急性化膿性腹膜炎協(xié)和結(jié)直腸概論課件

1、了解腹腔間隔室綜合征的診斷與治療 掌握腹腔膿腫臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法掌握急性彌漫性腹膜炎病因、病理生理、臨床表現(xiàn)教學(xué)大綱要求2021/3/121了解腹腔間隔室綜合征的診斷與治療 掌握腹腔膿腫臨床表現(xiàn)、診斷 解剖生理概要 2021/3/122 解剖生理概要 2021/3/122 壁腹膜腹膜 臟腹膜腹膜腔 腹腔 腹膜腔 網(wǎng)膜囊 在正常情況下，腹腔內(nèi)有75100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。 2021/3/123 壁腹膜2021/大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下的臟器。大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，活動度大，能夠移動到所與的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限

2、，有修復(fù)病變和損傷的作用。2021/3/1242021/3/124神經(jīng)支配： 壁腹膜體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對各種刺激敏感，定位準確。 腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù)。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。2021/3/125神經(jīng)支配：2021/3/125臟腹膜自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。 對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周腹中部。 重刺激時?？梢鹦穆首兟?、血壓下降和腸麻痹。2021/3/126臟腹膜自主神經(jīng)支配

3、，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。2021腹膜的生理作用：潤滑作用吸收和滲出作用防御作用修復(fù)作用2021/3/127腹膜的生理作用：2021/3/127 急性彌漫性腹膜炎 acute diffuse peritonitis2021/3/128 急性彌漫性腹膜炎 acu 分類：(classification)1.按病因分類： 細菌性和非細菌性2.按臨床經(jīng)過分類： 急性、亞急性和慢性3.按發(fā)病機制分類： 原發(fā)性和繼發(fā)性4.按累與范圍分類： 彌漫性和局限性2021/3/129 分類：(classification)2021/3/121繼發(fā)性腹膜炎 (secondary peritonitis) （1）腹

4、腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂； （2）腹內(nèi)臟器炎癥擴散； （3）腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴重感染均可引起腹膜炎。 主要病原菌：大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。病因：2021/3/1210病因：2021/3/1210 繼發(fā)性腹膜炎常見原因2021/3/1211 繼發(fā)性腹膜炎常見原因2021/3/12112原發(fā)性腹膜炎 (primary peritonitis) 細菌進入腹腔途徑： （1）血行播散 （2）上行性感染 （3）直接擴散 （4）透壁性感染 病源菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿 菌。2021/3/12122原發(fā)性腹膜炎 (prima

5、ry periton病理生理 腹腔內(nèi)進入細菌或胃腸內(nèi)容物后，腹膜充血、水腫，并失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素。 大量巨噬細胞、中性粒細胞滲出，加以壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)闇啙岫蔀槟撘骸?大腸桿菌膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，有糞便的特殊臭氣。2021/3/1213病理生理2021/3/1213腹膜炎結(jié)局的決定因素1、病人全身的和腹膜局部的防御能力；2、污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間。 細菌與其產(chǎn)物(內(nèi)毒素)刺激病人的細胞防御機制，激活許多炎性介質(zhì)，其中血中腫瘤壞死因子 (TNF )、白介素-1(IL-l)、IL-6和彈性蛋白酶

6、等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。這些細胞因子多來自巨噬細胞，另一些是直接通過腸屏障逸入腹腔，或由于腹膜損傷組織所生成。2021/3/1214腹膜炎結(jié)局的決定因素2021/3/1214 腹膜滲出液中細胞因子的濃度更能反映腹膜炎的嚴重程度。在病情后期，腹腔內(nèi)細胞因子具有損害器官的作用。 除了細菌因素以外，這些毒性介質(zhì)不清除，其終末介質(zhì)NO,將阻斷三羧酸循環(huán)而致細胞缺氧窒息，導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。 此外，腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿性液體中，腹膜嚴重充血、廣泛水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減低和加重貧血。2021/3/1215 腹膜滲出液中細胞因子的濃度更能反映腹膜炎的 發(fā)熱、嘔吐

7、、腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少。 腸管因麻痹而擴張、脹氣，使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液循環(huán)和氣體交換受影響，加重休克而導(dǎo)致死亡。 年輕體壯、抗病能力強者，可使細菌毒力減弱，炎癥消散、局限或形成膿腫。 腹膜炎治愈后，腹腔粘連。2021/3/1216 發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使 急性腹膜炎的病理生理2021/3/1217 急性腹膜炎的病理臨床表現(xiàn) (clinical situation)1. 腹痛 一般都很劇烈，不能忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。病人多不愿改變體位2. 惡心、嘔吐 早期為腹膜受到刺激，引起反射性惡心。晚期為發(fā)生溢出性嘔吐3. 體溫、脈

8、搏 開始正常，以后即逐漸升高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化征象之一4. 感染中毒癥狀 嚴重時出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。后期重度缺水、代謝性酸中毒與休克 2021/3/1218臨床表現(xiàn) (clinical situation)2 腹部體征： 望：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失 觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標(biāo)志，始終存在，通 常遍與全腹 ，但在原發(fā)病灶部位最為明顯 腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而輕 重不一 叩：鼓音胃腸脹氣 肝濁音界縮小或消失穿孔 腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音 聽：腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音消失直腸指檢：直腸

9、前窩飽滿與觸痛，表示盆腔已有感染或形 成盆腔膿腫2021/3/1219 腹部體征：2021/3/1219輔助檢查：1.血液分析： 白細胞計數(shù)與中性粒細胞比例增高。病情險惡或機體反應(yīng)能力低下的病人，白細胞計數(shù)不增高，僅中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)2.腹部立位平片： 小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征象 胃腸穿孔時多數(shù)可見有膈下游離氣體2021/3/1220輔助檢查：2021/3/12203.B超檢查： 可查出腹內(nèi)有液體4.腹穿5.CT6.直腸指診7.陰道檢查或后穹隆穿刺2021/3/12213.B超檢查：2021/3/1221腹腔穿刺：1.結(jié)核性腹膜炎有草綠色透明腹水2.胃十二指腸

10、急性穿孔抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭氣。飽食后穿孔時可含食物殘渣3.急性闌尾炎穿孔時抽出液為稀膿性略帶臭氣4.絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重5.出血性壞死性胰腺炎抽出液為血性，胰腺淀粉酶含量高2021/3/1222腹腔穿刺：2021/3/1222 診 斷 (diagnosis)病史體征白細胞計數(shù)與分類腹部X線檢查腹腔穿刺直腸指檢后穹窿穿刺檢查 B超檢查可幫助判斷腹內(nèi)液體量與部位2021/3/1223 診 斷 (diagnosis)2021 治 療 (treatment)1非手術(shù)療法 適應(yīng)癥：病情較輕、或病史較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者 （l）體位： （2）禁食、胃腸減

11、壓： （3）糾正水電解質(zhì)紊亂： （4）抗生素： （5）補充熱量和營養(yǎng)： （6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：2021/3/1224 治 療 (treatment)202.手術(shù)治療手術(shù)療法指征：（1）經(jīng)非手術(shù)治療68小時后（一般不超過12小時），癥狀與體征不緩解反而加重者 （2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎（3）腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴重，尤其是有休克表現(xiàn)者（4）腹膜炎病因不明，無局限趨勢 2021/3/12252.手術(shù)治療手術(shù)療法指征：2021/3/1225手術(shù)治療方法 （1）麻醉方法： （2）處理原發(fā)病

12、： （3）清理腹腔： （4）充分引流：2021/3/1226手術(shù)治療方法2021/3/1226處理原發(fā)?。?切口選擇： 病變部位、旁正中切口、二次手術(shù)切口 探查： 保護腸管、不要過多地解剖和分離以免感染擴散、為了找到病灶可分離一部分粘連 處理方法： 胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時間不超過12小時，可做胃大部切除術(shù) 2021/3/1227處理原發(fā)病：2021/3/1227 壞疽的闌尾與膽囊應(yīng)切除，如果局部炎癥嚴重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)時，只宜做應(yīng)急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù) 壞死的小腸盡可能切除吻合 壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外置2021/3/1228 壞疽的闌尾與膽囊應(yīng)

13、切除，如果局部炎癥嚴重，解剖層次不清，全 清理腹腔：開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液與液體，清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝與盆腔內(nèi) 可用生理鹽水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用410生理鹽水灌洗，有助于降溫 腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應(yīng)予清除以利引流關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素2021/3/1229 清理腹腔：2021/3/1229目的：把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引出體 外，以防止發(fā)生腹腔膿腫引流物：引流指征：壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除壞死病灶已切除或穿孔已修補，預(yù)防發(fā)生漏液手術(shù)部位有較多的滲液或滲血已形成局限性膿腫充分引流：

14、2021/3/1230充分引流：2021/3/1230 腹 腔 膿 腫 abdominal abscess2021/3/1231 腹 腔 膿 腫 abdomi （一）膈下膿腫 subphrenic abscess2021/3/1232 （一）膈下膿腫 subphren膈下間隙2021/3/1233膈下間隙2021/3/1233 左肝上間隙 肝上間隙 右肝上間隙膈下間隙 左肝下前間隙 左肝下間隙 肝下間隙 左肝下后間隙 右肝下間隙 腹膜外間隙2021/3/1234 病 理1.感染途徑（1）流注（2）細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達2.發(fā)生率 70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液被完全吸

15、收；30%發(fā)生局限性膿腫3.膿腫的位置 十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下2021/3/1235 病 4.轉(zhuǎn)歸 （1）小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收 （2）大膿腫，長期感染衰竭，死亡 膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸 個別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)瘺而“自家”引流 腐蝕消化道管壁引起消化道反復(fù)出血和腸瘺、胃瘺 如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥 2021/3/12364.轉(zhuǎn)歸2021/3/1236膿腫好發(fā)部位2021/3/1237膿腫好發(fā)部位2021/3/1237臨床表現(xiàn)全身癥狀：

16、發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加2021/3/1238臨床表現(xiàn)2021/3/1238局部癥狀： 膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下 膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部 膿腫刺激膈肌可引起呃逆 膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸 2021/3/1239局部癥狀：2021/3/1239近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高患側(cè)胸部下

17、方呼吸音減弱或消失，有時可聽到濕羅音右膈下膿腫可使肝濁音界擴大約有1025的膿腔內(nèi)含有氣體2021/3/12402021/3/1240 診斷和鑒別診斷2021/3/1241 診斷和鑒別診斷2021/3/12411.病史： 急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛2.X線透視： 患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液2021/3/12421.病史：2021/3/12423.X線攝片 發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影；左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面4.B超檢查： 可發(fā)現(xiàn)液性平段與膿腫的部位和大小

18、5.CT檢查 定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系2021/3/12433.X線攝片2021/3/12436.在B超或X線指引下行診斷性穿刺 定位、定性 小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能 膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別2021/3/12446.在B超或X線指引下行診斷性穿刺 2021/3/1244治 療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小 可在局麻下施行 一般不會污染游離腹腔 引流效果好 適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫 2021/3/1245治 療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)2021/3/1245插管方法：拔管指征（1）臨床癥狀消失 （2）

19、B超檢查顯示膿腔明顯縮小 甚至消失 （3）膿液減少至每日10ml以內(nèi) 2021/3/1246插管方法：2021/3/12462.切開引流術(shù)： （1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口 （2）經(jīng)后腰部切口 2021/3/12472.切開引流術(shù)：2021/3/1247（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應(yīng)證： 肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫 此途徑較安全而最常用缺點：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負壓吸引可彌補其不足2021/3/1248（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口2021/3/1248 （2）經(jīng)后腰部切口適應(yīng)證： 肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑方法： 在第12肋下緣做切

20、口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切開肋骨床，然后進入腹膜后隙 檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下與脾后有無膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤入胸腔2021/3/1249 （2）經(jīng)后腰部切口2021/3/1249經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）膿腫皮膚切口位置2021/3/1250經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）膿腫皮膚切口位置2021/3/1經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫2021/3/1251經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫202 （二）盆 腔 膿 腫 pelvic abscess2021/3/1252 （二）盆 腔 膿

21、腫 pelvic臨床表現(xiàn)與診斷 病史：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高 癥狀：直腸或膀胱刺激癥狀里急后重、便頻而量少、粘液便、尿頻、排尿困難等 體征：腹部無陽性體征 直腸指診：肛門括約肌松弛，在直腸前壁觸與直腸腔內(nèi)膨出，有觸痛，有時有波動感 陰道檢查或后穹隆穿刺： 腹部B超或直腸B超： CT2021/3/1253臨床表現(xiàn)與診斷2021/3/1253治 療1.較小或未形成時非手術(shù)治療 抗生素、坐浴、理療、溫?zé)峁嗄c等2.手術(shù)治療2021/3/1254治 療2021/3/1254 （三）腸 間 膿 腫 interloop abscess2021/3/1255 （三）

22、腸 間 膿 腫 interloop 臨床表現(xiàn) 化膿感染癥狀，腹脹、腹痛、腹部壓痛、腹部包塊 內(nèi)瘺 X線檢查：腸壁間距增寬，局部腸袢積氣 B超： CT：診 斷2021/3/1256臨床表現(xiàn)2021/3/1256治 療1.非手術(shù)治療 抗生素、物理透熱、全身支持治療2.手術(shù) 非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻3.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)2021/3/1257治 療2021/3/1257 腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome ACS）2021/3/1258 腹腔間隔室綜合征（abdom（各種原因）腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）

23、出現(xiàn)持續(xù)升高并且mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）60mmHg)，同時合并有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭。腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension ,IAH) ：指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高(12mmHg) 危重患者的正常腹內(nèi)壓(IAP)大約是57 mmHg腹腔灌注壓(APP：平均動脈壓-腹內(nèi)壓 APP60 mmHg與以上具有良好的預(yù)后判斷價值。 （世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會WSACS 2007.03）1、概念 2021/3/1259（各種原因）腹腔壓力（intra-abdominal preI 級

24、 ：IAP為1215mmHgII 級 ：IAP為1620mmHg III級： IAP為2125mmHgIV 級：IAP 25mmHg2021/3/1260I 級 ：IAP為1215mmHg2021/3/1260 2、病因腹腔內(nèi)容物體積增加是腹內(nèi)壓升高的最常見原因，包括腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔臟器移植與腫瘤等情況腹膜后體積增加：炎癥、出血或水腫腹部的外來擠壓：燒傷焦痂、加壓關(guān)腹或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克2021/3/1261 2、病因腹腔內(nèi)容物體積增加

25、是腹內(nèi)壓 3、臨床表現(xiàn)與診斷 ACS的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥(如氣道壓45cmH2O，PaCO250mmHg)伴少尿，尿量0.5ml/(kgh)，中心靜脈壓(CVP)升高后期體征是腹脹、為漸進性急性發(fā)展的嚴重腹脹，常難以忍受，可伴有腹痛。伴對稱性全腹膨脹和腹肌緊張。少尿或無尿和氮質(zhì)血癥、呼吸衰竭、腸道和肝臟血流量降低以與低心排綜合征2021/3/1262 3、臨床表現(xiàn)與診斷 ACS的早期體征是呼吸道阻力增加腹內(nèi)壓測定膀胱測壓法的操作標(biāo)準： 患者仰臥位下，將測壓管與Foley導(dǎo)尿管(傳統(tǒng)導(dǎo)尿管)相連接，向膀胱內(nèi)注入50100ml等滲鹽水，然后通過三通管連接壓力計，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度即為膀胱壓2021/3/1263腹內(nèi)壓測定膀胱測壓法的操作標(biāo)準：2021/3/1263 4、ACS治療1.腹腔灌注壓(APP） 持續(xù)IAH和APP60 mmHg，并維持3 d以上則成為患者生存的分水嶺。建議IAHACS患者的APP應(yīng)維持于5060 mmHg(Grade 1C)2.鎮(zhèn)靜和止痛 3.神經(jīng)肌肉阻滯劑 輕、中度IAH患者，可短時試用 (Grade 2C)4.體位 (Grade 2C)5.胃腸減壓和促胃腸動力藥物 鼻胃管和或肛管、灌腸和內(nèi)鏡減壓可用于治療輕至中度IAH。胃腸促動力藥有助于排空腸腔內(nèi)容物，為降IAP治療帶來新