心力衰竭的臨床用藥課件

1、第十八章心力衰竭的臨床用藥2022/10/6安醫(yī)大第十八章心力衰竭的臨床用藥2022/10/2安醫(yī)大概 述充血性心力衰竭 由于心臟工作能力減損，心臟收縮和舒張功能障礙，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。2022/10/6安醫(yī)大概 述充血性心力衰竭 由于心臟工作能力減損，心臟收縮和舒cardiac output (CO)3.45.5L/min 2.5L/min以下 心臟能力減損靜脈淤血動脈灌注不足2022/10/6安醫(yī)大cardiac output (CO)3.45.5L/m病 因基本病因心肌負荷過重心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負荷過重（瓣膜狹窄、高血壓

2、等）前負荷過重（瓣膜關閉不全、心內分流等）2022/10/6安醫(yī)大病 因基本病因后負荷過重（瓣膜狹窄、前負荷過重（瓣膜關閉不全 誘發(fā)因素在臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時存在明顯 的誘因（一）感染 （二）心律失常 （三）妊娠和分娩（四）長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物 （五）其他換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負擔的因素都可能成為心力衰竭的誘因！2022/10/6安醫(yī)大 誘發(fā)因素在臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時存在明顯 的臨床表現(xiàn)左心 癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰2022/10/6安醫(yī)大臨床表現(xiàn)左心勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽2022/10/2安

3、右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征2022/10/6安醫(yī)大右心體征：肝大食欲不振、惡心、腹脹2022/10/2安醫(yī)大全心左心衰右心衰2022/10/6安醫(yī)大全心2022/10/2安醫(yī)大病理生理 當心肌收縮力時，為了保 證正常的心排血量，機體發(fā)生的 代償機制主要有： 代償機制2022/10/6安醫(yī)大病理生理代償機制2022/10/2安醫(yī)大（一）Frank-Starling機制即增加心臟的前負荷，使回心血量，心室舒張末期容積，從而增加心排血量及提高心臟作功量。以左心室功能曲線表示在正常人和心衰時左心室收縮功能（C1表示，為縱坐標）和左心室前負荷（左心室舒張末壓

4、（LVEDP）表示，為橫坐標）的關系。2022/10/6安醫(yī)大（一）Frank-Starling機制即增加心臟的前負荷，使心衰時基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移2022/10/6安醫(yī)大心衰時基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移2022/10/2當LVEDP18mmHg時，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征。若CI18mmHg時，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征。202（二）心肌肥厚 當心臟后負荷增高時以心肌肥厚為主要代償機 制，此時心肌細胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細胞壞死。心肌收縮力，克服后負荷阻力，在一定時間內維持正常心排血量（可無心衰癥狀）。心肌順應性，舒張功能降低， LVEDP客觀

5、上已存在心功能障礙表現(xiàn)。2022/10/6安醫(yī)大（二）心肌肥厚 當心臟后負荷增高時以心肌肥厚為主要代償機（三）神經體液的代償機制心排血量（CO）時，機體神經體液代償機制包括：1.交感神經興奮性增強心衰時血中去甲腎上腺 （1）作用于心肌受體心肌收縮力、心率，提高心排血量。（2）周圍血管收縮心臟后負荷，心率心肌氧耗量。2022/10/6安醫(yī)大（三）神經體液的代償機制心排血量（CO）時，機體神經體液代2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活當CORAS被激活。（1）代償作用：心肌收縮，周圍血管收縮維持血壓 以保證心、腦等重要臟器的血液供應。促進醛固酮分泌水、鈉潴留，總體液量心臟前負荷對心衰代償作用。2

6、022/10/6安醫(yī)大2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活當CORAS被激活 （2）不利一面 RAS激活后，血管緊張素（AT）及相應增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內皮細胞發(fā)生一系列變化，稱之為細胞和組織的重構（remodelling）。2022/10/6安醫(yī)大 （2）不利一面2022/10/2安醫(yī)大RAS激活后AT使新的收縮蛋白合成；細胞外醛固酮使膠原纖維心肌間質變化；血管平滑肌細胞增生管腔變窄，同時一氧化氮分泌，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導致心衰的惡化，促進死亡。2022/10/6安醫(yī)大RAS激活后2022/10/2安醫(yī)大（一）心鈉素（二）血管加壓素（抗利

7、尿激素， vasopressin）（三）緩激肽（bradykinin）心衰時各種體液因子的改變2022/10/6安醫(yī)大（一）心鈉素（二）血管加壓素（抗利尿激素， vasopre心肌損害后神經激素激活 心肌受損刺激交感中樞性NE釋放血管收縮水潴留前負荷血管充血刺激血管加壓素血漿血管加壓素Adopted from Goldmith SR, Kubo SH, in Drug Treatment of Heart Failure, 1988; 50后負荷心肌功能刺激腎素血漿血管緊張素-II醛固酮鈉潴留2022/10/6安醫(yī)大心肌損害后神經激素激活 心肌受損刺激交感中樞性NE釋放血管收治 療改善癥狀改善

8、工作能力改善生活質量提高生存率CHF治療目的2022/10/6安醫(yī)大治 療改善癥狀CHF治療目的2022/10/2安醫(yī)大心肌收縮力降低(心腎模式) 40-60年代洋地黃,利尿劑心室負荷過重(心循環(huán)模式)70-80年代血管擴張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(神經內分泌紊亂)90年代ACEI,-阻滯劑心室重構,心室擴張,肌細胞凋亡CHF的治療模式2022/10/6安醫(yī)大心肌收縮力降低(心腎模式) 40-60年代洋地黃,利第一節(jié) 強 心 藥 強心藥包括：強心苷及非苷類正性肌力作用藥強心雙吡啶類。他們各具不同的臨床藥理學特征，分別適用于不同類型心力衰竭臨床治療。2022/10/6安醫(yī)大第一節(jié) 強 心

9、 藥 強心藥包括：強心苷及非苷類正性肌力1. 正性肌力作用(positiveinotropiceffect) ：增強心力衰竭患者心肌收縮性能。 2對交感神經功能的影響： 主要是增敏竇壓力感受器。3降低衰竭心臟心肌的氧耗：4. 心臟電生理作用 ：取決于其對心肌電活動的直接作用及通過植物神經系統(tǒng)的間接影響。藥理作用一、強心苷類2022/10/6安醫(yī)大藥理作用一、強心苷類2022/10/2安醫(yī)大根據(jù)不同強心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時間的長短分為三類慢效強心苷中效強心苷速效強心苷藥代動力學2022/10/6安醫(yī)大藥代動力學2022/10/2安醫(yī)大吸收：主要經小腸吸收，生物利用度為40%90。分布：體內分

10、布廣，能通過胎盤屏障，心肌地高辛濃度為血漿的1030倍，骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半。 代謝與排泄：地高辛主要經腎排泄，消除半衰期為3648h，其排泄速度受腎功能影響頗大。2022/10/6安醫(yī)大吸收：主要經小腸吸收，生物利用度為40%90。2022/ 一般常用藥物與強心苷合用，通過影響后者的藥代動力學過程和藥效強度而改變其臨床療效和毒性。藥物相互作用2022/10/6安醫(yī)大藥物相互作用2022/10/2安醫(yī)大1. 抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上。2. 抗生素：抑制腸腔菌群，減少地高辛降解，血漿地高

11、辛濃度濃度增高40%以上。3. 利尿劑：由于使用不當，可導致低鉀血癥，出現(xiàn)強心苷中毒性心律失常。2022/10/6安醫(yī)大1. 抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地1. 心力衰竭：療效較好：低心輸出量型心衰。療效較差：高心輸出量型心衰。不宜使用：心肌外機械因素所致心衰；肥厚型心肌?。患毙孕募」Ｋ浪伦笮乃?。2. 心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速。臨床應用2022/10/6安醫(yī)大臨床應用2022/10/2安醫(yī)大1. 表現(xiàn)心臟毒性：不同類型心律失常。胃腸道反應：厭食 、惡心、嘔吐等。神經系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、視覺障礙（復視等）、色覺障礙。 不良反應2022/10

12、/6安醫(yī)大不良反應2022/10/2安醫(yī)大2診斷和防治：洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率1020%。 強心苷中毒的診斷：動態(tài)觀察體征及心電圖改變化，強心苷血濃度監(jiān)測（3ng/ml）。 2022/10/6安醫(yī)大2診斷和防治：洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療強心苷中毒的預防：個體化用藥、避免誘因、根據(jù)血藥濃度調整藥量。強心苷中毒的治療：停藥、補鉀、抗心律失常藥、地高辛特異抗體片段(Fab)。2022/10/6安醫(yī)大強心苷中毒的預防：2022/10/2安醫(yī)大1. 速給法：地高辛片首劑0.25-0.5mg，繼后每6-8h服用0.25mg，可于1d內達到洋地

13、黃化目的。2. 地高辛逐日恒量給藥法：地高辛片每日口服0.25 mg，約1周左右（4-5個半衰期）達有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。劑量與用法2022/10/6安醫(yī)大劑量與用法2022/10/2安醫(yī)大【藥物】氨力農、米力農【藥理作用】抑制心肌和血管平滑肌細胞內磷酸二酯酶，從而產生正性肌力作用、外周血管擴張。 【臨床應用與評價】僅限于嚴重心衰的短期應用，不適合口服制劑的長期應用。 二、強心雙吡啶類（cardiac bipyridine）2022/10/6安醫(yī)大二、強心雙吡啶類（cardiac bipyridine）20第二節(jié) 血管擴張藥一、血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）【藥物】卡托普利、依那普利、培哚普利

14、等【藥理作用】抑制血管緊張素轉化酶，阻抑血管血管緊張素的生成，從而擴張容量血管和外周阻力血管，減輕心臟前、后負荷；產生預防與逆轉心肌肥厚與心臟的構形重建。2022/10/6安醫(yī)大第二節(jié) 血管擴張藥一、血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）2血管緊張素心臟交感神經活性1受體1受體2受體心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌壞死、纖維化心室重塑血管收縮2022/10/6安醫(yī)大血管緊張素心臟交感神經活性1受體1受體2受體心肌肥【臨床應用與評價】1. 臨床應用：輕、中度心衰首選利尿藥，若療效不佳時，加用ACEI制劑。嚴重心衰：ACEI+強效利尿藥如呋塞米+地高辛2. 評價：在控制心衰的癥狀，改善患者預后方面

15、均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。 2022/10/6安醫(yī)大【臨床應用與評價】2022/10/2安醫(yī)大【藥理作用】釋放NO，使cGMP合成增加而擴張血管。二、硝基血管擴張藥（nitrovasodilators）2022/10/6安醫(yī)大二、硝基血管擴張藥（nitrovasodilators）20（一）硝酸酯類（nitrates）：硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrates）、硝酸甘油注射劑【臨床評價】嚴重心衰的常用藥物（第一線）硝酸異山梨酯與其他血管擴張藥肼屈嗪合用可提高療效。地高辛、利尿藥、硝酸異山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率 。2022/10/6安醫(yī)大（一）硝酸酯類（nit

16、rates）：2022/10/2安醫(yī)大（二）硝普鈉(sodiumnitropmsside)【臨床評價】用于急性心肌更塞、心臟手術后的急性心衰、頑固性慢性心衰?！居盟幾⒁狻勘绢愃幾畛Ｒ姷牟涣挤磻堑脱獕?，用藥時嚴密監(jiān)測血壓、心率 。2022/10/6安醫(yī)大（二）硝普鈉(sodiumnitropmsside)2022第三節(jié) 受體阻斷藥【作用機制】拮抗過度興奮的交感神經活性1. 抑制腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過度興奮2. 阻斷兒茶酚胺對心肌受體的激動作用，有利心肌受體數(shù)日上調，恢復心臟對神經系統(tǒng)調節(jié)的敏感性。3. 阻斷受體，減慢心率、降低心肌氧耗；心臟舒張期延長，有利于心肌血供。4. 阻斷受體，抑制心肌異位節(jié)律，延緩心內傳導，防止心律失常，降低猝死的發(fā)生率。 2022/10/6安醫(yī)大第三節(jié) 受體阻斷藥【作用機制】拮抗過度興奮的交感神經活性b1 受體a1 受體心室重構b2 受體交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol受體阻斷劑治療心衰的機制2022/10/6安醫(yī)大b1 受體a1 受體心室重構b2 受體交感激活Bisopro【適應證】擴張型心肌病伴心力衰竭。冠心病心絞痛伴心力衰竭。風濕性心臟病心力衰竭伴交