心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別課件

1、心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別概 念發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治 療書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源概 念發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治 療概 念概 念心源性哮喘：指由于各種原因引起的左心衰竭，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現(xiàn)的一組綜合病征。概 念肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南?，主要包括：支氣管哮喘：一種過敏性疾病，兒童多見。喘息性慢性支氣管炎：多見老年人或中年人，兒童期較少。 各種原因?qū)е碌?/p>

2、支氣管管腔狹窄：如慢性支氣管炎并發(fā)急性感染，或支氣管肺癌時(shí)腫瘤生長(zhǎng)在氣管隆突部，引起雙側(cè)支氣管不完全阻塞等。肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南?，主要包發(fā)病原因發(fā)病原因心源性哮喘主要病因：左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。左心室壓力負(fù)荷過重，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。左心室容量負(fù)荷過度，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)。心源性哮喘主要病因：左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。嚴(yán)重心律失常：如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)

3、、陣發(fā)性心動(dòng)過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。心外疾?。喝绶嗡ㄈ?、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補(bǔ)液過量、腎炎、腎衰竭等。左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病支氣管哮喘主要因素：宿主因素（遺傳因素）1.家族中有哮喘病史2.家族中有過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史3. 患者自身屬于過敏體質(zhì)支氣管哮喘主要因素：環(huán)境因素1.接觸空氣中傳播的變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）2.某些食物（堅(jiān)果、牛奶、花生、海鮮類等）3.藥物過敏環(huán)境因素發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制心源性哮喘 左 心 衰 竭 左室舒張末壓增高左心房及肺靜脈壓增高 肺毛細(xì)血管壓增高 肺淤血、肺水腫睡眠平臥位 肺血量增加夜間迷

4、走神經(jīng)興奮 小支氣管收縮 橫膈高位 肺活量減少心源性哮喘 左 心 衰 竭 睡眠平臥位 支氣管哮喘變態(tài)反應(yīng)氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常遺傳機(jī)制呼吸道病毒感染神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常氣道重構(gòu)多種機(jī)制相互作用研究尚不完全明確，目前包括有：支氣管哮喘呼吸道病毒感染研究尚不完全明確，目前包括有： 哮喘患者支氣管明顯狹窄心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心源性哮喘最突出的表現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難+心源性哮喘典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡12h 后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫坐起伴以陣咳、咳泡沫樣痰輕者取坐位十余分鐘至1h 左右，呼吸困難可自動(dòng)消退嚴(yán)重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，

5、大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰最終發(fā)展為急性肺水腫體征原發(fā)疾病的體征 心濁音界向左下擴(kuò)大 心尖抬舉性搏動(dòng) S4、瓣膜雜音 左心衰的體征 心率加快 舒張?jiān)缙诒捡R律 哮鳴音兩肺濕啰音(尤其肺基底細(xì)濕啰音)心源性哮喘最突出的表現(xiàn)體征支氣管哮喘癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有等關(guān)。 典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。支氣管哮喘癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。輔助

6、檢查輔助檢查心源性哮喘X 線檢查示: 兩肺門陰影增加 不同程度的肺淤血 肺葉間水腫 KerleyB 線 肺水腫(肺野呈云霧狀陰影) 左心室擴(kuò)大、左心房與肺動(dòng)脈段增大等。ECG示：左心室肥厚、ST-T 改變。UCG示：左心室內(nèi)徑增大，室壁運(yùn)動(dòng)振幅減弱，LVEF40%。心源性哮喘X 線檢查示:心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別課件BNP/NT-proBNP應(yīng)用積極推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰評(píng)估。NT-proBNP300 pg/ml和BNP100 pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn)。積極推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（a，C）。血漿利鈉肽對(duì)慢性心衰

7、診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP100 pg/ml不支持診斷）。心衰常規(guī)檢查： BNP/NT-proBNP與ECG、UCG、X線胸片、肌鈣蛋白，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難。BNP/NT-proBNP應(yīng)用積極推薦B型利鈉肽/N末端B型2012年ESC心衰診治指南2012年ESC心衰診治指南急診急性呼吸困難就診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL - 病人 75 歲Bayes-Genis A. R

8、ev Esp Cardiol 2005急診急性呼吸困難就診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 支氣管哮喘肺功能檢查在哮喘發(fā)作時(shí)，呼氣流速受限。第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。支氣管哮喘肺功能檢查痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估氣道炎癥呼出氣NO(FeNO)濃度測(cè)定評(píng)估氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物變應(yīng)原（即過敏原）檢查x線胸片檢查緩解期哮喘多無明顯異常。哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增

9、加及炎癥性浸潤陰影。痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估氣道炎癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 支氣管哮喘1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)肺功能試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20 %。5. 除外其他疾病

10、所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。支氣管哮喘1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)治 療治 療心源性哮喘尋找病因，治療病因治療原則體位：立即取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流。吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重者無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)氣道正壓或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱龋话?5mg靜脈注射，必要時(shí)可隔15分鐘注射一次，共2-3次， 高齡哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩者應(yīng)慎用或禁用。心源性哮喘尋找病因，治療病因快速利尿： 髓袢利尿劑如靜注速尿2040mg，10分鐘內(nèi)起效，4小時(shí)可重復(fù)，最大量可用至200mg。血管擴(kuò)張劑： 臨

11、床上常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝酸甘油起調(diào)10ug/min，10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收縮壓達(dá)到90-100mmHg為度。強(qiáng)心藥物：非洋地黃類：臨床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)；洋地黃類：對(duì)于肺水腫伴有心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過速,心室率很快的患者，給予西地蘭0.20.4mg稀釋于2040ml溶液中靜推(時(shí)間15min)，2小時(shí)后可酌情重復(fù)。AMI患者24小時(shí)內(nèi)禁忌，二尖瓣狹窄患者該藥無效。機(jī)械輔助：IABP，適用于心源性休克患者。快速利尿： 髓袢利尿劑如靜注速尿2040mg，10分鐘內(nèi)起治療避免或控制激發(fā)因素STEP 1: 間歇性發(fā)作避免或

12、控制激發(fā)因素STEP 2: 輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 3: 中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑口服激素不需用控制藥在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù)GINA Guidelines 1998抗炎:吸入激素夜喘:長(zhǎng)效B2 激動(dòng)劑支氣管哮喘治療避免或控制激發(fā)因素STEP 1: 間歇性發(fā)作避免或控制激感謝聆聽！感謝聆聽