循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)培訓(xùn)課件

1、循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床醫(yī)師與病人：臨床醫(yī)師的關(guān)注：診斷措施是否能獲得正確的診斷，治療措施是否能取得明顯的效果。病人及家屬關(guān)注：診斷是否正確，治療是否有效，生命質(zhì)量，醫(yī)療費(fèi)用。2循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床醫(yī)師與病人：臨床醫(yī)師的關(guān)注：診斷措施是否能獲得正確的診斷衛(wèi)生資源是有限的：美國：年代衛(wèi)生投資占國民生產(chǎn)總值1950年100億3.81980年2550億8.7%1990年10%3循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)衛(wèi)生資源是有限的：美國：3循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)醫(yī)療保健的需求不斷增加：人口老年化；醫(yī)療技術(shù)的高科技化；新藥的不斷出現(xiàn)；高級儀器設(shè)備投入使用；病人對醫(yī)療保健期望值的提高。4循

2、證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)醫(yī)療保健的需求不斷增加：人口老年化；4循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的衛(wèi)生資源。5循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的衛(wèi)生資什么是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，它是研究衛(wèi)生、人口和經(jīng)濟(jì)發(fā)展三者相互關(guān)系的科學(xué)，是研究衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)規(guī)律及應(yīng)用的科學(xué)。6循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)什么是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，它是研究衛(wèi)問題1：肝癌的普查方式選擇AFPB超？AFPCT？AFP血管造影？7循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)問題1：肝癌的普查方式選擇7循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)問題2：壺腹

3、部腫瘤的診斷：B超？CT？MR？ERCP？8循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)問題2：壺腹部腫瘤的診斷：8循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)問題3：心臟結(jié)構(gòu)和心功能測定 心臟三位片？ 超聲心動(dòng)圖？ 心臟磁共振？9循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)問題3：心臟結(jié)構(gòu)和心功能測定9循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)問題4：十二指腸球部潰瘍治療方案的選擇制酸治療：H2受體拮抗劑？質(zhì)子泵抑制劑？抗Hp治療：質(zhì)子泵抑制劑+抗生素?鉍劑+抗生素?10循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)問題4：十二指腸球部潰瘍治療方案的選擇10循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)問題6晚期惡性腫瘤的處理：積極支持治療？積極手術(shù)治療？化療？放療？對癥治療，減輕痛苦？11循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)問題6晚期惡性

4、腫瘤的處理：11循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)您的決定!臨床醫(yī)師在選擇一項(xiàng)醫(yī)療措施的時(shí)候，不僅要注意其臨床結(jié)果，如有效率，治愈率，敏感性，特異性，更要注意提高病人的生活質(zhì)量以及所花費(fèi)的成本。12循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)您的決定!臨床醫(yī)師在選擇一項(xiàng)醫(yī)療措施的時(shí)候，不僅要注意其臨臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)：臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)是臨床醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理評價(jià)臨床診斷、預(yù)防和治療技術(shù)與措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，找出影響合理利用有限資源的因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)師作出決策。13循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)：臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)是臨床醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理評價(jià)臨床診斷資料1善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，有效率為90善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，一療程花費(fèi)在27

5、00元以上14循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)資料1善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，有效率為90善得定治資料2干擾素治療活動(dòng)性乙型肝炎，HBsAg陰轉(zhuǎn)在40%左右干擾素治療活動(dòng)性乙型肝炎，一療程需花費(fèi)20000元15循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)資料2干擾素治療活動(dòng)性乙型肝炎，HBsAg陰轉(zhuǎn)在40%左右干資料3H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周愈合率80質(zhì)子泵抑制劑治療球潰瘍4周愈合率98H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周花費(fèi)150元質(zhì)子泵抑制劑治療球部潰瘍4周500元16循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)資料3H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周愈合率80H2受體拮抗劑臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的目的：閱讀有關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的論文指導(dǎo)臨床實(shí)踐中合理選

6、擇各種診療措施在臨床實(shí)踐中對不斷出現(xiàn)的新的診療措施進(jìn)行科學(xué)的評價(jià)17循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的目的：閱讀有關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的論文17循證臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法(1)最小成本分析假定不同醫(yī)療措施的效果是相同的，測定這些醫(yī)療措施的費(fèi)用，選擇最經(jīng)濟(jì)、費(fèi)用最小的措施。18循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法(1)最小成本分析18循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)例：骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較住院治療早期出院節(jié)余直接成本24011971430間接成本38030080總成本2781227151019循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)例：骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較住院臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)方

7、法(2)成本-效果分析(CEA)分析費(fèi)用消耗后產(chǎn)生的結(jié)果，計(jì)算單位成本所得到的效果或每獲得一個(gè)效果所需投入的費(fèi)用。這就使兩種不同的醫(yī)療措施在進(jìn)行比較選擇時(shí)有相同的評價(jià)單位。20循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法(2)成本-效果分析(CEA)20循證醫(yī)學(xué)與效果的表示中間結(jié)果：癥狀、危險(xiǎn)因素和測定的結(jié)果，如潰瘍愈合率、乙型肝炎e抗原轉(zhuǎn)陰率、血清膽固醇下降程度。健康結(jié)果：病殘?zhí)鞌?shù)、死亡數(shù)等，如挽回的死亡數(shù)、延長的生命年、預(yù)防的病例數(shù)、失去的健康日。21循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)效果的表示中間結(jié)果：21循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)成本-效果比(Cost/Effectiveness)成本效果(挽回的死亡數(shù))措

8、施130002措施260003措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=200022循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)成本-效果比(Cost/Effectiveness)成本增量分析兩個(gè)項(xiàng)目比較時(shí)，花費(fèi)的成本差別與取得的效果差別比例能夠說明由于措施改變后成本增加的同時(shí)，相應(yīng)效果增加的多少以及是否值得。23循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)增量分析兩個(gè)項(xiàng)目比較時(shí)，花費(fèi)的成本差別與取得的效果差別比例2例：成本效果(挽回的死亡數(shù))措施130002措施260003措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000 C / E=(6000-3000)/(3-2)=3000/挽

9、回1個(gè)死亡病人24循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)例：成本效果(挽回的死亡數(shù))24循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評成本-效果分析的局限性僅用于同一種疾病或條件下不同干預(yù)措施比較沒有考慮生命質(zhì)量25循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)成本-效果分析的局限性僅用于同一種疾病或條件下不同干預(yù)措施比臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法(3)成本效用分析(CUA)由于每個(gè)病人所延長的生命年的生命質(zhì)量不同。就需要對延長的生命年進(jìn)行調(diào)節(jié)。CUA以健康日或校正生命年為單位。26循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法(3)成本效用分析(CUA)26循證醫(yī)學(xué)與生命質(zhì)量(Quality of life)生理功能：運(yùn)動(dòng)、自我保健、日?；顒?dòng)心理功能：壓抑、憤怒、憂慮社會(huì)功能

10、：參加社交活動(dòng)、家庭關(guān)系、娛樂認(rèn)知功能：記憶、警覺和判斷一般健康：健康、感覺、生活滿意度27循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)生命質(zhì)量(Quality of life)生理功能：運(yùn)動(dòng)、自健康相關(guān)生命質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容生理健康：包括疼痛及其他生理癥狀（如：疲勞、惡心、便秘、厭食等）、睡眠的質(zhì)量、日常生活料理能力和活動(dòng)狀態(tài)、特殊損傷（如癱瘓），病人的實(shí)用需要等。心理健康：一般包括病人的情感與心理癥狀（如抑郁和焦慮等）、對癌癥康復(fù)的心理適應(yīng)與應(yīng)對、既往與目前是否有精神疾患、病前的人格特征、興趣愛好等。社會(huì)功能狀態(tài)：社會(huì)整合、社會(huì)接觸、親密關(guān)系主觀判斷與滿意度：自身健康和生活判斷、滿意 度與幸福感28循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)

11、評價(jià)健康相關(guān)生命質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容生理健康：包括疼痛及其他生理癥狀（效用值資料健康狀況效用值健康1高血壓治療副作用0.95-0.99腎移植0.84中度心絞痛0.70家庭透析0.54-0.64嚴(yán)重心絞痛0.50抑郁0.45死亡0失去知覺0.0029循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)效用值資料健康狀況效用值29循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法(4)成本效益分析(CBA)在比較完全不同的醫(yī)療措施時(shí)，由于所得到的結(jié)果也截然不同，因而無法比較。這時(shí)需要將結(jié)果也換算成貨幣單位再進(jìn)行比較。30循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法(4)成本效益分析(CBA)30循證醫(yī)學(xué)與例：尿路感染的處理方法A:SMZ預(yù)防；B:無預(yù)防

12、用藥,感染時(shí)治療療效:A:0.15次/年/人；B:3次/年/人費(fèi)用:預(yù)防85元/年/人；治療:126元/人次人均費(fèi)用：A：851260.15=104元B：1263=378元凈效益：BA=274元31循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)例：尿路感染的處理方法31循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)成本及其測定成本的定義：是處理疾病過程中所需的人力，物力和土地資源的價(jià)值成本的計(jì)算：是站在一定的立場上的：病人,政府或社會(huì),醫(yī)療服務(wù)提供者,醫(yī)療費(fèi)用支付者32循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)成本及其測定成本的定義：32循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)成本組成直接成本直接醫(yī)療成本；直接非醫(yī)療成本間接成本與病殘有關(guān)的成本；與死亡有關(guān)的成本無形費(fèi)用33循證

13、醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)成本組成直接成本33循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是否比較了2種或者幾種醫(yī)療措施的成本和結(jié)果，闡明問題的角度是什么？是否詳細(xì)描述具體的方案？結(jié)果測定的信度是否包括所有相關(guān)的成本和效果成本效果測定單位資料來源的可行性增量分析和敏感性分析34循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是否比較了2種或者幾種醫(yī)療措施的成本和結(jié)循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)培訓(xùn)課件文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：Prevent、Recurrent esophageal variceal bleeding, cost-effectivenessRusso：TIPS治療優(yōu)于內(nèi)鏡治療Meddi：TIPS治療與內(nèi)鏡治療成

14、本效果相似36循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：Prevent、Recurrent esop結(jié)果是否正確(1)：是否提供了完整的經(jīng)濟(jì)分析；Russo采用決策分析模型方法，同時(shí)評價(jià)了TIPS治療與內(nèi)鏡治療預(yù)防首次靜脈曲張出血后一年內(nèi)再出血同時(shí)評價(jià)了再出血與所花費(fèi)的成本是站在何人的立場上進(jìn)行評價(jià)；站在費(fèi)用支付者角度37循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是否正確(1)：是否提供了完整的經(jīng)濟(jì)分析；37循證醫(yī)學(xué)與結(jié)果是否正確(2)：是否比較了所有相關(guān)的臨床措施；沒有考慮其他臨床措施，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70病人存在輕度中度肝功能損害，Child分級在AB，其余為Child C38循

15、證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是否正確(2)：是否比較了所有相關(guān)的臨床措施；38循證醫(yī)結(jié)果是否正確(3)：成本和效果的測量是否正確；估計(jì)的成本和效果是否來源于干預(yù)人群。臨床結(jié)果來源：隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，一系列臨床試驗(yàn)系統(tǒng)綜述，Meta分析。Russo考慮了直接成本，采用1996年兩家醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保證臨床試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際臨床工作盡可能相似病人對措施的依從性，如內(nèi)鏡治療(沒有考慮)；治療措施的成功率(Russo沒有考慮)隨訪與隨訪時(shí)間(一年)臨床結(jié)果以再出血為依據(jù)，沒有考慮生命質(zhì)量39循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是否正確(3)：成本和效果的測量是否正確；39循證醫(yī)學(xué)與結(jié)果是否正確：成本和效果資料是否進(jìn)行增量

16、分析；是是否進(jìn)行了敏感性分析；是估計(jì)的成本和效果是否來源于干預(yù)人群。病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70病人存在輕度中度肝功能損害，Child分級在AB，其余為Child C40循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是否正確：成本和效果資料是否進(jìn)行增量分析；40循證醫(yī)學(xué)與結(jié)果是什么(1)：增量成本和效果是多少措施出血次死亡數(shù)肝性腦病次總成本增量成本效果硬化劑0.390.240.17$23459套扎0.320.210.17$23111TIPS0.070.200.26$26257TIPS vs. 硬化劑8803TIPS vs. 套扎12660/減少1次出血41循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是什么(1

17、)：增量成本和效果是多少41循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)結(jié)果是什么(2)：各亞組增量成本和效果有無不同年齡組，不同肝病病因組，不同肝功能狀態(tài)組Russo沒有進(jìn)行亞組分析，但說明了亞組組成病例42循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是什么(2)：各亞組增量成本和效果有無不同42循證醫(yī)學(xué)與結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐(1)：成本效果的增量比如何幫你做出決定，即益處是否大于危害，是否超過成本；增量比12000/一次再出血/年閾值：2500043循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐(1)：成本效果的增量比如何幫你做出決結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐(2)：病人是否有預(yù)期的相似的臨床結(jié)果；人群是否相同臨床處理是否相似依從性，對治

18、療的反應(yīng)，干預(yù)措施的成功率44循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐(2)：病人是否有預(yù)期的相似的臨床結(jié)果結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐(3)：病人的成本是否與文獻(xiàn)中的相似成本的組成，成本的來源，每一項(xiàng)目的費(fèi)用45循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐(3)：病人的成本是否與文獻(xiàn)中的相似4結(jié)果是否正確：是否提供了完整的經(jīng)濟(jì)分析；是站在何人的立場上進(jìn)行評價(jià)；是否比較了所有相關(guān)的臨床措施；成本和效果的測量是否正確；成本和效果資料是否進(jìn)行增量分析；是否進(jìn)行了敏感性分析；估計(jì)的成本和效果是否來源于干預(yù)人群。46循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是否正確：是否提供了完整的經(jīng)濟(jì)分析；46循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)結(jié)果是什么：增量成本和效果是多少各亞組增量成本和效果有無不同年齡組，不同肝病病因組，不同肝功能狀態(tài)組47循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是什么：增量成本和效果是多少47循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐：成本效果的增量比如何幫你做出決定，即益處是否大于危害，是否超過成本；病人是否有預(yù)期的相似的臨床結(jié)果；人群是否相同臨床處理是否相似依