急性心肌梗死診斷和治療課件

1、急性心肌梗死的診斷和治療 解放軍總醫(yī)院老年 心內(nèi)科 李小鷹急性心肌梗死的診斷和治療 解放軍總醫(yī)院老年 心內(nèi)定 義： 急性心肌梗死( , )是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常及相應(yīng)的心肌標(biāo)記物和心電圖改變。定 義： 急性心肌梗死( , )是指因持久而 冠狀動脈粥樣硬化() 穩(wěn)定性斑塊 斑塊破潰或撕裂 斑塊重度撕裂 血小板黏附、活化 斑塊內(nèi)脂質(zhì)加血中因子 血管固定性 啟動外源凝血系統(tǒng) 狹窄 白色血栓形成 紅色血栓形成 （血小板為主） （纖維蛋白為主） 冠脈血管不完全性閉塞 冠脈血管完全閉塞 病變局部血管痙攣 血管一過性閉塞 圖 的病理生

2、理特點(diǎn) 冠狀臨 床 表 現(xiàn) 癥狀 （與心絞痛相似，有下列不同之處） . 疼痛更劇烈，可呈壓榨性，有瀕死感、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗 、惡心、嘔吐或眩暈等； . 持續(xù)時(shí)間更長，常達(dá)分鐘以上，甚至達(dá)數(shù)小時(shí)； . 疼痛的部位更廣泛，除胸骨外還可以涉及到整個心前區(qū)、非典型疼痛部位如上腹部、頸咽部及背部，罕見頭部及下肢； . 休息及含硝酸甘油不能緩解，常需強(qiáng)的鎮(zhèn)痛劑。臨 床 表 現(xiàn) 癥狀 （與心絞痛相似，有下列不同之處）老年人急性心肌梗死() 無痛型多見，約占，歲以上病人無痛型可達(dá)。表現(xiàn)：突發(fā)的胸悶氣短、腹痛、倦怠和暈厥。無痛的原因：可能是老年人感覺遲鈍、痛閾升高；合并糖尿病者存在末梢神經(jīng)病變；或者

3、病情發(fā)展太快，痛疼被其他嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰、休克、腦卒中等癥狀所掩蓋。此類病人更多依靠心電圖作出診斷。老年人急性心肌梗死() 心力衰竭與休克 老年患者發(fā)生心力衰竭與心源性休克者較年輕組多見。急性左心衰竭：呼吸困難、端坐、喘鳴或咯粉紅色泡沫痰、出汗、紫紺。兩肺出現(xiàn)濕羅音。一發(fā)病即可為嚴(yán)重肺水腫者，多見于范圍廣泛的心肌梗死，或復(fù)發(fā)性心肌梗死。心源性休克：患者大汗、虛脫、肢體濕冷、臉色灰白或紫紺、脈細(xì)數(shù)、血壓低于、尿少或無尿。 心力衰竭與休克 其他癥狀惡心、嘔吐、消化不良是常見癥狀，特別是下后壁梗塞。疼痛波及到上腹部者易于誤診為急腹癥或其他胃腸病。肢體無力、輕癱或意識障礙。見于伴有腦動脈硬化的老年患者

4、。發(fā)病即為室顫，表現(xiàn)為猝死。經(jīng)心肺復(fù)蘇后證實(shí)為本病，未能復(fù)蘇者則猝死于院外。心臟破裂和房性心律失常在老年患者比年輕組更多見，而老年患者的死亡更多見電機(jī)械分離，室顫則相對較少。 其他癥狀 體征 輕者可無異常體征。重者可有心率、心律及血壓異常，老年更易發(fā)生低血壓。 心臟一般不擴(kuò)大。如梗塞范圍大，心功不全則可有心臟輕中度增大。 有室壁瘤者可于心尖和胸骨左緣間捫及心尖反向搏動。 聽診可聞及第一、二心音低。有時(shí)可聞及第三心音或第四心音。發(fā)病第一周內(nèi)有時(shí)會出現(xiàn)心包摩擦音。心衰或乳頭肌功能障礙常引起心尖部收縮期雜音。 右室梗塞較重者可頸靜脈膨脹，深吸氣時(shí)更為明顯。病情更嚴(yán)重者則出現(xiàn)急性肺水腫及休克的體征。

5、體征實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化檢查 肌紅蛋白、 肌鈣蛋白（ , ）、 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（,或谷草轉(zhuǎn)氨酶，）、 肌酸激酶() 及其同功酶() 、 乳酸脫氫酶()及其同功酶( )、 羥丁酸脫氫酶()、 丙酮酸激酶() 等。實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化檢查的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間 肌紅 肌鈣蛋白 * 蛋白 出現(xiàn)時(shí)間（） 敏感時(shí)間（） 峰值時(shí)間（） 持續(xù)時(shí)間（） 正常高限() 注：*應(yīng)同時(shí)測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（，或），方有意義； ：肌酸激酶；：肌酸激酶同工酶；：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間 其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，多見于發(fā)病后第 天，常在之間。中性粒細(xì)胞增至，數(shù)日后降至正常。紅細(xì)胞沉降率加速，于發(fā)病數(shù)日后開

6、始，持續(xù)周后才逐漸恢復(fù)正常。血漿兒茶酚胺(主要是去甲腎上腺素) 于發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)即增高，在嚴(yán)重病例尤其明顯。發(fā)病后幾小時(shí)至天內(nèi)血漿游離(非酯化) 脂肪酸的濃度也常增高。 其他檢查 心電圖檢查典型的心電圖改變有： 缺血性波改變，超急性期高尖波或原倒置的波突然變直立。 損傷型段移位：透壁性急性心肌梗死 段明顯抬高與直立波形成單向曲線，同時(shí)伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)段下降。非透壁性急性心肌梗死 段水平或下斜型壓低超過，波倒置，持續(xù)小時(shí)以上至數(shù)日。 壞死型 波：一般秒，深于波，或?yàn)椴ā?心電圖檢查的診斷 的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 必須具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條（ ） 缺血性胸痛的臨床病史。（）心電圖的動態(tài)演變。（）心肌壞死的血清心

7、肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改 變。 部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標(biāo)記物濃度的測定對診斷有重要價(jià)值。的診斷 的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 急性心肌梗死的定位診斷梗塞部位 心電圖出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián) 可能的梗塞相關(guān)動脈前間壁 左前降支的室間隔支前側(cè)壁 左前降支對角支,左回旋支的鈍緣 支及右側(cè)支,或右冠脈發(fā)出的房室支高側(cè)壁 左回旋支的鈍緣支及左前降支的對角支廣泛前壁 左冠脈主干或左前降支加左回旋支下壁 右冠脈或左回旋支發(fā)出的后降支正后壁 右冠脈房室支和左冠脈的回旋支 對應(yīng)改變廣泛前壁 左冠脈主干加右冠脈或左前降支加下壁 回旋支加右冠脈右

8、室 右冠脈右室前支和右室后支, 右冠 脈和左冠脈回旋支 的鑒別診斷：() 不穩(wěn)定心絞痛() 主動脈夾層動脈瘤 () 急性肺心病() 急性心包炎 的鑒別診斷： 急性缺血性胸痛及疑診患者危險(xiǎn)性的評估：高?；颊撸憾翁Ц叩男碾妶D導(dǎo)聯(lián)數(shù) 女性、高齡（歲） 既往梗死史、 心房顫動、前壁心肌梗死、肺部羅音 低血壓、竇性心動過速、糖尿病， 血清心肌標(biāo)記物 急性缺血性胸痛及疑診患者危險(xiǎn)性的評估：高?；颊撸憾翁Ц?的治療： 院前急救 基本任務(wù)是幫助患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療。重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。 的治療：一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：停止任何主動活

9、動和運(yùn)動。立即舌下舍服硝酸甘油 片（），每 可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油片仍無效則應(yīng)撥打急救電話，由急救中心派救護(hù)車，將其運(yùn)送到心臟急救醫(yī)院。盡量識別的高?；颊?如有低血壓（ ）、心動過速（次）或有休克、肺水腫體征直接送至有條件進(jìn)行冠狀動脈血管重建術(shù)的醫(yī)院?；颊弑凰瓦_(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)生應(yīng)迅速作出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在 內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄份導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對 段抬高的患者，應(yīng)在 內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（）開始溶栓，或在 內(nèi)開始行急診治療。 一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：停止任何主動活動和運(yùn)動。 段抬高或伴左束文傳導(dǎo)阻滯的住院治療： 一般治療重點(diǎn)是監(jiān)測和防治的不良事件或并發(fā)

10、癥監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。臥床休息：一般臥床休息。建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。鎮(zhèn)痛：可給嗎啡靜脈注射，必要時(shí)每 重復(fù) 次，總量不宜超過。 段抬高或伴左束文傳導(dǎo)阻滯的住院治療： 吸氧：應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)重者，需面罩加壓給氧或氣 管插管并機(jī)械通氣。硝酸甘油：靜脈滴注，然后改用口服硝酸酯制劑。阿司匹林：。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。阿托品： 靜脈注射，必要時(shí)每 可重復(fù)使 用，總量應(yīng) 。飲食和通便。吸氧：應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)重者，需面罩加壓給氧或氣 管插再灌注治療 溶栓治療： 癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，一般內(nèi)最好，但對仍有胸痛及抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲

11、益。再灌注治療 溶栓治療： 溶栓治療的適應(yīng)證： 兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián) ，肢體導(dǎo)聯(lián). ），或提示病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響段分析），起病時(shí)間，年齡歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓 ）、或心率增快（次）患者治療意義更大。 段抬高，年齡 歲。慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。 段抬高，發(fā)病時(shí)間，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。 溶栓治療的適應(yīng)證： 兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬 高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓和（或）舒張壓，首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至 時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危

12、險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接或支架置入術(shù)。 雖有段抬高，但起病時(shí)間，缺血性胸痛已消失者或僅有段壓低者不主張溶栓治療。 高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓和（或）舒張壓，首 溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng)： 既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 顱內(nèi)腫瘤。 近期（周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 可疑主動脈夾層。 入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 目前正在使用治療劑量的抗凝藥國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（），已知的出血傾向。 溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng)： 既往任何時(shí)間發(fā)生過 近期（周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性。心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（ ）的心肺復(fù)蘇。

13、近期（周）外科大手術(shù)。 近期（周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。 曾使用鏈激酶（尤其年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。 妊娠。 活動性消化性潰瘍。 近期（周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性。心肺復(fù)蘇或 溶栓劑的使用方法：尿激酶： 萬左右于 內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射 ，每一次，或低分子量肝素皮下注射，每日次。鏈激酶或重組鏈激酶： 建議萬于 內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射 ，每一次，或低分子量肝素皮下注射，每日 次。 溶栓劑的使用方法：尿激酶：重組組織型纖溶酶原激活劑（）：*加速給藥方案（方案）：首先靜脈注射 ，繼之在 內(nèi)靜脈滴注 (不超過)，再在 內(nèi)靜脈滴注（不超過）。給藥前靜脈注

14、射肝素 ，繼之以 的速率靜脈滴注，以 結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使維持在。*中國給藥方案（）: 應(yīng)用 靜脈注射， 在 內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上，也取得較好療效。重組組織型纖溶酶原激活劑（）：介 入 治 療 直接經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張（）的適應(yīng)證： 在段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，直接作為溶栓治療的替代治療，但直接必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病內(nèi)或雖超過但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行。介 入 治 療 直接經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張（） 急性 段抬高波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)心原性休克患者，年齡歲，發(fā)病在內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生

15、內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接 治療。 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接 可作為一種再灌注治療手段。 患者非段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（血流級），如可在發(fā)病 內(nèi)完成可考慮進(jìn)行。 急性 段抬高波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)心 注意事項(xiàng)：在急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性。發(fā)病以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行。直接必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。 近年來，患者用介入治療達(dá)到即刻再灌注的最新進(jìn)展是原發(fā)性支架置入術(shù)，常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接和僅在夾層、急性閉塞或?yàn)l臨

16、閉塞時(shí)緊急置入支架，因此，支架置入術(shù)可較廣泛用于患者的機(jī)械性再灌注治療。 注意事項(xiàng)： 補(bǔ)救性： 對溶栓治療未再通的患者使用恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。對溶栓治療后仍有明顯胸痛，段抬高無顯著回落，臨床提示來再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動脈造影，若血流級應(yīng)立即行補(bǔ)救性，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。 補(bǔ)救性： 溶栓治療再通者的選擇： 對溶栓治療成功的患者不主張立即行，溶栓治療成功后即刻對梗死相關(guān)動脈的殘余狹窄行并無益處。這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再

17、梗死或死亡，且接受者不良事件發(fā)生率可能增加。因此，建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在后進(jìn)行擇期冠狀動脈造影，若病變適宜可行。 溶栓治療再通者的選擇：藥 物 治 療硝酸酯類藥物： 早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注 。，逐漸增加劑量，每 增加 .有效治療劑量：癥狀控制 血壓正常者動脈收縮壓降低 高血壓患者動脈收縮壓降。藥 物 治 療硝酸酯類藥物： 靜脈用藥后可使用口服制劑。如硝酸異山梨酯或單硝山梨醇酯等繼續(xù)治療。 硝酸異山梨酯口服常用劑量為 ，每日 次或次， 單硝山梨醇酯為 ，每日 次。 硝酸酯類藥物的副反應(yīng)：頭痛、反射性心動過速和低血壓等。禁忌證：合并低血壓（收縮壓或心動過速（心率次），下

18、壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。 靜脈用藥后可使用口服制劑。如硝酸異山梨. 抗血小板治療藥物：（）阿司匹林： 之間， 后改為小劑量維持。（）噻氯匹定： ，周后改，維持。 () 氯吡格雷（）：初始劑量，以后劑量維持。. 抗血小板治療藥物：（）阿司匹林： 之間， 后改為小劑. 抗凝治療藥物： 普通肝素：靜脈推注 沖擊量，繼之以 維持靜脈滴注，每測定次或，延長至對照的倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為，以后改皮下注射 ， ， 。 溶栓前先靜脈注射肝素 沖擊量，繼之以 維持靜脈滴注，根據(jù) 或 調(diào)整肝素劑量（方法同上）。 后改用皮下肝素 每日 次，治療。尿激酶溶栓后開始測定或，待恢復(fù)到對照時(shí)間倍以內(nèi)時(shí)（約）

19、開始給予皮下肝素治療。. 抗凝治療藥物： 普通肝素：靜脈推注 沖擊量，繼之以 維低分子量肝素： 低分子量肝素在降低的心臟事件方面優(yōu)于或者等于靜脈滴注普通肝素。 依諾肝素( ) 或 . 那曲肝素( ） 或 . 低分子量肝素：. 受體阻滯劑： 在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。 美托洛爾 (常用劑量為 ， ), 靜脈注射劑量為 次，間隔 后可再給予 次，然后繼續(xù)口服劑量維持。 阿替洛爾 ( ， )。. 受體阻滯劑： 在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)受體阻滯劑治療的禁忌證為：心率次；動脈收縮壓 ；中重度左心衰竭（ 級）；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或 間期；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良

20、。相對禁忌證為：哮喘病史；周圍血管疾病；胰島素依賴性糖尿病。受體阻滯劑治療的禁忌證為：. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）： 在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用。 早期應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量，例如:初始給予卡托普利 作為試驗(yàn)劑量，一天內(nèi)可加至 或 ，次日加至 ，。 對于周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的患者，可停服制劑。 若特別是前壁合并左心功能不全，治療期應(yīng)延長。. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）： 在無的禁忌證：急性期動脈收縮壓。臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐）。有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者。對制劑過敏者。妊娠、哺乳婦女等。的禁忌證：鈣拮抗劑： 鈣拮抗劑在常規(guī)治療中被視為不宜使用的藥物。

21、鈣拮抗劑：地爾硫卓(硫氮桌酮)使用此藥可獲益者：無左心衰竭臨床表現(xiàn)的非波患者，并發(fā)心房顫動伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能障礙的患者，頻發(fā)梗死后心絞痛者。對受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。該藥禁忌：合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩低血壓（ ）。 地爾硫卓(硫氮桌酮)使用此藥可獲益者：無左心衰竭臨床表現(xiàn)的非 維拉帕米 在降低的死亡率方面無益處，但對于不適合使用受體阻滯劑者，若左心室功能尚好，無左心衰竭的證據(jù)，在數(shù)天后開始服用此藥，可降低此類患者的死亡和再梗死復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率。該藥的禁忌證同地爾硫卓。 維拉帕米 在降低的死亡率方面無益處，但對 洋地黃制劑 之內(nèi)一般不使用洋地黃

22、制劑，對于合并左心衰竭的患者后常規(guī)服用洋地責(zé)制劑是否有益也一直存在爭議。目前一般認(rèn)為，恢復(fù)期在和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。對于左心衰竭并發(fā)快速心房顫動的患者，使用洋地黃制劑較為適合，可首次靜脈注射西地蘭 ，此后根據(jù)情況追加 ，然后口服地高辛維持。 洋地黃制劑 之內(nèi)一般不使用洋地黃 其 他鎂制劑：以下臨床情況補(bǔ)充鎂治療可能有效： 發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者。 早期出現(xiàn)與間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的患者。葡萄糖一胰島素一鉀溶液靜脈滴注（）：在早期用靜脈滴注及進(jìn)行代謝調(diào)整治療是可行的。 大劑量靜脈滴注（葡萄糖十胰島素 十氯化鉀 ，以速率滴注） 低劑量靜

23、脈滴注（葡萄糖十胰島素 十氧化鉀 ，以速率滴注）。 其 他鎂制劑：并發(fā)癥及處理 左心功能不全： 呼吸困難、脈弱及末梢灌注不良。 血流動力學(xué)監(jiān)測： 肺毛細(xì)血管楔壓（） 、心臟指數(shù)（） 時(shí)表現(xiàn)為左心功能不全。 、 、收縮壓 時(shí)為心源性休克。 ， 時(shí)為嚴(yán)重心源性休克。并發(fā)癥及處理 左心功能不全：漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)證： 嚴(yán)重或進(jìn)行性充血性心力衰竭或肺水腫。 心源性休克或進(jìn)行性低血壓。 可疑的機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞.。 低血壓而無肺瘀血，擴(kuò)容治療無效。血流動力學(xué)監(jiān)測目的：了解血流動力學(xué)改變，指導(dǎo)治療及監(jiān)測治療效果。 血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)：、和動脈血壓。漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測

24、適應(yīng)證：. 急性左心衰竭： 表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難，嚴(yán)重者可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰。 急性左心衰竭的處理: 適量利尿劑， 級（肺水腫）時(shí)靜脈注射速尿； 靜脈滴注硝酸甘油，由 開始，逐漸加量，直到收縮壓下降，但不低于 ； 盡早口服，急性期以短效為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；. 急性左心衰竭： 肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量（）開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量； 洋地黃制劑在發(fā)病內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時(shí)，心率宜維持在次，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛浚?急

25、性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。 肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng). 心源性休克： 心源性休克時(shí)有： 嚴(yán)重低血壓，收縮壓。 組織器官低灌注表現(xiàn)，如四肢涼、少尿或神智模糊等。 肺瘀血時(shí)有呼吸困難及肺羅音。 當(dāng)肺瘀血和低血壓同時(shí)存在時(shí)可診斷心源性休克。. 心源性休克： 心源性休克的處理： 靜脈滴注多巴胺，一旦血壓升至 以上靜脈滴注多巴酚丁胺（），以減少多巴胺用量。靜脈滴注去甲腎上腺素。 合并心源性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動脈內(nèi)球囊反搏（）。 合并心源性休克提倡機(jī)械再灌注治療，若失敗或不適用者（如多支病變或左主干病變），應(yīng)急診。 心源性休克的處理：主動脈內(nèi)球

26、囊反搏適應(yīng)證： 心源性休克藥物治療難以恢復(fù)時(shí)，作為冠狀動脈造影和急診血管重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定措施； 并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥，如孔頭肌斷裂、室間隔穿孔時(shí)，作為冠狀動脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血管重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段； 頑固性室性心動過速反復(fù)發(fā)作伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 后頑固性心絞痛在冠狀動脈造影和血管重建術(shù)前的一種治療措施。主動脈內(nèi)球囊反搏適應(yīng)證：. 右室梗死和功能不全： 右胸導(dǎo)聯(lián)（尤為）段抬高 是右室梗死最特異的改變。 下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無肺部羅音、伴頸靜脈充盈或征（吸氣時(shí)頸靜脈充盈）是右室梗死的典型三聯(lián)征。 維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。 下壁心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積

27、極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液 血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺。 在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對阿托品無反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予臨時(shí)起搏以增加心排血量。 右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休克，處理同左室梗死時(shí)的心源性休克。. 右室梗死和功能不全： 機(jī)械性并發(fā)癥： 機(jī)械性并發(fā)癥為心臟破裂，包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等。 常發(fā)生在發(fā)病第一周，多發(fā)生在首次及波心肌梗死患者。 臨床表現(xiàn)為突然或進(jìn)行性血流動力學(xué)惡化伴低心排血量、休克和肺水腫。 藥物治療死亡率高，多應(yīng)考慮手術(shù)治療。 機(jī)械性并發(fā)癥：非段抬高的的危險(xiǎn)性分層及處理（一）非段抬高的的危險(xiǎn)性分層低危險(xiǎn)組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)

28、定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者。中危險(xiǎn)組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，不伴有心電圖改變或伴有段壓低。高危險(xiǎn)組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。非段抬高的的危險(xiǎn)性分層及處理（一）非段抬高的的危險(xiǎn)性分層（二）非段抬高的的藥物治療 最初藥物治療除了避免大劑量溶栓治療外，其他治療與段抬高的患者相同。血小板膜糖蛋白（）受體拮抗劑：阿昔單抗（，）是一種血小板 受體的單克隆抗體的片段；依替非巴肽（，）是一種環(huán)狀七肽；替羅非班（）是一種小分子非肽化合物。 以上種藥物的靜脈制劑在接受介入治療的急性冠脈綜合證（）患者均有肯定的療效，在非介入治療的患者中療效不能肯定，口服制劑在治療非段抬高的患者中

29、療效不優(yōu)于阿司匹林。（二）非段抬高的的藥物治療低分子量肝素： 在非段抬高的 患者中使用低分子量肝素在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝素的療效。由于其使用方便，不需監(jiān)測凝血時(shí)間，不會產(chǎn)生普通肝素引起的血小板減少癥的情況，故已主張用低分子量肝素替代普通肝素治療非段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者。 低分子量肝素：（三）非段抬高的的介入治療 首先對非段抬高的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，低危險(xiǎn)度的患者可擇期行冠狀動脈造影和介入治療，對于中危險(xiǎn)度和高危險(xiǎn)度的患者緊急介入治療應(yīng)為首選，而高危險(xiǎn)度患者合并心源性休克時(shí)應(yīng)先插入，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。 （三）非段抬高的的介入治療恢復(fù)期預(yù)后評價(jià)及處理（）無創(chuàng)檢查評價(jià) 對恢復(fù)期無明顯心肌缺血癥狀、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無心力衰竭及嚴(yán)重室性心律失常者，在有條件的單位應(yīng)行下列無創(chuàng)檢查與評價(jià)： 心肌缺血的評價(jià)： 存活心肌的評價(jià)： 心功能評價(jià)： 室性心律失常檢測與評價(jià)：恢復(fù)期預(yù)后評價(jià)及處理（）無創(chuàng)檢查評價(jià)（二）有創(chuàng)檢查評價(jià)（冠狀動脈造影）及或 適應(yīng)證選擇 恢復(fù)期間如有：自發(fā)性或輕微活動后誘發(fā)的心肌缺血發(fā)作、需要確定治療的心肌梗死后機(jī)