心房顫動(dòng)治療指南與實(shí)踐-課件

1、心房顫動(dòng)指南與實(shí)踐1PPT課件心房顫動(dòng)指南與實(shí)踐1PPT課件心房顫動(dòng)治療指南20061.定義：心房不協(xié)調(diào)的電活動(dòng)，導(dǎo)致心房機(jī)械功能受損或惡化的室上性心律失常 心電圖：竇性p被形態(tài)、振幅、時(shí)限不均一的顫動(dòng)波替代 注意： 房顫的電活動(dòng)較為顯著，并在心電圖一個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)，易誤診為心房撲動(dòng)，房速時(shí)，在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在等電位線。2PPT課件心房顫動(dòng)治療指南20061.定義：心房不協(xié)調(diào)的電活動(dòng)，導(dǎo)致心心房顫動(dòng)治療指南2006年2.分類：（以患者最常發(fā)作的形式為其歸 類） 孤立性房顫：年齡60歲，臨床及超聲心動(dòng)圖 提示無器質(zhì)性心臟病者。(1)首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫：肺靜 脈

2、；近端遠(yuǎn)端），可位于肺靜脈上腔、界嵴、冠狀 竇、心房壁 B、多子波機(jī)制：子波的數(shù)量與心房肌不應(yīng)期、體積、傳 導(dǎo)速度相關(guān)。6PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年5.發(fā)生機(jī)制6PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年心房激動(dòng)向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)A：向后 界嵴B：向前 房室結(jié)房顫時(shí)心室率的快慢：當(dāng)房率慢時(shí) 伴心室率快當(dāng)房率快時(shí) 伴心室率慢 （隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果）界脊房室結(jié)右前斜位7PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年心房激動(dòng)向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)界心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療A：控制心室率(1)目標(biāo)：靜息 60-80bpm，活動(dòng) 90-115bpm(2)藥物治療I類指證：口服或鈣拮抗劑（控制靜息

3、與活動(dòng)后心率） 伴低血壓或心衰等緊急情況，使用上述藥物靜脈制劑心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋地黃或胺碘酮控制靜息時(shí)室率II類指證：其他方法無效或不適宜時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮類指證： 伴預(yù)激時(shí)禁用強(qiáng)心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑 伴心衰時(shí), 禁用靜脈鈣拮抗劑8PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療A：控制心室率(2)藥物治控制心室率控制房顫心室率的有效率：80 受體阻滯劑：70 鈣拮抗劑： 54 地高辛： 對(duì)新發(fā)房顫治療效果好。單藥治療無效者需聯(lián)合用藥： 以地高辛為基礎(chǔ),加服受體阻滯劑 或鈣拮抗劑房顫伴旁路前傳者：電轉(zhuǎn)復(fù)射頻消融：消融房室結(jié)或旁路9PPT課件控制心室率控制房顫心室率的有效率：80

4、9PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律： 一、藥物復(fù)律 I類指證 推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa類指證： 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征 或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房 撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo). IIb 類指證： 奎尼丁 或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定10PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：10PPT課心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律： 一、藥物復(fù)律 I類指證 推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa類指證：

5、 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征 或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房 撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo). IIb 類指證： 奎尼丁 或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定11PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：11PPT課轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療B 轉(zhuǎn)復(fù)竇律：（房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大，病情偏重：所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng)）12PPT課件轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療12PPT課件 復(fù)律藥物推薦劑量13PPT課件 復(fù)律藥物推薦劑量13PPT課件二、 直流電復(fù)律I類指證：快

6、房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)立即直流電復(fù)律房顫癥狀不能耐受者可行直流電復(fù)律，失敗后，在用抗心律失常藥物后再電復(fù)律IIa類指證 反復(fù)發(fā)作或癥狀性房顫不宜頻繁電復(fù)律（房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大，病情偏重：所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng)）轉(zhuǎn)復(fù)竇律14PPT課件二、 直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律14PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療C ： 維持竇律15PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療C ： 維持竇律15PPT維持竇律藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 消融藥物 消融藥物 消融藥物 消融治療模

7、式：藥物藥物， 藥物消融因此，藥物是基礎(chǔ) 消融是二線低估藥物治療，高估消融治療，是偏見和誤導(dǎo)16PPT課件維持竇律藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 消融藥物 維持竇律常用藥物和劑量17PPT課件維持竇律常用藥物和劑量17PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療D：抗凝治療 栓塞危險(xiǎn)因素： 年齡75歲，心衰，高血壓， EF35%，糖尿病 栓塞低危（1個(gè)） 栓塞中危（1個(gè)以上） 栓塞高危（TIA、栓塞史、） 抗凝藥物：阿司匹林、華發(fā)林 抗凝原則：孤立性房顫不需抗凝 大于60歲房顫患者均需抗凝 a.栓塞低危者： 阿司匹林或華發(fā)林 b.栓塞中高危者：華發(fā)林（INR 23） 房顫、房撲復(fù)律時(shí)

8、“前3后4”抗凝18PPT課件心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療D：抗凝治療 18PPT課房顫患者的抗凝治療 危險(xiǎn)分層 推薦治療 無危險(xiǎn)因素 阿司匹林，81325mg/d 一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素 阿司匹林，81-325mg/d，或華法林 (INR 2.03.0，目標(biāo)為2.5） 高危或超過一項(xiàng) 重要危險(xiǎn)因素 華法林（INR 2.03.0，目標(biāo)2.5）抗凝治療19PPT課件房顫患者的抗凝治療 危險(xiǎn)分層 房顫指南與實(shí)踐的差距20PPT課件房顫指南與實(shí)踐的差距20PPT課件1.用藥劑量不達(dá)標(biāo)：2.有藥不愿用，有藥不敢用3.療法被貪污4.指證被顛倒5.直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視6.其他房顫指南與實(shí)踐的差距21PPT課件

9、1.用藥劑量不達(dá)標(biāo)：房顫指南與實(shí)踐的差距21PPT課件以胺碘酮為例：指南規(guī)定負(fù)荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g維持量：200-400mg/d實(shí)踐負(fù)荷量：0.4-0.8g/d，總量達(dá)10g或不達(dá)10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量：200mg/d100mg/d 不論體重與年齡用藥劑量不達(dá)標(biāo)22PPT課件以胺碘酮為例：用藥劑量不達(dá)標(biāo)22PPT課件用藥劑量不達(dá)標(biāo)以胺碘酮為例：指南規(guī)定負(fù)荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g維持量：200-400mg/d實(shí)踐負(fù)荷量：0.4-0.8g/d，總量達(dá)10g或不達(dá)10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量：200mg/d100mg/d 不論體重與年齡注

10、1：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可縮短起效時(shí)間30%注2：指南達(dá)標(biāo)6-9天 實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-25天 實(shí)際均未達(dá)標(biāo)23PPT課件用藥劑量不達(dá)標(biāo)以胺碘酮為例：注1：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可指南規(guī)定負(fù)荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g維持量：200-400mg/d實(shí)踐負(fù)荷量：0.4-0.8g/d，總量達(dá)10g或不達(dá)10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量：200mg/d100mg/d 不論體重與年齡注1：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可縮短起效時(shí)間30%注2：指南達(dá)標(biāo)6-9天 實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-25天 實(shí)際均未達(dá)標(biāo)注3：維持量打折50%，房顫不復(fù)發(fā)誤以為劑量合適以胺碘酮為例：用藥劑量不達(dá)標(biāo)24PPT課件注1：

11、指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可縮短起效時(shí)間30%注2：指南有藥不愿用，有藥不敢用以伊布利特為例指南規(guī)定 藥物復(fù)律I類指證推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特實(shí)踐有藥不愿意用 1.不會(huì)用；2.多一事不如少一事有藥不敢用 1.沒經(jīng)驗(yàn)；2.沒把握（劑量）；3.怕風(fēng)險(xiǎn)（TdP高）25PPT課件有藥不愿用，有藥不敢用以伊布利特為例25PPT課件指南方法被貪污以心律平頓服法為例指南規(guī)定 藥物復(fù)律IIa類指證： 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).26P

12、PT課件指南方法被貪污以心律平頓服法為例26PPT課件頓服的藥物及劑量 心律平 600mg （12片）胺碘酮 1.2g （6片）有效性1h：轉(zhuǎn)復(fù)率31（24%) 2h：轉(zhuǎn)復(fù)率55% (41%)3h：轉(zhuǎn)復(fù)率70%心房顫動(dòng)治療指南2006年頓服600mg心律平簡單有效恢復(fù)竇律對(duì)照組靜脈心律平600mg心律平頓服轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比（）治療后時(shí)間（h）27PPT課件頓服的藥物及劑量 心房顫動(dòng)治療指南2006年頓服600指南方法被貪污以心律平頓服法為例指南規(guī)定 藥物復(fù)律IIa類指證： 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓

13、服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)。實(shí)踐 1.幾乎沒有人應(yīng)用 2.對(duì)偶發(fā)房顫長期濫服藥物預(yù)防發(fā)作28PPT課件指南方法被貪污以心律平頓服法為例28PPT課件指南指證被顛倒以房顫消融為例指南規(guī)定：藥物一類指證，消融二類（至少一種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受）29PPT課件指南指證被顛倒以房顫消融為例29PPT課件維持竇律藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 消融藥物 消融藥物 消融藥物 消融治療模式：藥物藥物， 藥物消融因此，藥物是基礎(chǔ) 消融是二線低估藥物治療，高估消融治療，是偏見和誤導(dǎo)30PPT課件維持竇律藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 藥物 消融藥物 指南指證被顛倒以房顫消融為例指南規(guī)定：藥物一類指證，消融二類（至少一種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受）實(shí)踐國內(nèi)專家：將消融當(dāng)一類，藥物為二類，混淆視聽，影響惡劣31PPT課件指南指證被顛倒以房顫消融為例31PPT課件直流電轉(zhuǎn)復(fù)被冷落直流電復(fù)律治療房顫指南規(guī)定 I類指證： 快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)立即直流電復(fù)律實(shí)踐幾乎被廢棄原因：用的少、經(jīng)驗(yàn)少、膽子小32PPT課件直流電轉(zhuǎn)復(fù)被冷落直流電復(fù)律治療房顫32PPT課件1.用藥劑量不達(dá)標(biāo)：2.有藥不愿用，有藥不敢用3.療法被貪污4.指證