急性冠脈綜合征合心律失常課件

1、急性冠脈綜合征合并室性心律失常的處理內蒙古自治區(qū)醫(yī)院心內科高迎春1專業(yè)課堂急性冠脈綜合征合并室性心律失常的處理內蒙古自治區(qū)醫(yī)院心內科1急性冠脈綜合征的概念2專業(yè)課堂急性冠脈綜合征的概念2專業(yè)課堂快速心律失常的機制急性心肌缺血、梗死引起心肌代謝與離子變化交感神經過度激活，副交感神經張力下降心肌結構異常再灌注心律失常3專業(yè)課堂快速心律失常的機制急性心肌缺血、梗死引起心肌代謝與離子變化3快速心律失常的處理原則誘發(fā)血流動力學不穩(wěn)定 電復律無血流動力學障礙 觀察、藥物、起搏、 血運重建4專業(yè)課堂快速心律失常的處理原則誘發(fā)血流動力學不穩(wěn)定 電復律4專血流動力學障礙的表現心律失常誘發(fā)、引起暈厥前兆：頭昏、頭

2、暈、乏力、虛脫、黑曚暈厥心絞痛肺水腫低血壓（90mmHg）心臟驟停、心源性猝死5專業(yè)課堂血流動力學障礙的表現心律失常誘發(fā)、引起5專業(yè)課堂室性早搏最常見。心梗時Lown分級的意義：1971年提出，針對AMI患者。急性心肌梗死中出現的所謂“警告性心律失?！?頻發(fā)、多形、成對、 R-on-T 室性期前收縮)，多項研究的報告均未能證明其在預示嚴重室性心律失常中的價值。R-on-T是V級，有爭議?？梢砸l(fā)室速、室顫，但發(fā)生率很低。在急性冠脈綜合征建議使用利多卡因或胺碘酮。6專業(yè)課堂室性早搏最常見。6專業(yè)課堂室性心動過速ECG：連續(xù)三個以上的室性期前收縮頻率在100次/分以上室房分離心室奪獲與室性融合波（

3、ventricular tachycardia，VT）7專業(yè)課堂室性心動過速ECG：（ventricular tachyca單形性室速多形性室速雙向性室速非持續(xù)性室速 發(fā)作時間短于30秒，能自行終止。通常無癥狀持續(xù)性室速 發(fā)作時間超過30秒， 或伴有血流動力學障礙需藥物或電復律終止 尖端扭轉性室速(TDP)室性心動過速分類8專業(yè)課堂室性心動過速分類8專業(yè)課堂尖端扭轉性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長Q-T綜合征,有先天性和獲得性9專業(yè)課堂尖端扭轉性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次加速的室性自主心律定義 寬QRS、節(jié)律規(guī)整

4、、快于房率、低于100bpm心梗12小時內常見，提示再灌注，但不是可靠指標10專業(yè)課堂加速的室性自主心律定義 寬QRS、節(jié)律規(guī)整、快于房率、低于1寬QRS心動過速的鑒別流程房室分離 是否VTAVR導聯初始R波是VTQRS不呈束支或分支阻滯是否VT否室上速Vi/Vt1VT是否100%97.1%89.1%82.2%European Heart Journal(2007) 28,589-60011專業(yè)課堂寬QRS心動過速的鑒別流程房室分離 是否VTAVR導聯初12專業(yè)課堂12專業(yè)課堂13專業(yè)課堂13專業(yè)課堂14專業(yè)課堂14專業(yè)課堂15專業(yè)課堂15專業(yè)課堂寬QRS心動過速的鑒別流程否AVR導聯初始R波

5、是VT起始r或q波時限40ms是VT否室上速Vi/Vt1VT是否起始負向且主波向下的QRS，下降支有頓挫是VT否98.6%87.8%86.5%89.3%Heart Rhythm 2008;5:89-9816專業(yè)課堂寬QRS心動過速的鑒別流程否AVR導聯初始R波是VT起始r或aVR導聯法17專業(yè)課堂aVR導聯法17專業(yè)課堂aVR導聯法18專業(yè)課堂aVR導聯法18專業(yè)課堂aVR導聯法19專業(yè)課堂aVR導聯法19專業(yè)課堂血流動力學穩(wěn)定的室性心律失常加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前收縮只予觀察室性期前收縮頻發(fā)、成對、非持續(xù)性室速無癥狀不需治療室性期前收縮頻發(fā)、成對、非持續(xù)性室速有癥狀，用胺碘酮、索他洛

6、爾、BB或利多卡因治療(24)。20專業(yè)課堂血流動力學穩(wěn)定的室性心律失常加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前持續(xù)性室速持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓90mmHg應盡早同步電轉復。藥物選胺碘酮持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。利多卡因在指南中為IIb指征。21專業(yè)課堂持續(xù)性室速持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓90m多形性室速電復律基線QT正常：胺碘酮、索他洛爾、BB基線QT延長：糾正電解質紊亂，鎂，異丙 腎。利多卡因為IIb指征22專業(yè)課堂多形性室速電復律22專業(yè)課堂難治療的多形性室速強化抗缺血、抗交感治療，包括BB、IABP、急診PCI補血鉀超過4

7、.0 mmoL/L 、血鎂超過0.8 mmoL/L 如果有長QTc或心率低于60bpm，給予快速臨時起搏23專業(yè)課堂難治療的多形性室速強化抗缺血、抗交感治療，包括BB、IABP尖端扭轉型室速電復律伴QT間期延長 異丙腎上腺素 臨時起搏。目標心率100bpm補鉀、鎂胺碘酮 不伴QT間期延長 24專業(yè)課堂尖端扭轉型室速電復律24專業(yè)課堂室顫原發(fā)性室顫 多發(fā)于心梗4小時內繼發(fā)性室顫 有嚴重心衰和心源性休克晚發(fā)室顫 心梗48小時后的室顫25專業(yè)課堂室顫原發(fā)性室顫 多發(fā)于心梗4小時內25專業(yè)課堂室性心律失常風暴概念 指24小時內自主性發(fā)生2次的室性心動過速或心室顫動，引起嚴重血流動力學障礙，需立即電復律

8、或電除顫治療的癥狀群機制有多種，急性冠脈綜合征是常見原因處理1：立即電復律或電除顫處理2：首選BB，次選胺碘酮，可合用，靜脈給藥處理3：靜脈給BB是多形性室速風暴最有效的治療26專業(yè)課堂室性心律失常風暴概念 指24小時內自主性發(fā)生2次的室性心心肺復蘇時對于快速心律失常性心臟猝死，在復蘇的同時經靜脈應用抗心律失常藥，目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮確切。電復律雖然有效，但對屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。預防室顫再發(fā) BB，糾正低鉀低鎂27專業(yè)課堂心肺復蘇時對于快速心律失常性心臟猝死，在復蘇的同時經靜脈血運重建的作用血運重建對于陳舊性心梗伴持續(xù)性單形性室速無效血運重建對心功

9、能正常、無心梗史、由于心肌缺血導致室顫的存活患者有效由于急性心肌缺血導致的再發(fā)多形性室速，給予血運重建、BB、胺碘酮28專業(yè)課堂血運重建的作用血運重建對于陳舊性心梗伴持續(xù)性單形性室速無效2預防性使用利多卡因關于急性心肌梗死14項共9063例利多卡因應用的隨機對照試驗證明，利多卡因可降低室顫的發(fā)生，但總死亡率并不降低，相反較對照組為高。因此不主張常規(guī)預防性應用利多卡因，包括溶栓時。Prophylaxis with lidocaine may reduce the incidence of VF in the ACS but appears to be associated with increa

10、sed mortality, likely owing to bradycardia, and this treatment has largely been abandoned .29專業(yè)課堂預防性使用利多卡因關于急性心肌梗死14項共9063例利多卡因-阻滯劑的使用方法靜脈受體阻滯劑的優(yōu)勢起效快療效明確半衰期短獲得較完全的受體阻滯作用注意副作用30專業(yè)課堂-阻滯劑的使用方法靜脈受體阻滯劑的優(yōu)勢30專業(yè)課堂-阻滯劑的使用方法艾司洛爾 負荷量給0.5mg/kgmin+5%GS靜脈注射1分鐘，然后0.05mg/kgmin靜脈維持，5分鐘以0.05mg/kgmin增加最大0.3mg/kgmin.半衰

11、期9分鐘。心律失常控制后可改為美托洛爾美托洛爾 5mg葡萄糖稀釋后注射5-10分鐘，10分鐘后再給5mg。6小時后口服維持。31專業(yè)課堂-阻滯劑的使用方法艾司洛爾 負荷量給0.5mg/kgm胺碘酮的藥理與電生理作用抑制竇房結和房室結的自律性減慢房室結和旁路的傳導，延長有效不應期延長QT間期，但很少引發(fā)TDP(1%)以鉀通道阻滯為主的III類藥物，同時具有弱的I、II、IV類藥物的作用32專業(yè)課堂胺碘酮的藥理與電生理作用抑制竇房結和房室結的自律性32專業(yè)課胺碘酮的用法與劑量個體差異大，沒有明確統(tǒng)一的使用劑量靜脈給藥：選中心靜脈、必須給負荷量、最好不超過3-4天。周圍靜脈給藥濃度應2mg/ml心肺

12、復蘇：靜脈注射300mg(5mg/kg)+5%GS，10分鐘后減半重復，然后靜脈維持，2.2g/第一個24h持續(xù)性室速： 150mg(5mg/kg)+5%GS靜脈注射10分鐘，10分鐘后重復，然后靜脈維持靜脈維持：第一個24h 給予1mg/min6h， 0.5mg/min18h，以后幾天酌情減量口服給藥：可800-1600mg/d，分次，至10g，400-200mg/d 維持33專業(yè)課堂胺碘酮的用法與劑量個體差異大，沒有明確統(tǒng)一的使用劑量33專業(yè)調節(jié)多離子通道（Na+、K+、Ca2+)，廣譜抗心律失常；顯著改善心慌、心悸、胸悶等患者自覺癥狀，總有效率89.8；改善心臟功能；防治冠心病,活血化瘀服用安全可靠，不會引起新的心律失常中成藥：穩(wěn)心顆粒34專業(yè)課堂調節(jié)多離子通道（Na+、K+、Ca2+)，廣譜抗心律失常；中謝 謝gaodaifu0011384871294335專業(yè)課堂謝 謝gaodaifu001室上性早搏原則上不需處理36專業(yè)課堂室上性早搏原則上不需處理36專業(yè)課堂竇性