心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講培訓(xùn)課件

1、心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講心力衰竭的病因與誘因1心力衰竭的分類(lèi)2心功能不全時(shí)機(jī)體的代償3心力衰竭的發(fā)生機(jī)制4CONCEPT心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)6臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)52心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講心力衰竭的病因與誘因1心力衰竭的分類(lèi)2心功能不全時(shí)機(jī)體的代償機(jī)體的發(fā)動(dòng)機(jī)心臟若按平均壽命80歲計(jì)算，人一生中:心臟跳動(dòng)達(dá)30億次泵出血液約3億多升3心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講機(jī)體的發(fā)動(dòng)機(jī)心臟若按平均壽命80歲計(jì)算，人一生中:3心力衰4 心血管疾病美國(guó), 冠心病死亡人數(shù)50萬(wàn)/年中國(guó), 高血壓患病人數(shù)1億人4心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講4 心血管疾病美國(guó), 冠心病死亡人數(shù)50萬(wàn)/年中國(guó), 高血壓5 38%32%30%心血管

2、病惡性腫瘤其他心血管病是人類(lèi)“第一殺手” 各種心血管病的后期都可能出現(xiàn)心力衰竭心衰的1、5年生存率目前分別為80%、60%，其預(yù)后不如乳腺癌和前列腺癌。5心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講5 38%32%30%心血管病惡性腫瘤其他心血管病是人類(lèi)“第6 心力衰竭（ heart failure ) 各種致病因素引起心肌原發(fā)或繼發(fā)性收縮和/或舒張功能障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)降低，以致不能滿足機(jī)體的代謝需要的病理過(guò)程或臨床綜合征。概 述：6心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講6 心力衰竭（ heart failure ) 各種致7 心泵功能受損病因失代償階段(有癥狀)完全代償階段(無(wú)癥狀)心功能不全心力衰竭7心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講7 心泵功能

3、受損病因失代償階段完全代償階段心功能不全心力衰竭8 心肌衰竭（myocardial failure） 心肌本身的結(jié)構(gòu)損害或代謝障礙引起心肌舒縮性能降低相關(guān)概念充血性心衰（congestive heart failure） 慢性心衰時(shí)，常伴有血容量及組織間液代償性增多及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血、水腫。8心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講8 心肌衰竭（myocardial failure） 相關(guān)第一節(jié) 心力衰竭的病因與誘因一、病因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙 原發(fā)性彌漫性心肌病變 能量代謝障礙 （二）心臟負(fù)荷過(guò)度壓力負(fù)荷過(guò)度 容量負(fù)荷過(guò)度心肌衰竭9心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講第一節(jié) 心力衰竭的病因與誘因一、病因（一）原

4、發(fā)性心肌舒縮功能原發(fā)心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過(guò)重心肌損害心肌代謝障礙容量(前)負(fù)荷壓力(后)負(fù)荷心肌梗死心肌炎心肌病缺血缺氧VitB1缺乏 瓣膜關(guān)閉不全 室間隔缺損 高動(dòng)力循環(huán) 高血壓 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈縮窄肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄10心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講原發(fā)心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過(guò)重心肌損害心肌代謝障礙容量(前二、誘因（一）感染（二）酸堿平衡及水、電解質(zhì)代謝紊亂（三）心律失常 （四）妊娠與分娩(五) 其他:情緒激動(dòng),過(guò)勞,創(chuàng)傷手術(shù)輸液過(guò)多過(guò)快高低鉀血癥酸中毒快速型：耗氧冠脈供血心室充盈緩慢型：每分輸出量感染發(fā)熱代謝率心臟負(fù)荷心率心肌耗氧量毒素抑制心肌舒縮功能肺血管阻力右心衰11心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講

5、二、誘因（一）感染（二）酸堿平衡及水、電解質(zhì)代謝紊亂（三）心12 一、 根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭第二節(jié) 心力衰竭分類(lèi)二、 根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度 急性心力衰竭(acute heart failure) 慢性心力衰竭 (chronic heart failure)三、 根據(jù)心輸出量的高低分 低輸出量性心力衰竭(low-output heart failure)高輸出量性心力衰竭(high-output heart failure) 12心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講12 一、 根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位左心衰竭 右心衰竭CO下限4L低輸出量性心衰高輸出量性心衰絕對(duì)相對(duì)慢性貧血甲亢VB1缺

6、乏A-V瘺正 常高動(dòng)力循環(huán)13心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講CO下限4L低輸出量高輸出量絕對(duì)相對(duì)慢性貧血正 常高動(dòng)力14 輕度心力衰竭： 安靜或輕體力活動(dòng)時(shí)可不出現(xiàn)癥狀和體征。 中度心力衰竭： 輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。 重度心力衰竭： 安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。 四、 根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度分14心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講14 輕度心力衰竭： 四、 根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度分15 第三節(jié) 心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)心臟的代償反應(yīng) 心臟外的代償神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活 15心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講15 第三節(jié) 心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)心臟的代償反應(yīng) 15心16 一心臟的代償反應(yīng) (一) 心率加快 1.機(jī)制

7、：壓力、容量、化學(xué)感受器效應(yīng)2.意義:一定限度內(nèi)提高每分心輸出量 3.特點(diǎn)：出現(xiàn)快，有限度16心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講16 一心臟的代償反應(yīng) (一) 心率加快 1.機(jī)制：壓力心率過(guò)快(180)CO心衰：心肌耗氧舒張期過(guò)短: 心室充盈; 冠脈供血正性變力作用(二)心肌收縮性增強(qiáng)交感興奮，兒茶酚胺的正性變力作用17心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講心率過(guò)快(180)CO心衰：(二)心肌收縮性增強(qiáng)1718 Heart failure Heart failure(三)心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張L max = 2.2m 粗細(xì)肌絲最佳重疊 有效橫橋數(shù)目最多 Frank-Starling 定律： 緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 在一定的范圍內(nèi)隨著心肌纖維初長(zhǎng)度

8、的增大，心肌收縮力增強(qiáng)，心搏出量增加的現(xiàn)象。18心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講18 Heart failure Heart failu19 2.1 2.2 3.65m 收 縮 力肌節(jié)初長(zhǎng)緊 張 源 性 擴(kuò) 張肌 源 性 擴(kuò) 張意義：每搏輸出量特點(diǎn)：即刻發(fā)生，逐漸增強(qiáng)，過(guò)度失償 肌源性擴(kuò)張：心肌過(guò)度拉長(zhǎng)并伴有收縮力減弱的心腔擴(kuò)大。19心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講19 2.1 2.2 20 （四）心肌肥大 心肌肥大的意義： 概念：心肌細(xì)胞體積增加使重量增加 心臟總的收縮力 單位質(zhì)量心肌的收縮性 特點(diǎn)：作用緩慢、持久。代償作用局限：肥大心肌的生長(zhǎng)具有不平衡性20心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講20 （四）心肌肥大 心肌肥大的意義： 概念：心

9、肌細(xì)胞體積增21 心肌肥大的形式 concentric eccentric hypertrophy hypertrophy 負(fù)荷 pressure load volume load 室壁張力 收縮期 舒張期 肌節(jié) 聯(lián)性增生 串聯(lián)性增生 肌纖維 增粗 增長(zhǎng) 室壁 肥厚 稍厚 室腔 不明顯 擴(kuò)大 21心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講21 心肌肥大的形式 22心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講22心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講23 心室重塑：由于心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在基因表達(dá)改變的基礎(chǔ)上發(fā)生變化，使心臟的結(jié)構(gòu)、代謝和功能經(jīng)歷的模式重塑過(guò)程。 心肌肥大心肌纖維增生收縮性，順應(yīng)性 心肌細(xì)胞表型改變蛋白質(zhì)種類(lèi)變化，細(xì)胞因子表達(dá)促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、

10、增殖、凋亡 細(xì)胞外基質(zhì)膠原纖維增加順應(yīng)性，細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，氧供心肌纖維化、凋亡23心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講23 心室重塑：由于心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在基因表(1)交感末梢、受體分布密度收縮性(2)毛細(xì)血管密度供血(3)線粒體相對(duì) 產(chǎn)能(4)肌球蛋白ATP酶活性用能障礙(5)表面積/體積 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 興奮-收縮偶聯(lián)障礙過(guò)度肥大心肌不平衡生長(zhǎng)導(dǎo)致心力衰竭： 心肌過(guò)度肥大(心臟500g或左室200g)24心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講(1)交感末梢、受體分布密度收縮性過(guò)度肥大心肌不平衡生25 二心臟外的代償血容量增加 血流重分布 紅細(xì)胞增多 組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)25心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講25 二心臟外的代

11、償血容量增加 25心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講三、神經(jīng)-體液的調(diào)節(jié)(一)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)(二)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活(三)其他體液因子1.心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP)2.內(nèi)皮素26心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講三、神經(jīng)-體液的調(diào)節(jié)(一)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)26心力衰竭醫(yī)學(xué)27 第四節(jié) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心肌收縮性減弱 心室舒張功能障礙 心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性 27心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講27 第四節(jié) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心肌收縮性減弱 27心力衰正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ) 肌球蛋白肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白28心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ) 肌球蛋白肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白28心力衰29 （一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞缺血

12、缺氧感染中毒心肌疾病收縮蛋白破壞喪失氧自由基細(xì)胞因子凋亡啟動(dòng)因子心肌損害變性壞死心肌細(xì)胞凋亡一、心肌收縮性減弱29心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講29 （一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞缺血缺氧感染收縮蛋白破壞喪(肌球蛋白ATP酶活性)過(guò)度肥大心肌2、能量利用障礙 30 1、能量生成障礙 （二）心肌能量代謝紊亂缺血缺氧VitB1缺乏能量?jī)?chǔ)存脂肪酸 乳 酸 丙酮酸 葡萄糖 氨基酸 能量生成能量利用乙酰 CoA 三羧酸 循環(huán) ATPCPADP+PiActinActin + Myosin30心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講(肌球蛋白ATP酶活性)2、能量利用障礙 30 1、能量31 肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙 細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流障礙 肌鈣

13、蛋白與Ca2+結(jié)合障礙 （三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙31心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講31 肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙 （三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障32 1、肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙 (1) SR攝取和儲(chǔ)存Ca2+ ATP、NE，Ca2+-ATP酶活性線粒體攝Ca2+(2)SR與Ca2+的親和力32心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講32 1、肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙 (1) SR攝取和儲(chǔ)存33 2、細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流障礙Ca2+Ca2+3Na+Ca2+VDCCROCC NEACATP cAMP Ca2+ATPCa2+電壓依賴(lài)性Ca2+通道(酸中毒高K+血癥)受體操縱性Ca2+通道(NE酸中毒) 33心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講33 2

14、、細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流障礙Ca2+Ca2+3Na+Ca34 3. 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙酸中毒 Ca2 + 肌鈣蛋白 Ca2 心肌收縮 H與肌鈣蛋白親和力大于鈣 SR中鈣結(jié)合蛋白與鈣親和力增加，鈣釋放障礙4. 肥大心肌的不平衡生長(zhǎng) 34心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講34 3. 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙酸中毒 Ca2 35 35 心肌舒張性：指心肌舒張期張力下降和伸長(zhǎng)的能力二、心室舒張功能障礙 Ca2+復(fù)位延緩 肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 心室舒張勢(shì)能減少 心室順應(yīng)性35心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講35 35 心肌舒張性：指心肌舒張期張力下降和伸長(zhǎng)的能力二、36 36 zhenglvzhenHeart failur

15、e Heart failureHeart failure Heart failure1. Ca2+復(fù)位延緩 ATP，肌漿網(wǎng)、胞膜Ca2+ - ATP酶活性 Ca2+-ATP酶 ROCC36心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講36 36 zhenglvzhenHeart failur37 37 缺血、缺氧時(shí)Ca2+與肌鈣蛋白親和力 ATP 2. 肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙37心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講37 37 缺血、缺氧時(shí)Ca2+與肌鈣蛋白親和力 238 38 心肌收縮性減弱，心臟收縮時(shí)幾何構(gòu)型改變 不明顯，舒張勢(shì)能 冠脈灌流不足 （冠脈灌流是促使心室舒張的重要因素） 3. 心室舒張勢(shì)能減少38心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講38 38

16、 心肌收縮性減弱，心臟收縮時(shí)幾何構(gòu)型39 心肌肥大、纖維化、心肌炎、間質(zhì)增生等4. 心室順應(yīng)性(dv/dp) 心室順應(yīng)性： 是指心室單位壓力變化所引起的容積改變(dv/dp) 心室僵硬度： 容 積壓 力順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高39心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講39 心肌肥大、纖維化、心肌炎、間質(zhì)增生等4. 心室順應(yīng)性心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講培訓(xùn)課件41心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講41心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講42 心 泵 功 能 低 下 體循環(huán)淤血 心輸出量減少 肺循環(huán)淤血 第五節(jié)心功能不全時(shí)的臨床表現(xiàn) 42心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講42 心 泵 體循環(huán)淤血 心輸出量減少 肺循環(huán)淤血 第五節(jié)43 心臟指數(shù)（） 射血分?jǐn)?shù)（） 心室舒張末期容積

17、（） 心率（） 心輸出量不足心功能的變化： 器官血流重分配： 動(dòng)脈血壓的變化： 急性心衰動(dòng)脈血壓（甚至發(fā)生心源性休克） 慢性心衰動(dòng)脈血壓可正常 43心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講43 心臟指數(shù)（） 心輸出量不足心功能的變化： 44 心慌、無(wú)力、頭暈 皮膚蒼白或發(fā)紺 尿少 心源性休克 臨床表現(xiàn)器官血流重分配：交感興奮代謝產(chǎn)物皮膚內(nèi)臟血管收縮心、腦血管擴(kuò)張44心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講44 心慌、無(wú)力、頭暈 臨床表現(xiàn)器官血流重分配：交感興奮45 左心衰 肺循環(huán)淤血肺淤血、肺水腫 呼吸困難(Dyspnea) 即氣短及呼吸費(fèi)力的主觀感覺(jué)45心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講45 左心衰 肺循環(huán)淤血肺淤血、肺水腫 呼吸困難(Dysp46 勞力性

18、呼吸困難 (dyspnea on exertion) 夜間陣發(fā)性呼吸困難 (paroxysmal nocturnal dyspnea)端坐呼吸 (orthopnea) 呼吸困難的表現(xiàn)形式46心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講46 勞力性呼吸困難 呼吸困難的表現(xiàn)形式46心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講47 定義：伴隨著體力活動(dòng)而出現(xiàn)的呼吸困難，休息后緩解。 勞力性呼吸困難47心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講47 定義：伴隨著體力活動(dòng)而出現(xiàn)的呼吸困難，休息后緩解。 48 端坐呼吸定義： 平臥時(shí)加重呼吸困難而被迫采取端坐位或半臥位，以減輕呼吸困難的狀態(tài)。 48心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講48 端坐呼吸定義： 平臥時(shí)加重呼吸困難而被迫采取端坐49 定義：患者夜間入睡后突然感到氣悶被驚醒，端坐后咳嗽緩解.夜間陣發(fā)性呼吸困難49心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講49 定義：患者夜間入睡后突然感到氣悶被驚醒，端坐后咳嗽緩解50 （二）肺水腫1、肺毛細(xì)血管壓升高 2、肺毛細(xì)血管壁通透性增高 50心力衰竭醫(yī)學(xué)宣講50 （二）肺水腫1、肺毛細(xì)血管壓升高 2、肺毛細(xì)血管壁通透體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸