彌散性血管內(nèi)凝血匯總培訓(xùn)課件

1、 作者 : 胡豫單位 : 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院第十七章 彌散性血管內(nèi)凝血 作者 : 胡豫單位 : 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院一、定義二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)五、治療一、定義二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)五、治療重點難點熟悉了解掌握彌散性血管內(nèi)凝血的的定義，病因，臨床表現(xiàn)，國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012版），治療原則彌散性血管內(nèi)凝血的中國診斷積分系統(tǒng)（CDSS），鑒別診斷，肝素治療的適應(yīng)癥和禁忌癥彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機制和病理生理內(nèi)科學(xué)（第9版）重點難點熟悉了解掌握彌散性血管內(nèi)凝血的的定義，病因，臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）彌散性血管內(nèi)凝血（dissemi

2、nated intravascular coagulation，DIC）是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素損傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。一、定義內(nèi)科學(xué)（第9版）彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated （一）嚴重感染 是誘發(fā)DIC的主要病因之一。細菌感染；病毒感染；立克次體感染；其他感染。（二）惡性腫瘤 是誘發(fā)DIC的另一主要病因之一，近年來有上升趨勢。（三）病理產(chǎn)科 羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、重度妊娠高血壓綜合征、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤等。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因與發(fā)病機制（一）嚴重感染 內(nèi)

3、科學(xué)（第9版）二、病因與發(fā)病機制（四）手術(shù)及創(chuàng)傷 大面積燒傷、嚴重擠壓傷、骨折，富含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤的手術(shù)。（五）嚴重中毒或免疫反應(yīng) 毒蛇咬傷、輸血反應(yīng)、移植排斥。（六）其他 惡性高血壓、急性胰腺炎、重癥肝炎、溶血性貧血、糖尿病酮癥酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中暑等。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因與發(fā)病機制（四）手術(shù)及創(chuàng)傷 內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導(dǎo)地位。凝血酶與纖溶酶的形成是DIC發(fā)生過程中導(dǎo)致血管內(nèi)微血栓、凝血因子消耗及纖溶亢進的兩個關(guān)鍵機制。凝血酶的生成是DIC發(fā)病機制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因與發(fā)病機制

4、發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因與發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第9版）凝血功能激活高凝期（DIC早期改變）凝血功能異常 消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期微血栓形成纖維蛋白血栓（肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、皮膚、粘膜）微循環(huán)障礙多部位出血多器官功能衰竭感染、腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)創(chuàng)傷等誘因休克、酸中毒等血容量血管舒縮功能失調(diào)心功能內(nèi)科學(xué)（第9版）凝血功能激活高凝期（DIC早期改變）凝血功能（一）出血傾向 自發(fā)性、多發(fā)性出血；多見于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；其次為某些內(nèi)臟出血；嚴重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。（二）休克或微循環(huán)障礙為一過性或持續(xù)性血壓下降；早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全；休克程度與出血量常不成比例；頑

5、固性休克是DIC病情嚴重、預(yù)后不良的征兆。三、臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）出血傾向 三、臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）微血管栓塞 發(fā)生于淺層的皮膚、消化道粘膜的微血管栓塞，臨床上較少出現(xiàn)局部壞死和潰瘍。深部器官微血管栓塞導(dǎo)致的器官功能衰竭在臨床上更為常見，可表現(xiàn)為頑固性的休克、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓和腎功能衰竭等。（四）微血管病性溶血進行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。（五）原發(fā)病的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)（三）微血管栓塞 內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）1.臨床表現(xiàn)（1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。（2）有下列一項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血

6、傾向；不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、黏膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器衰竭。（一）國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012版）四、診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)（第9版）1.臨床表現(xiàn)（一）國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012版）內(nèi)科學(xué)（第9版）2.實驗室檢查：同時有下列3項以上異常 血小板100109/L或進行性下降，肝病、白血病病人血小板50109/L。血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進行性下降，或4g/L，白血病及其他惡性腫瘤1.8g/L，肝病1.0g/L。3P試驗陽性或血漿FDP20mg/L，肝病、白血病FDP60mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P實驗陽性。PT縮短或

7、延長3秒以上，肝病、白血病延長5秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。 （二）中國DIC診斷積分系統(tǒng)（CDSS）（一）國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012版）四、診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)（第9版）2.實驗室檢查：同時有下列3項以上異常 （一（一）治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因是終止DIC病理過程的最為關(guān)鍵和根本的治療措施?？刂聘腥?，治療腫瘤，病理產(chǎn)科及外傷。糾正缺氧、缺血及酸中毒等。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療（二）抗凝治療是終止DIC病理過程、減輕器官損傷、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行。常用的抗凝藥物為肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。（一）治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因內(nèi)科學(xué)（

8、第9版）五、治療（二）抗內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）抗凝治療肝素治療的適應(yīng)癥DIC早期（高凝期）；血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯的病人；消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充凝血因子情況下使用。五、治療肝素治療的禁忌癥手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；近期有大咯血或有大量出血之活動性消化性潰瘍；蛇毒所致DIC；DIC晚期，病人有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進。內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）抗凝治療五、治療肝素治療的禁忌癥內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）替代治療適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)，已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制，有明顯出血表現(xiàn)者。1.新鮮冷凍血漿等血液制品2.血小板懸液3.纖維蛋白原4.F及凝血酶原復(fù)合物五、治療內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）替代治療五、治療（四）纖溶抑制藥物 臨床上一般不使用，僅適用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進的臨床及實驗證據(jù)，繼發(fā)性纖溶亢進已成為遲發(fā)性出血主要或唯一原因的病人。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療（四）纖溶抑制藥物 內(nèi)科學(xué)（第9版）五