心血管病常見用藥誤區(qū)課件

1、心血管病常見用藥誤區(qū)（1） 盲目給藥、主次不清心血管病常見用藥誤區(qū)1心血管病常見用藥誤區(qū)（1） 盲目給藥、主次不清心血舉例1：盲目用藥： 有證據(jù)的藥治無證據(jù)的病 （ “假病”給“真藥”：）心血管病常見用藥誤區(qū)2舉例1：盲目用藥：心血管病常見用藥誤區(qū)2病例摘要： 女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。 多次ECG多導: T倒/低平，ST段下移0.05mV, 無動態(tài)改變。平板運動（-）（Bruce 4級，未服阻滯劑）。 血壓有時偏高。否認糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。心血管病

2、常見用藥誤區(qū)3病例摘要：心血管病常見用藥誤區(qū)3就診查體：血壓140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變,無動態(tài)改變。血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。心血管病常見用藥誤區(qū)4就診查體：心血管病常見用藥誤區(qū)4外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他樂克25mg bid

3、。間斷點滴“活血化淤中藥”。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。 心血管病常見用藥誤區(qū)5外院診斷：心血管病常見用藥誤區(qū)5本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級）。經(jīng)對癥，胸痛及顧慮嚴重，冠造影(-)。本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg, qd；通心絡3# tid/復方丹參滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵體力活動,社交活動。（4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。心血管病常見用藥誤區(qū)6本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級）。心血3個月后，胸痛明顯減輕,血壓120/80 mmHg，HR 72 bpm

4、LDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LECG:V1-V4T倒減輕，余(-) ，隨訪。心血管病常見用藥誤區(qū)73個月后，胸痛明顯減輕,心血管病常見用藥誤區(qū)7病例分析與點評：（1）中年女性、胸悶痛不典型，且平板運動陰性（-），無CHD危險因素，臨床診斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛:頸椎病?（2）顧慮嚴重，影響生活/工作，冠造適應癥。冠造（-） ，排除CHD 。但不主張對所有胸悶者，一律冠造。 心血管病常見用藥誤區(qū)8病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)8病例分析與點評：（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時，往往交感神經(jīng)興奮，故服阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（

5、4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。 心血管病常見用藥誤區(qū)9病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)9病例分析與點評：（5）因血壓剛達高血壓標準，血脂(-)，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達標，LDL-C 3.4mmol/L。（6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應堅持活動-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據(jù)。心血管病常見用藥誤區(qū)10病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)10病例分析與點評：（7）合并更年期綜合癥，必要時可請婦科醫(yī)生評價或聯(lián)合

6、治療。（8）嚴重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁或/和焦慮癥，給予百憂解或/和羅拉等。必要時，可推薦看心理/精神科。心血管病常見用藥誤區(qū)11病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)11病例分析與點評：（9）有些醫(yī)院，濫用血液流變學檢查血粘度。絕大多數(shù)人血粘度都高，可見意義不大。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結(jié)果。迄今為止，血液流變學血粘度對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流調(diào)/臨床試驗的可靠證據(jù)證實。心血管病常見用藥誤區(qū)12病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)12病例分析與點評：（10）值得強調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應該：不但會看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。結(jié)合：藥物與非藥物間、生理

7、與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會和諧之間等。建立良好的醫(yī)患互動。心血管病常見用藥誤區(qū)13病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)13舉例2：用藥方向主次不清 有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）心血管病常見用藥誤區(qū)14舉例2：用藥方向主次不清 有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥心血管病常見病例摘要：男性 45歲 陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG 3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg, 否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。心血管病常見用藥誤區(qū)15病例摘要：心血管病常見用藥誤區(qū)15體檢：BP 160/108mm

8、Hg、HR 92/m。ECG大致（-）；平板運動（+）：(Bruce 2級，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L， HbA1c 7.2%。血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。 心血管病常見用藥誤區(qū)16體檢：心血管病常見用藥誤區(qū)16診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊撸谎惓?，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、

9、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 復方降壓片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，降脂丸， 冠心丸， 溶栓膠囊， 丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴護心卡，貼膜，等。心血管病常見用藥誤區(qū)17診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高危患者；血脂異常本院調(diào)整治療：阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛爾25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 雙氫克尿噻12.5mg Qd，硝苯地平緩釋片10mg Bid，消心痛15 mg Qid 。配合改善生活方式。心血管病常見用藥誤區(qū)18本院調(diào)整治療：心

10、血管病常見用藥誤區(qū)181周后，血壓120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小時血糖 10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復查平板運動，雖仍(+)，但Bruce3級達終點，V1-V4 ST壓低0.1mV, 缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰圍 88cm。冠造: LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級預防藥物治療。心血管病常見用藥誤區(qū)191周后

11、，血壓120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血病例分析與點評（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。應給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。只要無禁忌證，為何不用有證據(jù)的主藥？在主藥的基礎上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無可靠證據(jù)的藥停掉！ 心血管病常見用藥誤區(qū)20病例分析與點評（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。心病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健

12、康教育和繼續(xù)教育，適量運動。心血管病常見用藥誤區(qū)21病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：心血管病常病例分析與點評（3）因為是穩(wěn)定性心絞痛，故可以平板運動試驗行冠脈功能的評價，可顯示: 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級，調(diào)整治療后提高至3級。心血管病常見用藥誤區(qū)22病例分析與點評（3）因為是穩(wěn)定性心絞痛，故可以平板運動試驗行病例分析與點評（4）為高危病人，用他汀類強化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。首先使LDL-C達標（2.6 mmol/L），其次使TG（1.03 mmol/L）達標。（5）合并代謝綜合征，加強生活方式改善，血糖達

13、標(6.1 mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達標。心血管病常見用藥誤區(qū)23病例分析與點評（4）為高危病人，用他汀類強化調(diào)脂，阿托伐他汀病例分析與點評（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。（7）應提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。心血管病常見用藥誤區(qū)24病例分析與點評（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓病例分析與點評（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄70%左右,不主張放支架，藥物治療進行二級預防，定期復查運動試驗。（9）若心絞痛變

14、為不穩(wěn)定時，或突發(fā)心梗時，應在強化藥物的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法：PCI/CABG。術后應堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。心血管病常見用藥誤區(qū)25病例分析與點評（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄70%左右,不主張放支病例分析與點評（10）值得強調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅持循證醫(yī)學大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢娌　苯o“真藥”、“假病”給“假藥”！心血管病常見用藥誤區(qū)26病例分析與點評（10）值得強調(diào):心血管病常見用藥誤區(qū)26避免誤區(qū)及合理用藥的幾點啟示 心血管病常見用藥誤區(qū)27避免誤區(qū)心血管病常見用藥誤區(qū)27（1）避

15、免誤區(qū)缺乏目標，或大、小目標倒置，不以指南選藥，反而據(jù)基礎研究或經(jīng)驗用無證據(jù)的療法。糾正辦法轉(zhuǎn)變觀念：1）循證醫(yī)學指南，源于大量RCT的可靠結(jié)果，且反復證實，科學性和可靠性最強。2）絕大多數(shù)知識來源于最可靠的間接經(jīng)驗。3）基礎與臨床間存在缺口；個體經(jīng)驗無法與循證證據(jù)抗衡。所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學的最高目標：延長生命、減少事件，提高生活質(zhì)量。心血管病常見用藥誤區(qū)28（1）避免誤區(qū)缺乏目標，或大、小目標倒置，不以指南選藥，反而（2）杜絕誤導 缺乏臨床治療的準入機制。道聽途說或看個案報道，未按GCP（臨床試驗規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥或新療法，強加不該承擔的健康風險。糾正辦法：臨床決策參

16、照GCP原則辦事。加強學術委員會（IRB）和倫理委員會（EC）建設。所有的新技術、新療法、新試驗均應通過 “兩會”的審評與監(jiān)控。制定/更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學、可靠、準確、安全，保護患者的權(quán)益。 心血管病常見用藥誤區(qū)29（2）杜絕誤導 缺乏臨床治療的準入機制。道聽途說或看個案報道（3）明確目標 推行全面達標性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時它是可以預防和控制的。因此，在防治心血管病的全過程中，值得強調(diào)以下幾點： 心血管病常見用藥誤區(qū)30（3）明確目標 推行全面達標性治療。心血管病常見用藥誤區(qū)301）分清楚大、小目標 大目標：改善預后或終點目標，即減少死亡率和

17、延長生存；小目標：中間或階段性目標，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括CHD心絞痛或心梗復發(fā)，心衰惡化，嚴重心律失常，以及需要手術或介入等。心血管病常見用藥誤區(qū)311）分清楚大、小目標 大目標：改善預后或終點目標，即減少死亡2）全面達標治療 在冠心病治療中，強調(diào)“五達標”：血壓達標130/80 mmHg, 血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg/dL,空腹血糖110 mg/dL，生活方式達標（戒煙限酒、清淡飲食、適量運動、心理平衡），體重BMI25 kg/m.m。急性冠狀動脈綜合征：(抗栓)抗凝/抗血小板達標。 心血管病常見用藥誤區(qū)322）全面達標治療 在冠心病

18、治療中，強調(diào)“五達標”：心血管病常3）保持大、小目標相一致 譬如CHD的“ABCDE”療法，正體現(xiàn)一致性。然而，要避免大小目標并不一致的情況，如: 以Ic類藥物治療CHD的室性早搏，遠期病死率卻反而增加；另如: 短效硝苯地平治療CHD有可能對長 期預后不利。 心血管病常見用藥誤區(qū)333）保持大、小目標相一致 譬如CHD的“ABCDE”療法，正4）大目標應高于小目標、 對因治療高于對癥治療 控制病情就是為了最終改善預后。如: 慢性心衰，無禁忌證，要優(yōu)先運用ACEI、阻滯劑及螺內(nèi)酯類藥物，既可改善癥狀，又可延長生存、減少事件。而洋地黃及利尿劑雖為中性結(jié)果，也可改善癥狀；但當心率較慢時，寧可少用或停

19、用，給阻滯劑的應用讓出空間來。又如: 兒茶酚胺類及氨（米）力農(nóng)等非洋地黃類強心藥物，雖短期改善癥狀，但長期應用會預后惡化，除非頑固性心衰或等待心臟移植者短期使用外，避免長期應用之。心血管病常見用藥誤區(qū)344）大目標應高于小目標、 對因治療高于對癥治療 控制心血管病常見用藥誤區(qū)（2） 依據(jù)不足、濫用藥物 心血管病常見用藥誤區(qū)35心血管病常見用藥誤區(qū)（2） 依據(jù)不足、濫用藥物 心血管舉例1：診斷依據(jù)與病情評估不足，主觀猜測決策與低效用藥 缺乏規(guī)范的臨床診治路徑心血管病常見用藥誤區(qū)36舉例1：診斷依據(jù)與病情評估不足，主觀猜測決策與低效用藥 心血病例摘要： 男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度

20、勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次ECG多導聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（-）（Bruce3級，正服阻滯劑）。高血壓10年，吸煙史20年。無頸椎病史。心血管病常見用藥誤區(qū)37病例摘要：心血管病常見用藥誤區(qū)37就診查體：血壓150/90mmHg（藥前），HR 84 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu 6.4 mmol/L。 血ALT 50 Iu

21、/L。心血管病常見用藥誤區(qū)38就診查體：心血管病常見用藥誤區(qū)38外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：阿司匹林75 mg qd，長效心痛定10mg bid, 復方降壓片2片bid, 消心痛10mg tid，洛伐他汀20 mg qn，美托洛爾12.5mg bid。另為，間斷性點滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。 心血管病常見用藥誤區(qū)39外院診斷：心血管病常見用藥誤區(qū)39本院診斷：1）冠心病 心絞痛（穩(wěn)定性，有時合并不典型胸痛），多導T波低平不能作為心肌缺血的證據(jù)；2）高血壓；3）高血脂。為盡快確診及其指導進一步治療，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LCX中遠

22、端70%左右狹窄，未放支架；RCA近段有粥樣硬化斑塊。 本院調(diào)整治療：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛爾25mg tid，血脂康0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氫氯噻嗪12.5mg qd, 復方丹參滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。（2）健康教育，定期復查：隨時測血壓、心電圖；每2-3月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運動試驗；必要時測心超、Holter等。（3）指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。心血管病常見用藥誤區(qū)40本院診斷：1）冠心病 心絞痛（穩(wěn)定性，有時合并不典型胸痛），經(jīng)1個月后： 幾分鐘的胸痛癥狀消退, 持

23、續(xù)幾小時的不典型胸痛減少；血壓130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。心血管病常見用藥誤區(qū)41經(jīng)1個月后： 心血管病常見用藥誤區(qū)41病例分析與點評：（1）因該患者為老年男性、心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運動試驗陰性（-），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運動試驗的診斷準確性約80%-85%，在男性中假陰性較多（約10%-20%），女性假

24、陽性較多。（2）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，故此時行冠狀動脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經(jīng)其形態(tài)學評估、結(jié)合臨床情況和運動試驗陰性等，考慮暫無必要行介入治療。心血管病常見用藥誤區(qū)42病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)42病例分析與點評：（3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對冠心病有一定的二級預防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達標。（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C 和TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的的血脂康來全面調(diào)脂達標，同時采用治療性生活方式改變來配合之。心血管病常見用藥誤區(qū)43病例分析與點評：心血管病常見

25、用藥誤區(qū)43病例分析與點評：（5）對于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高”達標外，還要使血壓和心率盡快達標，一般情況下，血壓應該120-130/70-80mmHg; 心率50-60次/分左右。但應隨時據(jù)每個病人個性化及其變化來合理調(diào)藥。（6）合并植物神經(jīng)功能失調(diào)時，可在規(guī)范應用“ABCDE”的冠心病二級預防的同時，合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標本皆治”。心血管病常見用藥誤區(qū)44病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)44病例分析與點評：（7）對于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同時合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫(yī)學證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又

26、有可能增加不良反應的風險，還“多花錢少辦事”。（8）值得再次提及，有些醫(yī)院，過多的濫用血液流變學檢查血粘度，是不科學的評估手段。迄今為止，血液流變學檢查血粘度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學調(diào)查或臨床試驗的可靠證據(jù)證實。 心血管病常見用藥誤區(qū)45病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)45病例分析與點評：（9）值得強調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。并且應注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患關系的和諧之間等方面相互結(jié)合。（10）值得呼吁，各醫(yī)院在加強醫(yī)療管理中，應根據(jù)循證醫(yī)學建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，

27、確?？茖W診斷、合理用藥。心血管病常見用藥誤區(qū)46病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)46舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會隱藏無謂風險： 用藥的針對性不強心血管病常見用藥誤區(qū)47舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會隱藏無謂風險： 用藥的針病例摘要： 患者男性，55歲 陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時走路快時氣短。高血壓病史15年，最高180/110mmHg, 否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日30支。 心血管病常見用藥誤區(qū)48病例摘要：心血管病常見用藥誤區(qū)48體檢：BP 180/116mmHg、HR88次/

28、分。心電圖OMI（前壁）；心超：LV前壁明顯減低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol /L, HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。 心血管病常見用藥誤區(qū)49體檢：心血管病常見用藥誤區(qū)49診斷： 冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）；高血壓3級，極高危患者；血脂異常。心功能不全（1-2級）。 正在使用的治療： 阿司匹林100 mg Q

29、d，心痛定10mg tid, 復方降壓片2#，bid, 氨酰心安12.5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E, XX降脂丸，XX腦心通，等等，并間斷性服“活血通淤湯藥”。 心血管病常見用藥誤區(qū)50診斷：心血管病常見用藥誤區(qū)50本院調(diào)整治療：阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛爾25 mg tid, 依貝沙坦復方片（80mg+氫氯噻嗪12.5mg）1片qd， 硝苯地平緩釋片20mg bid，消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克賽

30、）60mg q12h 皮下注射。 心血管病常見用藥誤區(qū)51本院調(diào)整治療：心血管病常見用藥誤區(qū)51入院后，血壓、心率很快達標。PET顯像示：OMI前壁存活心肌較少（5%）。 冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn): 左前降支（LAD）中段80%左右的狹窄，未放置支架; RCA70%狹窄, 放置支架1枚；繼續(xù)進行上述“ABCDE”二級預防藥物治療。心血管病常見用藥誤區(qū)52入院后，血壓、心率很快達標。心血管病常見用藥誤區(qū)5212周后病情仍較平穩(wěn)，復查靜態(tài)+運動核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C 80mg/dL (2.05mm

31、ol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2。心血管病常見用藥誤區(qū)5312周后病情仍較平穩(wěn)，心血管病常見用藥誤區(qū)53病例分析與點評（1）該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞痛的病人，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應該采用強化的“ABCDE”方案。只要無禁忌證，當用與病情匹配密切的有證據(jù)的主要藥物。停用無可靠證據(jù)的藥物。心血管病常見用藥誤區(qū)54病例分析與點評（1）該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg150mg；

32、ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運動。心血管病常見用藥誤區(qū)55病例分析與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：心血管病常病例分析與點評（3）因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的病人，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運動試驗進行冠脈功能的評價，此時最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。心血管病常見用藥誤區(qū)56病例分析與點評（3）因該患者為不穩(wěn)定

33、性心絞痛的病人，故在介入病例分析與點評（4）因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首先使LDL-C達標（2.05 mmol/L），其次使TG （1.03 mmol/L）全面達標。（5）使血壓（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂達標的同時，指導改善生活方式，使體重減輕（BMI 25.0 kg/m2），并與藥物配合全面達標。心血管病常見用藥誤區(qū)57病例分析與點評（4）因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強化調(diào)病例分析與點評（6）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達標水平，有效對抗心絞

34、痛，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。（7）X胸片在本例中的價值主要觀察有否肺淤血，至于C/T對肥胖病人往往較心超的LVd高估。輕度心功能不全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強適應證，一般避免上述3藥同時合用。 心血管病常見用藥誤區(qū)58病例分析與點評（6）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托病例分析與點評（8）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的

35、急診或擇期的心肌血運重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術。（9）應該有針對性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹慎地結(jié)合每一病人的個性化原則，科學決策，合理用藥。 心血管病常見用藥誤區(qū)59病例分析與點評（8）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時，或者突發(fā)病例分析與點評（10）總之，合理用藥應建立在對疾病和藥物全面評估、知己知彼的基礎之上，將循證醫(yī)學的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，揚長避短，協(xié)同配合，少擔風險多出效益，長期堅持冠心病二級預防。心血管病常見用藥誤區(qū)60病例分析與點評（10）總之，合理用藥應建立在對疾病和藥物全面避免誤區(qū) 及合理用藥的 幾點啟示 心血管病常見用藥誤區(qū)61心血管病常見用藥誤區(qū)6

36、1（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 1）診斷依據(jù)不充足，在治療前就已經(jīng)走偏，以至于“假病給真藥”、“真病給假藥”。譬如，對于不典型胸悶、心電圖T波長期低平者，加上合并室性早搏或心房纖顫，并無動態(tài)性心肌缺血的可靠證據(jù)，若為老年人動輒就扣上“冠心病”的帽子，且大動干戈，大量使用所謂的“擴冠、抗心肌缺血”的藥物；若為年輕人就定為“心肌炎”，給病人帶來了巨大精神及經(jīng)濟負擔。 心血管病常見用藥誤區(qū)62（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 1）診斷依據(jù)（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 2）病情評估不充分。用藥前，未能客觀評價與判定病人的高、中、低危險性，從而缺乏分層選

37、擇性用藥，容易犯“忽左忽右”的錯誤，導致或者對低危者的治療過度、或者對高危者的用藥不足之不規(guī)范醫(yī)療行為。3）對所選藥品的循證醫(yī)學證據(jù)缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況下，一直沿用自己所熟悉的而現(xiàn)在臨床上不多用的老藥，如老配方的復方降壓片、利血平、羅布麻或短效心痛定等。 心血管病常見用藥誤區(qū)63（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 2）病情評估（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 4）缺乏個性化、用藥的針對性不強，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護靶器官及其二級預防，如使用上述老藥，其治療效率極低，

38、甚至適得其反。5）若選用有多項適應證的ACEI/ARB類藥物，可達到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿以及發(fā)揮對冠心病的二級預防等綜合作用。 心血管病常見用藥誤區(qū)64（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 4）缺乏個性（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 6）有人認為，單用ACEII/ARB不如復方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎的合理的復方治療方案。心血管病常見用藥誤區(qū)65（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 6）有人認為（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估

39、、危險分層、個性化用藥合理用藥的前提需要明確診斷，科學評估病情的危險程度、治療的效/險和效/價比值，在循證醫(yī)學臨床指南的指導下，同時結(jié)合病人的意向性，形成指南醫(yī)護患者之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策（Clinical policy）?？茖W評估是一個動態(tài)、連續(xù)及復合的過程。譬如，對一個冠心病患者，在用藥前應進行以下評估：心血管病常見用藥誤區(qū)66（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥合理（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥1）患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動態(tài)變化、各種激發(fā)試驗、心肌核素掃描、冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲等

40、。要注意冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌細胞持續(xù)性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應注意對冠脈的形態(tài)學與功能學評價相結(jié)合，尋找冠狀動脈缺血性證據(jù)。 心血管病常見用藥誤區(qū)67（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥1）（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥2）冠狀動脈性缺血（心絞痛）或壞死性（心肌梗死）病變，對病人的心功能影響：心功能不全、心電不穩(wěn)定狀態(tài)，即心律失常等，病情程度及危險性。3）患者并存的各種危險因素及其控制情況。4）誘因及生活方式。5）綜合評估上述信息后，確定病人是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出

41、個性化的合理用藥及其他治療方案。心血管病常見用藥誤區(qū)68（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥2）（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥6）從近年心血管病治療學進展可見，危險性越高的患者，越應強化治療，越應嚴格達標、盡快達標，盡快逆轉(zhuǎn)危險，體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強度與患者的病情危險程度相匹配的原則。 心血管病常見用藥誤區(qū)69（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥6）心血管病常見用藥誤區(qū)（3）用藥配伍不當，治療效率低下 心血管病常見用藥誤區(qū)70心血管病常見用藥誤區(qū)（3）用藥配伍不當，治療效率低下 舉例1：用藥配伍不當 病例摘要：男，45歲，職

42、員。高血壓5年，最高血壓180/120 mmHg正服用：復方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid。血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍；心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm，空腹血糖6.7 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。心血管病常見用藥誤區(qū)71舉例1：用藥配伍不當 病例摘要：男，45歲，職員。心血管病常診斷：高血壓3級、極高危。心血管病常見用藥誤區(qū)72診斷：心血管病常見用藥誤區(qū)72調(diào)整藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd；氫

43、氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；硝苯地平緩釋片10 mg, Bid。2周后血壓在130-120/80-70 mmHg 范圍，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。心血管病常見用藥誤區(qū)73調(diào)整藥物治療：心血管病常見用藥誤區(qū)73病例分析與點評： （1）該患者為極高危者，故應用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦-最長效的ARB、療效24小時，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代謝。 近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖

44、尿病及心梗的二級預防等試驗證據(jù)不斷揭曉。心血管病常見用藥誤區(qū)74病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)74病例分析與點評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。 但是，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑合用。 前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。心血管病常見用藥誤區(qū)75病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)75病例分析與點評：（3）血壓難控制，故積極合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。 請注意：國際上的固定劑量的復方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而國內(nèi)的老復方制劑多數(shù)4藥以上，且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦

45、的老藥。 因此一般情況下，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個性化特點配伍出新的復方。心血管病常見用藥誤區(qū)76病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)76病例分析與點評： （4）國內(nèi)外指南早反復強調(diào)，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預后有害。 阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的療效較差。 可參考英國高血壓協(xié)會2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價廉的藥物？ 心血管病常見用藥誤區(qū)77病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)77病例分析與點評：（5）合用阿司匹林預防心腦血管病的發(fā)生或

46、發(fā)展。 這尤其對中國的高血壓患者更重要，據(jù)2007年中國血脂指南，高血壓+高血脂相當中危病人，即一個高血壓就相當于3個危險因素。 故應該重視血壓與血脂同時達標治療。心血管病常見用藥誤區(qū)78病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)78病例分析與點評：（6）值得強調(diào)，降壓治療達標的同時，還應使血脂、血糖、體重、生活方式等指標也達到理想水平。 換句話說，對心血管病的中高危人群，應該提倡“五達標”，即全面控制心血管病的多重危險因素。心血管病常見用藥誤區(qū)79病例分析與點評：心血管病常見用藥誤區(qū)79舉例2：治療效率低下心血管病常見用藥誤區(qū)80舉例2：治療效率低下心血管病常見用藥誤區(qū)80病例摘要： 男 75歲

47、高血壓30年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸煙30余年、已戒15年, 正服“復降片”2片 Bid，間斷服吉非貝齊0.6 Bid。 體檢：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L， 血脂：血LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。 心血管病常見用藥誤區(qū)81病例摘要：心血管病常見用藥誤區(qū)81診斷：高血壓3級（中?；颊撸┭惓＃ㄖ形；颊撸?， 混合型心血管病常見用藥誤區(qū)82心血管病常見用藥誤區(qū)82調(diào)整治

48、療： 阿司匹林100 mg Qd， 血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平 5mg Qd， 比索洛爾（康忻）2.5mg Qd。4周后，血壓150/60mmHg ，HR 72次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。 心血管病常見用藥誤區(qū)83調(diào)整治療：心血管病常見用藥誤區(qū)83病例分析與點評（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達標（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均同時達標。心血管病常見用藥誤區(qū)84病例分析

49、與點評（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又病例分析與點評（2）使血壓接近達標(150/60 mmHg )，尤其對高齡老年、低壓較低、且屬中?；颊撸还恃獕阂不具_標。（3）合用阿司匹林以協(xié)同預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。心血管病常見用藥誤區(qū)85病例分析與點評（2）使血壓接近達標(150/60 mmHg 病例分析與點評（4）中低?；颊撸{(diào)脂治療達標較寬松，尤高齡病人還應注意長期安全性。同時兼顧效益與風險，選擇合適的藥品與合適的劑量。（5）長期用藥的安全性較好的他汀類調(diào)脂藥包括：氟伐他汀40 mg Qn，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀20-40 mg Qn。 心血管病常見用藥誤區(qū)8

50、6病例分析與點評（4）中低?；颊撸{(diào)脂治療達標較寬松，尤高齡病病例分析與點評（6）提高用藥效率，應該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。 可見，調(diào)藥以前的處方，除了針對性不強、藥效不平穩(wěn)、未能全面達標之外，所用藥物對于預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展的證據(jù)較少、效益較低。 心血管病常見用藥誤區(qū)87病例分析與點評（6）提高用藥效率，應該一藥多效、合理配伍，使病例分析與點評 然而，調(diào)整后的本處方既體現(xiàn)了針對收縮壓高、心率快等個性特點較好的降壓、調(diào)脂方案，又同時為冠心病二級預防（ABC方案）。 降壓降脂多重兼顧、防病治病雙管齊下，協(xié)同提高了治療的效率及其合理性。心血管病常見用藥誤區(qū)88病

51、例分析與點評 然而，調(diào)整后的本處方既體現(xiàn)了針對收避免誤區(qū)及合理用藥的幾點啟示 心血管病常見用藥誤區(qū)89心血管病常見用藥誤區(qū)89（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)： 1）在確診、評估病情及危險的基礎上，應掌握藥物的循證醫(yī)學證據(jù)、藥代學、藥效學及療效與安全性。常需2種或以上的類似藥物合用。2）配伍原則為： 療效疊加、協(xié)同、互補；不良反應互相抵消； 防治結(jié)合、全面達標； 少花錢多辦事，提高效價比； 少擔風險多獲效益，取得理想的效險比。 心血管病常見用藥誤區(qū)90（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)： 1）（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：3）客觀評

52、價病人的高、中、低危險性，治療強度務必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：對低危者治療過度、或?qū)Ω呶Ｕ哂盟幉蛔恪?）按最新的臨床指南選藥，有條件，首選療效更好的有肯定證據(jù)的新藥，但不排除合用有證據(jù)的老藥。新老搭配、互動防治。 心血管病常見用藥誤區(qū)91（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：3）客（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：5）個性化用藥、針對性應強。如高血壓左心室肥厚、合并陳舊心梗及蛋白尿陽性，選有多項適應證的ACEI/ARB類，不僅降血壓，而且綜合保護靶器官及二級預防，治療效率最大化。6）有人認為，單用ACEI/ARB不如復方降壓片的降壓效果好，其原因

53、就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎的合理的新的復方治療方案。心血管病常見用藥誤區(qū)92（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：5）個（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：7）值得提示，上述新的降壓藥ACEI或者長效鈣拮抗劑(CCB)，因為它們的半衰期較長，應避免剛用藥幾天尚未等到其療效充分展現(xiàn)出來前，就草率換藥；或者未能合理配伍合適藥物。心血管病常見用藥誤區(qū)93（1）識別并避免“用藥配伍不當，治療效率低下”的誤區(qū)：7）值（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效1）用藥前提：明確

54、診斷，科學評估病情危險程度、治療的效/險和效/價比，在指南指導下，結(jié)合病人的意向，醫(yī)患互動，這樣才能制定合理的臨床決策。2）綜合評估病人是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出個性化的合理用藥及其他治療方案。心血管病常見用藥誤區(qū)94（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效3）有可靠證據(jù)的心血管病藥物成群開發(fā)。常見：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。同類藥物既具有相似的共性種類效應,又保持著各自的特點個藥效應。 應根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)，兼顧這兩種效應，選擇合適的藥物及用法。 心血管病常見用藥誤區(qū)9

55、5（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效4）臨床指南與實踐間存在缺口，要提高療效，將指南與經(jīng)驗相結(jié)合。 2級及其以上的高血壓患者，應該用2種或以上的降壓藥； 從指南的5類藥中，選RAS拮抗劑(ACEI/ARB)和/或鈣拮抗劑(CCB)作為主藥，選用利尿劑和/或阻滯劑作為輔藥。心血管病常見用藥誤區(qū)96（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效5）近年來，已在國際上將他汀類調(diào)脂藥列入了冠心病“ABC”基本療法之一。他汀類藥物可使

56、冠心病死亡及其事件減少三分之一。心血管病常見用藥誤區(qū)97（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效6）他汀類不同個藥的側(cè)重面:對LDL-C降幅較大者:羅蘇伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C與TG明顯:阿托伐他汀、血脂康；橫紋肌溶解等副作用較少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能對升高HDL-C的作用相對明顯些。 心血管病常見用藥誤區(qū)98（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效7）值得提出，大劑量的西

57、立伐他汀和吉非貝齊合用，使橫紋肌溶解癥、死亡集中增多，故在2001年被停用。 可見，他汀類的個藥效應有所不同，臨床上需揚長避短，結(jié)合患者的個體差異，選擇合適的藥物品種及其配伍。心血管病常見用藥誤區(qū)99（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效8）從近年心血管病治療學進展可見，危險性越高的患者，越應強化治療，越應嚴格達標、盡快達標，盡快逆轉(zhuǎn)危險 體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強度與患者的病情危險程度相匹配的原則。心血管病常見用藥誤區(qū)100（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提（2）合理用藥的幾點啟示

58、：科學評估、危險分層、個性化用藥、提高療效 9） “三高”(高血壓、高血脂、高血糖), 用藥中應注意高效達標：（a）首先使血脂血糖血壓等主要指標盡快達標；（b）最高目標為延長生命、減少心腦血管事件；（c）全程、有效保護靶器官；（d）避免/減少不良反應、改善生活質(zhì)量； 應提倡選藥合適、配伍合理、劑量適當、一藥多效。心血管病常見用藥誤區(qū)101（2）合理用藥的幾點啟示：科學評估、危險分層、個性化用藥、提心血管病常見用藥誤區(qū)（4）用藥不連續(xù)、調(diào)藥非動態(tài)心血管病常見用藥誤區(qū)102心血管病常見用藥誤區(qū)（4）用藥不連續(xù)、調(diào)藥非動態(tài)心血管案例1：用藥不連續(xù)心血管病常見用藥誤區(qū)103案例1：心血管病常見用藥誤區(qū)

59、1031.1病例摘要： 患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1月。高血壓15年。吸煙15年。 在勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。 多次ECG多導聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。心超:左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。心血管病常見用藥誤區(qū)1041.1病例摘要： 心血管病常見用藥誤區(qū)1041.2外院診治：冠心病心肌缺血，高血壓，高血脂。用藥：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid, 復方降壓片2片qd, 消心痛10mg tid，吉非貝奇0.6 bid，美托洛爾12.5mg bid。間斷性

60、點滴“擴血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動較大。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。心血管病常見用藥誤區(qū)1051.2外院診治：心血管病常見用藥誤區(qū)1051.3就診查體：血壓170/100mmHg（藥前），HR92 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.1 mmol/L。血ALT50 Iu/L。1.4本院臨床診斷（1）高血壓急癥：高血壓3級，危險分層IV度，屬極高危病人；（2）冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常