！?11指導(dǎo)性陳述 ：“更多地告訴我，當(dāng)你站起來(lái)表達(dá)你意見(jiàn)時(shí)你感到害傾聽(tīng)技術(shù)傾聽(tīng)是指咨詢師通過(guò)自己的語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為向求助者傳達(dá)一個(gè)信息，我正在很有興趣地聽(tīng)著你的敘述，我表示理解和接納。包括身體傳達(dá)的專(zhuān)注和內(nèi)心的專(zhuān)注。心理咨詢中聽(tīng)比說(shuō)更重要12傾聽(tīng)技術(shù)傾聽(tīng)是指咨詢師通過(guò)自己的語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為向求助者傳達(dá)如何傾聽(tīng)更重要的是要用心去聽(tīng)，去設(shè)身處地地感受。-聽(tīng)出玄外之音在于參及，有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。-用“嗯”、“是的”、“然后呢”、“請(qǐng)繼續(xù)”等言語(yǔ)來(lái)鼓勵(lì)求助者說(shuō)下去，或者用微笑、眼睛的關(guān)注、身體的前傾、相呼應(yīng)的點(diǎn)頭等更重要的是理解求助者所傳達(dá)的內(nèi)容

8、和情感，不排斥、不歧視，把自己放在求助者的位置來(lái)思考，鼓勵(lì)其宣泄，幫助其澄清自己的想法。不會(huì)傾聽(tīng)的咨詢師就不能稱為咨詢師13如何傾聽(tīng)更重要的是要用心去聽(tīng)，去設(shè)身處地地感受。-聽(tīng)真誠(chéng)為求助者提供一個(gè)安全自由的氛圍；咨詢師本身的真誠(chéng)為求助者提供了一個(gè)良好的榜樣。然而，真誠(chéng)的表露并不一定完全是順其自然的事情，同樣存在著恰如其分的問(wèn)題。運(yùn)用不當(dāng)，有時(shí)會(huì)起反作用。14真誠(chéng)為求助者提供一個(gè)安全自由的氛圍；14如何表達(dá)真誠(chéng)？首先，真誠(chéng)不等于說(shuō)實(shí)話；第二，真誠(chéng)不是自我發(fā)泄；第三，真誠(chéng)應(yīng)該實(shí)事求是；第四，真誠(chéng)應(yīng)該適時(shí)適度。真誠(chéng)是內(nèi)心的自然流露，不是靠技巧所能獲得的，真誠(chéng)建立在對(duì)人的樂(lè)觀看法、對(duì)人有基本信任、對(duì)求

9、助者充滿關(guān)切和愛(ài)護(hù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)也在接納自己、自信謙和的基礎(chǔ)上。15如何表達(dá)真誠(chéng)？首先，真誠(chéng)不等于說(shuō)實(shí)話；15尊重對(duì)求助者的尊重，是咨詢員最起碼的要求。尊重求助者的現(xiàn)狀以及他們的價(jià)值觀、人生觀和權(quán)益，給予接納、關(guān)注、愛(ài)護(hù)，是建立良好咨詢關(guān)系的重要條件，是有效助人的基礎(chǔ)。給求助者創(chuàng)造一個(gè)安全、溫暖的氛圍，從而最大程度地表達(dá)自己?？墒骨笾吒械阶约菏茏鹬?、被接納，獲得一種自我價(jià)值感。16尊重對(duì)求助者的尊重，是咨詢員最起碼的要求。16如何正確使用尊重首先，尊重意味著完全接納；其次，尊重意味著一視同仁；其三，尊重意味著以禮待人；其四，尊重意味著信任對(duì)方；其五，尊重意味著保護(hù)隱私；其六，尊重應(yīng)以真誠(chéng)為基

10、礎(chǔ)。17如何正確使用尊重首先，尊重意味著完全接納；17通情達(dá)理（empathy） 傾聽(tīng)及設(shè)身處地的理解通情的三方面含義1 咨詢師借助于求助者的言談舉止，深入對(duì)方內(nèi)心去體驗(yàn)他的情感、思維。2咨詢師借助于知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，把握求助者的體驗(yàn)及他的經(jīng)歷和人格間的聯(lián)系，以更好理解問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。3咨詢師運(yùn)用咨詢技巧，把自己的“通情達(dá)理”傳達(dá)給對(duì)方，以影響對(duì)方并取得反饋。18通情達(dá)理（empathy） 傾聽(tīng)及設(shè)身處地1、Egan的“初級(jí)及高級(jí)通情達(dá)理”分類(lèi)法：初級(jí)：是指咨詢師回應(yīng)求助者的東西，是求助者明白表達(dá)的感覺(jué)想法。高級(jí)：表達(dá)了求助者敘述中隱含的甚至自己都不清楚的感覺(jué)和想法。因此，高級(jí)的通情達(dá)理技術(shù)可幫助求助者

11、更好地了解自己未知或想逃避的部分。2、Carkhuff的“通情達(dá)理”五層次分類(lèi)從有害的反應(yīng)（第一層次）到交換式的反映（第三層次）再到積極的“通情達(dá)理”（第四、五層次）。第三層次相當(dāng)于Egan的初級(jí)通情達(dá)理，第四、五層次相當(dāng)于高級(jí)通情達(dá)理?！巴ㄇ檫_(dá)理”的層次191、Egan的“初級(jí)及高級(jí)通情達(dá)理”分類(lèi)法：“通情達(dá)理”的層治療關(guān)系人際關(guān)系之一 在對(duì)地震后的難民進(jìn)行心理干預(yù)過(guò)程中，可能會(huì)遭遇到不配合治療或根本不愿意進(jìn)入治療關(guān)系的個(gè)體。 治療關(guān)系其實(shí)也是一種人際關(guān)系，只是這種人際關(guān)系非常特殊。在心理學(xué)研究中，人際關(guān)系影響個(gè)體心理健康最受關(guān)注的兩種理論是依戀理論和社會(huì)支持理論，而依戀既影響個(gè)體的 社會(huì)支

12、持水平，也影響著人際關(guān)系，同時(shí)也能影響治療關(guān)系，特別是應(yīng)激障礙治療關(guān)系20治療關(guān)系人際關(guān)系之一 在對(duì)地震后的難民進(jìn)行心理干預(yù)過(guò) 依戀的涵義 Bowlby(1969)將依戀定義為“個(gè)體及具有特殊意義的他人形成牢固的情感紐帶的傾向。”而這個(gè)“他人”是不可替代的，盡管這種關(guān)系不是唯一的。 依戀關(guān)系的特征：保持親密的需求（need to maintain proximity）分離的壓抑(distress upon seperation)重聚的快樂(lè)(joy upon reunion)失去的悲傷(grief at loss) 21 依戀的涵義 依戀關(guān)系及普通人際關(guān)系的區(qū)別一、依戀關(guān)系區(qū)別于其他關(guān)系的特殊特

13、征：兒童探索世界的“安全基地”（secure base）和面對(duì)壓力時(shí)的“避風(fēng)港”(safe haven)二、依戀是社會(huì)化過(guò)程的一部分，依戀行為是一種比較根本的社會(huì)性行為，但它又不同于一般的行為。 依戀行為是個(gè)體在應(yīng)激情境中由個(gè)體主動(dòng)調(diào)動(dòng)以解決心理和生理上的壓迫感為目的的一種行為，具體表現(xiàn)為個(gè)體尋求依戀對(duì)象的幫助于支持的行為和認(rèn)知努力，其結(jié)果一般指向特定的某個(gè)人; 一般社會(huì)性行為，特別是兒童期、少年期的社會(huì)性行為，主要表現(xiàn)為個(gè)體在心情愉快時(shí)希望別人和自己一起分享快樂(lè)，一般的社會(huì)性關(guān)系涉及到更為廣泛的人群。22依戀關(guān)系及普通人際關(guān)系的區(qū)別一、依戀關(guān)系區(qū)別于其他關(guān)系的特殊成人依戀（Adult Att

14、achment）的涵義 Bowlby認(rèn)為“依戀理論是貫穿一生的親密關(guān)系的理論”。這歸因于及依戀相關(guān)的互動(dòng)的心理表征的逐步形成內(nèi)部工作模型。 這種模型引導(dǎo)著個(gè)體未來(lái)的依戀互動(dòng)行為：受過(guò)溫暖而敏感照顧的兒童會(huì)在將來(lái)對(duì)親密關(guān)系持一種開(kāi)放而正面的態(tài)度；相反，經(jīng)過(guò)反復(fù)拒絕的兒童會(huì)繼續(xù)尋找拒絕的線索，并且來(lái)源于這種期望的行為能引發(fā)實(shí)際的令其害怕的拒絕，于是將這種帶消極色彩的工作模式固定了下來(lái)。 23成人依戀（Adult Attachment）的涵義23內(nèi)部工作模型的定義 兒童在及母親（或其他依戀對(duì)象）依戀關(guān)系的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生一種關(guān)于依戀對(duì)象、自我以及自我及他人關(guān)系的心理表征模式，這種表征模式又反過(guò)來(lái)影響兒童

15、的社會(huì)行為，并成為以后人際關(guān)系的模型。 Bartholomew和shaver認(rèn)為內(nèi)部工作模型的實(shí)質(zhì)是兒童對(duì)自我、重要他人以及人際關(guān)系的一種穩(wěn)定認(rèn)知。這種認(rèn)知隨著時(shí)間的推移，在社會(huì)化過(guò)程中不斷強(qiáng)化，它會(huì)轉(zhuǎn)變成一種無(wú)意識(shí)、自動(dòng)化的運(yùn)作，成為對(duì)自我、重要他人以及自我及重要他人人際關(guān)系的穩(wěn)定認(rèn)知模型。這套認(rèn)知結(jié)構(gòu)并被融入到個(gè)體的人格中，個(gè)體傾向于用已有的內(nèi)部工作模型去理解新的信息。24內(nèi)部工作模型的定義 兒童在及母親（或其他依戀對(duì)象）依戀成人依戀的定義 Hazan和Shaver：成人依戀是個(gè)體及當(dāng)前同伴形成的持久的情感聯(lián)系。 Main：成人依戀是指成人關(guān)于童年期及父母關(guān)系的記憶和心理表征。 Berma

16、n和Sperling：成人依戀是指尋求和保持在生理上和心理上所能提供穩(wěn)定安全感的依戀對(duì)象的一種個(gè)體傾向。 吳薇莉：成人依戀指成人對(duì)其童年早期依戀經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)。 25成人依戀的定義 Hazan和Shaver：成人依戀是個(gè)體 依戀的類(lèi)型 Ainsworth根據(jù)“陌生情境”定義的三種兒童依戀類(lèi)型：安全型（secure）、回避型(avoidant)和焦慮-矛盾型(anxiety/ambivalent) Hazan和Shaver采用自陳問(wèn)卷確定的成人依戀類(lèi)型： 安全型：我覺(jué)得我及別人親近相對(duì)容易，依賴他人或被他人依賴我覺(jué)得很舒服； 矛盾型/焦慮型：我覺(jué)得別人不愿意像我親近別人一樣親近我；我常擔(dān)心我的朋友不

17、是真的愛(ài)我或不想和我在一起；我很愿意及他人親密交往，可這想法會(huì)把他們嚇倒 回避型：及他人親近我有點(diǎn)不舒服；我覺(jué)得我很難相信和依賴他人；當(dāng)他人及我太靠近時(shí)，我很緊張。 Bartholomew根據(jù)Bowlby的自我工作模式和他人工作模式將成人依戀分為四種類(lèi)型：安全型（secure）、多慮型（preoccupied）、冷漠型(dismissing)和恐懼型(fearful)26 依戀的類(lèi)型 Ainsworth根據(jù)“陌生情境”定義依戀及應(yīng)激治療咨患關(guān)系 有研究證據(jù)表明，個(gè)體的依戀風(fēng)格可能對(duì)心理治療關(guān)系有著重要影響。 研究者假設(shè)個(gè)體的依戀風(fēng)格會(huì)在個(gè)體及治療師的關(guān)系中復(fù)制，并對(duì)治療程序產(chǎn)生深遠(yuǎn)而重要的影響

18、（Fonagy, Gergely, JuristTarget, 2002; Mallinckrodt, 2000; Meyer Pikonis,2001; Szajnberg Grittenden, 1997） 回避型依戀個(gè)體：傾向于將治療師視為一種威脅，在治療中引發(fā)不快時(shí)他們會(huì)認(rèn)為治療師是不可靠的，并采取拒絕的態(tài)度。他們可能會(huì)防御性地否認(rèn)問(wèn)題（及PTSD癥狀區(qū)別） ，或者只是及治療師建立某種淺顯的關(guān)系。 焦慮型依戀個(gè)體：這類(lèi)個(gè)體很期待及咨詢師建立關(guān)系，但當(dāng)他們自己并非咨詢師最為關(guān)注的人時(shí)又會(huì)責(zé)怪或者拒絕治療師，于是他們努力回避拒絕，并表現(xiàn)出對(duì)治療師十分感激，而及治療師討論非常嚴(yán)重的情緒問(wèn)題（

19、過(guò)度情緒反應(yīng)）。結(jié)果，以解決問(wèn)題為中心的目標(biāo)損害了治療關(guān)系，并最終損害了療效。（Wettersten, Lichtenberg Mallinckrodt,2005; Lichtenberg, 1998）27依戀及應(yīng)激治療咨患關(guān)系 有研究證據(jù)表明，個(gè)體的依戀風(fēng)依戀對(duì)臨床干預(yù)的啟示 一、治療師應(yīng)考慮及不安全型依戀風(fēng)格相關(guān)的不適應(yīng)的情感調(diào)節(jié)策略。 對(duì)于焦慮型依戀風(fēng)格的個(gè)體，臨床干預(yù)應(yīng)著重改變其情緒的過(guò)度反應(yīng)，而對(duì)回避型個(gè)體應(yīng)鼓勵(lì)其更關(guān)注自身的情緒反應(yīng)（這方面，最新的研究顯示“社會(huì)自我效能”及“情感喚醒”可能相關(guān)）。28依戀對(duì)臨床干預(yù)的啟示 一、治療師應(yīng)考慮及不安全型依戀風(fēng)格依戀對(duì)臨床干預(yù)的啟示二、有證據(jù)表明依戀內(nèi)部工作模型會(huì)因?yàn)槟承┲匾娜穗H經(jīng)驗(yàn)而改變（比如治療關(guān)系：心理治療理論假設(shè)能改變個(gè)體不適應(yīng)的信念和提升情緒調(diào)節(jié)的策略） 依戀理論強(qiáng)調(diào)需要給個(gè)體一個(gè)安全基地去回想他們過(guò)去的經(jīng)歷,對(duì)于經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件的個(gè)體更應(yīng)如此（Farber, Lippert Nevas,1995），并且其非常重視溝通，對(duì)咨詢者痛苦的敏感和適宜的反應(yīng)，以及心理治療的臨床操作的連續(xù)性（Goodwin,2003） 依戀這一理論及傾聽(tīng)、真誠(chéng)、尊重、共情等心理咨詢技巧是