急性心肌梗死與心源性猝死課件

1、急性心肌梗死與心源性猝死北京大學(xué)第三醫(yī)院 郭靜萱Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death急性心肌梗死與心源性猝死急性心肌梗死與心源性猝死北京大學(xué)第三醫(yī)院 郭靜萱Acute猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。 (2006 指南) 心臟性猝死占總死亡的13% 一： 猝死定義和流行病學(xué)急性心肌梗死與心源性猝死猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。 (200猝死與總死亡率心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I 乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病

2、肺癌急性心肌梗死與心源性猝死猝死與總死亡率心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因050,0001 Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說(shuō)明心性猝死是人類(lèi)生命的直接殺手美國(guó)每年猝死人數(shù)近35萬(wàn)，平均存活率僅5人類(lèi)猝死的主要原因是心源性猝死急性心肌梗死與心源性猝死 Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死心源性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心臟原因88%心律失常急性心肌梗死與心源性猝死心源性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死Albert CM. Ci 80%冠心病

3、15%心肌病5% 其他*冠心病已成為西方國(guó)家發(fā)生心臟性猝死的主要病因Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes冠心病是心源性猝死的主要病因急性心肌梗死與心源性猝死 80%冠心病15%心肌病5% 其他

4、*冠心病已成為西方國(guó)家心肌梗死的患者猝死的幾率是正常人群的4-6倍1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.心肌梗死與心源性猝死75心臟性猝死患者既往有心肌梗死病史急性心肌梗死與心源性猝死心肌梗死的患者猝死的幾率是正常人群的4-6倍1America在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，心臟性猝死大約占63%在發(fā)達(dá)國(guó)家中，心臟性猝死是最常見(jiàn)的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb.

5、 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-15

6、05.地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,00021%2美國(guó)450,00035%2歐洲400,00045%4心臟性猝死的統(tǒng)計(jì)情況-生存率急性心肌梗死與心源性猝死在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，心臟性猝死大約占63%地區(qū)二：識(shí)別心肌梗死后心源性猝死的高危因素二：識(shí)別心肌梗死后心源性猝死的高危因素（一）靜息心電圖改變急性心肌梗死與心源性猝死（一）靜息心電圖改變急性心肌梗死與心源性猝死1 墓碑樣（tombstone）ST段抬高墓碑樣ST段抬高是AMI時(shí)的一種特殊心電圖表現(xiàn)R波消失或振幅低、 0.04 sST段弓背上抬，與R波降肢或QRS/QR波升肢融合抬高的ST段頂點(diǎn)高于R波弓背上抬的ST段與隨后的

7、T波升肢融合Wilmalaratna首先提出該心電圖表現(xiàn)有預(yù)后價(jià)值6例墓碑樣ST段抬高患者，4例于7天內(nèi)死亡Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 276.急性心肌梗死與心源性猝死1 墓碑樣（tombstone）ST段抬高墓碑樣ST段抬高Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280墓碑樣ST段抬高急性心肌梗死與心源性猝死Kukla P. Kardiologia Polska, 2發(fā)生機(jī)制Wilmalaratna認(rèn)為墓碑樣ST段抬高可能代表

8、急性心梗的超急性期，表示缺血發(fā)作后廣泛而快速的心肌損害，同時(shí)與再灌注多形性VT相關(guān)。Huang報(bào)告墓碑樣ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。Guo認(rèn)為墓碑樣ST段抬高與前壁而不是下壁心梗更相關(guān)，冠脈造影顯示LAD有嚴(yán)重堵塞，大多數(shù)在近端，常累及LCX，缺少足夠的側(cè)支循環(huán)及冠脈的彌漫性病變加重缺血，導(dǎo)致急性心梗和墓碑樣ST段抬高。Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 276急性心肌梗死與心源性猝死發(fā)生機(jī)制Wilmalaratna認(rèn)為墓碑樣ST段抬高可能代表20002002年，207

9、例ST段抬高、伴胸痛12小時(shí)的MI患者。Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280急性心肌梗死與心源性猝死20002002年，207例ST段抬高、伴胸痛12小時(shí)的結(jié)論墓碑樣ST段抬高見(jiàn)于1/4的STEMI患者。該心電圖表現(xiàn)與死亡、心衰發(fā)生、VF增加、LVEF降低有關(guān)。Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280急性心肌梗死與心源性猝死結(jié)論墓碑樣ST段抬高見(jiàn)于1/4的STEMI患者。Kukla2 巨R波綜合征1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giant R waves syndrome，

10、GRWS）ST段抬高的概念。GRWS常見(jiàn)于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見(jiàn)于下壁心肌梗死。此外，還可見(jiàn)于心肌急性嚴(yán)重缺血時(shí)如不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及PTCA術(shù)中。急性心肌梗死與心源性猝死2 巨R波綜合征1993年，Madias首次提出“巨R波形巨“R波”綜合征溶栓前心電圖出現(xiàn)巨R波心電圖特點(diǎn)： ST段顯著抬高與R波、T波融合成單向曲線(xiàn)，頂峰尖聳位于R波的下降支，ST段呈下斜型急性心肌梗死與心源性猝死巨“R波”綜合征溶栓前心電圖出現(xiàn)巨R波心電圖特點(diǎn)： ST段急性前壁、下壁心梗心電學(xué)雜志, 2005, 24(3): 171巨R波綜合征急性心肌梗死與心源性猝死

11、急性前壁、下壁心梗心電學(xué)雜志, 2005, 24(3): 1Class I： 1 檢測(cè)心律失常，QT間期，TWA，ST變化，評(píng)價(jià)治療效果2 發(fā)現(xiàn)與癥狀相關(guān)的心律失常3 傳統(tǒng)方法有限，高度懷疑心律失常時(shí)可考慮應(yīng)用植入性HOLTER（二） 動(dòng)態(tài)心電圖急性心肌梗死與心源性猝死Class I： （二） 動(dòng)態(tài)心電圖急性心肌梗死與心源性猝死 （三）T波電交替 (TWA)T波電交替(TWA)系心電圖上T波振幅與方向發(fā)生周期性改變，在胸導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)較明顯。TWA過(guò)去認(rèn)為是非特異性改變，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的心室復(fù)極異常與某些病理情況下 (如心肌缺血、 Prinzmetals 心絞痛、電解質(zhì)異常、長(zhǎng)QT綜合征等)

12、室性心律失常甚至猝死的易感性增加相關(guān)，故有人稱(chēng)TWA是室性心律失常的先兆。急性心肌梗死與心源性猝死 （三）T波電交替 (TWA)T波電交替(TWA)系心電圖上室性早搏及明顯的T 波電交替誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)急性心肌梗死與心源性猝死室性早搏及明顯的T 波電交替誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)急性834例心梗后患者平均隨訪(fǎng)25個(gè)月，TWA陽(yáng)性患者心源性猝死的危險(xiǎn)性是陰性患者的11. 4倍，其靈敏度及特異度均超過(guò)LVEF、 VLP和出現(xiàn)NSVT等其它無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)手段。J Am Coll Cardiol, 2002, 40: 20717急性心肌梗死與心源性猝死834例心梗后患者平均隨訪(fǎng)25個(gè)月，TW

13、A陽(yáng)性患者心源性猝死TWA與LVEF，以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件TWATWALVEF40%LVEF40%TWA LVEF40%TWA LVEF40%急性心肌梗死與心源性猝死TWA與LVEF，以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件TWALVEF結(jié)論TWA反映心肌細(xì)胞復(fù)極離散程度的內(nèi)在本質(zhì),是對(duì)心梗后發(fā)生猝死進(jìn)行危險(xiǎn)分層的強(qiáng)有力的評(píng)價(jià)工具,也是判斷心?；颊哳A(yù)后的有效指標(biāo)。多項(xiàng)研究表明, TWA預(yù)測(cè)室性心律失常與電生理檢查具有高度的一致性,是惡性室性心律失常和心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。急性心肌梗死與心源性猝死結(jié)論TWA反映心肌細(xì)胞復(fù)極離散程度的內(nèi)在本質(zhì),是對(duì)心梗后發(fā)（四）竇性心律震蕩一次室性早搏對(duì)竇性心律不僅有加速

14、作用，還可有加速及減速的多重作用，這種在室性早搏后出現(xiàn)竇性心律先加速，隨后發(fā)生竇性心律減速的典型的雙相漲落式的變化，即為竇性心律震蕩 (heart rate turbulence，HRT) 現(xiàn)象。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，對(duì)于冠心病心肌梗死患者，HRT有著比心率變異(HRV)更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。急性心肌梗死與心源性猝死（四）竇性心律震蕩一次室性早搏對(duì)竇性心律不僅有加速作用，還可竇性心律震蕩HRT通常用兩個(gè)參數(shù)來(lái)表示震蕩初始（turbulence onset，TO）中性值為0，TO 值大于0 時(shí)，表示室性早搏后初始竇性心律降速，TO值小于0 時(shí)，表示室性早搏后初始竇性心律加速。震蕩斜率（turbu

15、lence slope，TS）TS 的中性值為2.5ms/ RR 間期，當(dāng)TS 大于2.5ms/ RR 間期時(shí)，竇性心律存在減速現(xiàn)象，而TS 小于2.5ms/ RR 間期時(shí)，表示室性早搏后竇性心律不存在減速。急性心肌梗死與心源性猝死竇性心律震蕩HRT通常用兩個(gè)參數(shù)來(lái)表示急性心肌梗死與心源性猝室性早搏后的竇性心律震蕩現(xiàn)象A：患者女，64歲，前壁心肌梗死后隨訪(fǎng)。室性早搏后竇性心律存在先加速后減速的震蕩現(xiàn)象。B：患者男，77歲，下壁心肌梗死，室性早搏后無(wú)竇性心律先快后慢的震蕩現(xiàn)象，患者7 個(gè)月后猝死。急性心肌梗死與心源性猝死室性早搏后的竇性心律震蕩現(xiàn)象急性心肌梗死與心源性猝死2006 AHA SCD

16、指南Class IIa： 可以應(yīng)用TWA幫助診斷并對(duì)高危患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。Class IIb：平均信號(hào)心電圖，HRV ，竇性心律震蕩，壓力反射敏感性可能有助于心律失常的診斷和危險(xiǎn)分層。 急性心肌梗死與心源性猝死2006 AHA SCD指南Class IIa： 可以應(yīng)（五）心內(nèi)電生理檢查Class I ：1 陳舊心肌梗死，有心悸，暈厥，暈厥先兆，懷疑室性心律失常。2 用于指導(dǎo)和評(píng)價(jià)射頻消融的效果3 用于原因不明的寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷Class IIa： 用于陳舊心梗，NSVT，LVEF40% 危險(xiǎn)評(píng)估急性心肌梗死與心源性猝死（五）心內(nèi)電生理檢查Class I ：急性心肌梗死與心源性猝心內(nèi)電

17、生理檢查冠心病，無(wú)癥狀NSVT，EF40%，20-40%誘發(fā)VT。根據(jù)MADIT 的入組標(biāo)準(zhǔn)，誘發(fā)出VT高危未誘發(fā)出VT低危險(xiǎn)性。CHD，EF30%，未誘發(fā)出VT預(yù)后并不好。不能作為評(píng)估藥物有效性的試驗(yàn)。 急性心肌梗死與心源性猝死心內(nèi)電生理檢查冠心病，無(wú)癥狀NSVT，EF40%，20-4心肌梗死伴L(zhǎng)V 功能下（EF40%）猝死率與心衰人群相同。（六） 心功能評(píng)價(jià)- UCG急性心肌梗死與心源性猝死心肌梗死伴L(zhǎng)V 功能下（EF40%）猝死率與心衰人群相同。1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart fai

18、lure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關(guān)性1SCA危險(xiǎn)性增加了6+ 倍急性心肌梗死與心源性猝死1 Gorgels, PMA Out-of-hospital二級(jí)預(yù)防 對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防 對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的, 但有高危人群實(shí)施預(yù)防三： 猝死的防治急性心肌梗死與心源性猝死二級(jí)預(yù)防三： 猝死的防治急性心肌梗死與心源性猝死SCD的治療矯正缺血Revascul

19、arizationBeta-blocker預(yù)防斑塊破裂StatinACE inhibitorAspirin穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)Beta-blockerACE inhibitor增加泵功能ACE inhibitorBeta-blocker預(yù)防心律失常Beta-blockerAmiodarone終止心律失常ICDsAEDs預(yù)防心室重構(gòu)Aldosterone receptor blockade ACE inhibitorBeta-blockerZipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321

20、.急性心肌梗死與心源性猝死SCD的治療矯正缺血增加泵功能Zipes DP. Circu慢性心衰用-blocker的 研究中的猝死 382.54.16.6Nebivolol5.2BucindololCarvedilolCarvedilolMetoprololBisoprololBisoprolol藥物261.87.0CAPRICORN362.23.96.1COPERNICUS412.64.06.6MERIT-HF121.613.415.0BEST372.33.86.1CIBIS I + II442.73.66.3CIBIS IIRRR%ARR%Verum %Plac. %研究SENIORS受體阻

21、滯劑急性心肌梗死與心源性猝死慢性心衰用-blocker的 研究中的猝死 382.54.2 胺碘酮院外猝死，難治心律失常心肌梗死 ，一級(jí)預(yù)防心肌梗死， 二級(jí)預(yù)防急性心肌梗死與心源性猝死2 胺碘酮院外猝死，難治心律失常心肌梗死 ，一級(jí)預(yù)防心肌梗ARREST試驗(yàn)Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular TachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878Peter J. Kudenchuk, etc.院外猝死，難治心律失常急性心肌梗死與心源性猝死

22、ARREST試驗(yàn)N Eng J Med 1999; 341 心跳驟停VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 安慰劑 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng) 從研究中排除ARREST流程圖急性心肌梗死與心源性猝死 心跳驟停VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的 胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效所有患者 室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無(wú)ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效所有 ARREST試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者

23、的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動(dòng)過(guò)緩的較多，但屬可控制對(duì)出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究急性心肌梗死與心源性猝死 ARREST試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮用于難治性室顫急性心肌梗死與心源在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究ALIVE試驗(yàn)Amiodarone as compared with Lidocaine for shock-resistant Ventricular fibrillation Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90急性心肌梗死與心源性猝死在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研

24、究ALIV 心跳驟停VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 利多卡因 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng) 從研究中排除ALIVE流程圖急性心肌梗死與心源性猝死 心跳驟停VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的 ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率P=ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本

25、試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征急性心肌梗死與心源性猝死ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效胺碘酮:一級(jí)預(yù)防潛在惡性室性心律失常(心梗后) BASIS-評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)心梗伴無(wú)癥狀的復(fù)雜性室性 心律失?；颊咚劳雎实挠绊? 胺碘酮組顯著降低總 死亡率61% ，降低心律失常事件發(fā)生率 66% CAMIT-心梗后伴隨頻發(fā)室早患者降低需復(fù)蘇的室顫或心律 失常死亡的危險(xiǎn)48.5%,對(duì)總死亡率無(wú)影響 EMIAT-對(duì)心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者降低心律 失常死亡的危險(xiǎn) 35，對(duì)總死亡率無(wú)影響 急性心肌梗死與心源性猝死胺碘酮:一

26、級(jí)預(yù)防潛在惡性室性心律失常(心梗后) 急性心肌梗心肌梗塞后心律失常研究目的：評(píng)估胺碘酮對(duì)心梗后伴隨頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作的室性過(guò)早搏動(dòng)患者需 復(fù)蘇的室顫和心律失常死亡的危險(xiǎn)研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 的研究研究對(duì)象：1202名心梗后6-45天、伴隨頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作的室性過(guò)早搏動(dòng)患者 室性過(guò)早搏動(dòng)(VPDs)至少10個(gè)/小時(shí)；或室速(VT)至少發(fā)作1次 胺碘酮組606 名 安慰劑組596名研究方法：胺碘酮負(fù)荷量：10毫克/公斤體重 x 2周 胺碘酮維持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月， 200毫克/天，每周5-7天 16個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)間：2年CAMIAT 研究Lance

27、t 1997; 349: 675-82急性心肌梗死與心源性猝死心肌梗塞后心律失常研究目的：評(píng)估胺碘酮對(duì)心梗后伴隨頻發(fā)或反復(fù)CAMIAT 研究結(jié) 果胺碘酮降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險(xiǎn)48.5%累積的危險(xiǎn)隨機(jī)分組后時(shí)間(月)12108642006121824P=0.016療效分析胺碘酮安慰劑急性心肌梗死與心源性猝死CAMIAT 研究結(jié) 果胺碘酮降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常心肌梗塞后心律失常研究目的：評(píng)價(jià)胺碘酮對(duì)心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者總死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影響研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究研究對(duì)象：1486名心梗后5-21天、左室射血分?jǐn)?shù)小于等于40的患

28、者隨機(jī)分成二組：胺碘酮組：743名安慰劑組：743名研究方法：胺碘酮負(fù)荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮維持量：200毫克/天隨訪(fǎng)時(shí)間：2年EMIAT 研究Lancet 1997; 349: 667-74急性心肌梗死與心源性猝死心肌梗塞后心律失常研究目的：評(píng)價(jià)胺碘酮對(duì)心梗并伴隨左室射血分EMIAT 研究結(jié) 果胺碘酮降低心律失常死亡的危險(xiǎn) 35存活概率隨機(jī)分組后時(shí)間(月)1.000.950.900.850.800.7506121824P=0.050胺碘酮安慰劑急性心肌梗死與心源性猝死EMIAT 研究結(jié) 果胺碘酮降低心律失常死亡的危險(xiǎn) 低劑量胺碘酮顯著降低心梗后高危人群心律

29、失常事件的發(fā)生率及 死亡率。EMIAT 研究結(jié) 論急性心肌梗死與心源性猝死低劑量胺碘酮顯著降低心梗后EMIAT 研究急性心肌梗死與心胺碘酮室性心律失常應(yīng)用進(jìn)展二級(jí)預(yù)防 AVID,MAIDT,CIDS,CASH證實(shí)二級(jí)預(yù)防胺碘酮優(yōu)于其他藥物，但有效率不及ICD急性心肌梗死與心源性猝死胺碘酮室性心律失常應(yīng)用進(jìn)展二級(jí)預(yù)防急性心肌梗死與心源性猝死（1）ICD猝死二級(jí)預(yù)防3 ICD治療Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.原發(fā)性VF8%TdP13%心動(dòng)過(guò)緩17%VT 62%ICD心律失常性猝死的83%均適合ICD二級(jí)預(yù)防急性心

30、肌梗死與心源性猝死（1）ICD猝死二級(jí)預(yù)防3 ICD治療Adapted fr808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級(jí)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)的資料： ICD二級(jí)預(yù)防能夠降低猝死急性心肌梗死與心源性猝死808520009095AVIDCASHCIDSS日期試驗(yàn)名稱(chēng)方法臨床設(shè)計(jì)入選人群數(shù)量隨訪(fǎng)期限結(jié) 果（死亡率的減少）19961999200220041995199720002000200220012004MADITMUSTTMADIT IIDEFINITEICD與藥物AVIDCIDS CASH ICD/胺碘酮MIRACLE-ICDCO

31、MPANIONRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTNRTRCTRCTICD/抗心律失常藥物/不治療ICD/不治療ICD/不治療藥物/單腔ICD藥物ICD /抗心律失常藥物ICD/抗心律失常藥物ICD/胺碘酮ICD/抗心律失常藥物ICD/胺碘酮ICD/ICD+CRTICD/ICD+CRT/DRUGMI，EP檢查誘發(fā)NSVT或未誘發(fā)VTCAD，LVEF40%,EP誘發(fā)持續(xù)性室速。MI，LVEF30%非缺血性心肌病，LVEF36%OMI后,心臟驟停存活者。VF復(fù)蘇或癥狀性持續(xù)性VT，并LVEF40%。心梗后猝死存活者：由VF/VT復(fù)蘇，或未監(jiān)測(cè)的暈厥。由室性心律失常所致猝死的復(fù)蘇者OMI

32、，EP可誘發(fā)持續(xù)性VT，胺碘酮無(wú)效者用ICD，余用胺碘酮已有VF/VT史，NYHAII-IVLVEF35% 19670412324586010136591987846392.2551.672.422.25354.755.251.662265.6%減少心律失常性猝6.2%223120%2329.5% 二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)的資料證實(shí)：ICD二級(jí)預(yù)防能夠降低猝死一級(jí)預(yù)防急性心肌梗死與心源性猝死日期試驗(yàn)名稱(chēng)方法臨床設(shè)計(jì)入選人群數(shù)量隨訪(fǎng)期限結(jié) 果二級(jí)0510152025303540AVIDCIDSCASH藥物ICD1MADIT: 196 post-MI patients, .35 EF, inducible

33、 VT/VF despite procainamide; ICD vs. drugs (74% Amiodarone); 2-year survival data.2AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.3CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.4 CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.%

34、死亡率35.9%30.0%24.6%25.0%19.6%12.1%234循證醫(yī)學(xué)的資料證實(shí)：ICD二級(jí)預(yù)防能夠降低猝死急性心肌梗死與心源性猝死0510152025303540AVIDCIDSCASH藥物ICD作為一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)： MADIT MADITII MUSTT DEFINITE ICD預(yù)防性治療可 降低總死亡率和 心源性死亡（2）ICD用于猝死一級(jí)預(yù)防急性心肌梗死與心源性猝死ICD作為一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)： （2）ICD用于猝死一級(jí)1.MADIT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial）心臟性猝死的第一個(gè)一級(jí)預(yù)防前瞻性試驗(yàn)背 景：資料表明心梗+NSVT者，12個(gè)月猝死風(fēng)險(xiǎn)14%，36個(gè)月38%研究時(shí)間：1991-1996年多 中 心：32個(gè)中心（美國(guó)30個(gè)、歐洲2個(gè)）目 的：比較心梗后伴室性心律失常的高危患者預(yù)防性 ICD和傳統(tǒng)藥物治療對(duì)死亡率的影響Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.急性心肌梗死與心源性猝死1