急性肺水腫宣講培訓(xùn)課件

1、急性肺水腫宣講急性肺水腫宣講概念：急性肺水腫是指肺間質(zhì)(血管外)液體積聚過多并侵入肺泡空間。聽診兩肺表現(xiàn)呼吸困難，可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥。有濕性羅音，咳出粉紅色泡沫樣痰液，表現(xiàn)呼吸困難，可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥。急性肺水腫宣講2急性肺水腫宣講2第一節(jié) 發(fā)病機(jī)制 一、Starling理論 二、肺水腫的形成機(jī)制急性肺水腫宣講3第一節(jié) 發(fā)病機(jī)制急性肺水腫宣講3QfKf(PmvPpmv)一f (mv一pmv)Qf 為單位時間內(nèi)液體通過單位面積毛細(xì)血管壁的凈濾過率；Kf 為液體濾過系數(shù)，每單位壓力變化時通過毛細(xì)血管膜液體量f為反射系數(shù)（0.8），表明肺毛細(xì)血管膜對蛋白的障礙作用；Pmv 肺毛細(xì)血管靜水壓，正常值5

2、mmHg。Ppmv 肺組織間隙的靜水壓，正常值7 mmHg。mv 是血漿膠體滲透壓，正常值25 mmHg。pmv 是肺組織膠體滲透壓，正常值12mmHg。 急性肺水腫宣講4QfKf(PmvPpmv)一f (mv一pmv)二肺水腫形成機(jī)制(一)肺毛細(xì)血管靜水壓(Pmv)(二)肺間質(zhì)膠體滲透壓(pmv)(三)肺毛細(xì)血管膠體滲透壓(mv)（四）毛細(xì)血管通透性急性肺水腫宣講5二肺水腫形成機(jī)制(一)肺毛細(xì)血管靜水壓(Pmv)急性肺水腫急性肺水腫宣講6急性肺水腫宣講6第二節(jié) 病因與病理生理一、血流動力性肺水腫:是指因毛細(xì)血管靜水壓升高，而流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞

3、方面均無任何變化。二、通透性肺水腫:是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細(xì)胞也增加。急性肺水腫宣講7第二節(jié) 病因與病理生理一、血流動力性肺水腫:是指因毛細(xì)血管靜 一、血流動力性肺水腫(一 )心源性肺水腫 (二)神經(jīng)性肺水腫 (三)液體負(fù)荷過多肺水腫 (四)肺復(fù)張性肺水腫急性肺水腫宣講8 一、血流動力性肺水腫(一 )心源性肺水腫急性肺水腫宣講8 (一 )心源性肺水腫各種原發(fā)性心臟病右心CO左心CO肺血急驟增多 P m v增高LVEDP12mmHg PCWP 35mmHg PVP 30mmHg Pm v mv, Ppmv急性肺水腫急性肺水腫宣講9 (一 )心

4、源性肺水腫各種原發(fā)性心臟病急性肺水腫宣講9左心衰竭的主要病因左心室心肌病變，如冠心病左心室壓力負(fù)荷過度，如高血壓病左心室容量負(fù)荷過度，如主動脈瓣關(guān)閉不全左心室舒張期順應(yīng)性減低，如梗阻型心肌病左心室衰竭，如二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全急性肺水腫宣講10左心衰竭的主要病因左心室心肌病變，如冠心病急性肺水腫宣講10 (二)神經(jīng)性肺水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫稱為神經(jīng)性肺水腫，或稱“腦源性肺水腫”。急性肺水腫宣講11 (二)神經(jīng)性肺水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫稱為神經(jīng)常見原因顱腦損傷、腦膿腫、腦血管意外(腦出血、腦血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病)、腦膜和腦部炎癥、腦瘤、驚尿或癲癇大發(fā)作。急

5、性肺水腫宣講12常見原因顱腦損傷、腦膿腫、腦血管意外(腦出血、腦血栓、蛛網(wǎng)膜發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為下丘腦受損引起功能紊亂是主要原因。急性肺水腫宣講13發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為下丘腦受損引起功能紊亂是主發(fā)病機(jī)制主要原因此類病人下丘腦功能紊亂，引起交感神經(jīng)過度興奮，外周血管收縮，使外周血液進(jìn)入肺循環(huán)，左心房、左心室順應(yīng)性下降。肺毛細(xì)血管靜水壓升高，引起肺水腫。急性肺水腫宣講14發(fā)病機(jī)制主要原因此類病人下丘腦功能紊亂，引起交感神經(jīng)過度興奮 (三)液體負(fù)荷過多大量輸注膠體，心排出量增加，超過一定量時失代償，導(dǎo)致肺間質(zhì)肺水。大量輸注晶體時，使血管內(nèi)滲透壓下降，液體從血管內(nèi)濾出增多，

6、聚集到肺組織間隙，則產(chǎn)生肺水腫。急性肺水腫宣講15 (三)液體負(fù)荷過多大量輸注膠體，心排出量增加，超過一定量時(四)肺復(fù)張性肺水腫負(fù)壓抽吸迅速排除大量胸膜積液或大量氣胸所致的突然肺復(fù)張可造成單側(cè)性肺水腫，稱為肺復(fù)張肺水腫。急性肺水腫宣講16(四)肺復(fù)張性肺水腫負(fù)壓抽吸迅速排除大量胸膜積液或大量氣胸所復(fù)張性肺水腫發(fā)生機(jī)制肺長期萎縮，致II型肺細(xì)胞代謝障礙，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加，使肺毛細(xì)血管內(nèi)液體向肺泡內(nèi)濾出。肺組織長期缺氧，使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮受損，通透性增加。急性肺水腫宣講17復(fù)張性肺水腫發(fā)生機(jī)制肺長期萎縮，致II型肺細(xì)胞代謝障礙，肺泡復(fù)張性肺水腫發(fā)生機(jī)制胸膜腔內(nèi)負(fù)壓突

7、然增加，作用于已受損的毛細(xì)血管，使管壁內(nèi)外的壓力差增大。機(jī)械牽張使血管內(nèi)皮孔變形液體、蛋白漏出增多。急性肺水腫宣講18復(fù)張性肺水腫發(fā)生機(jī)制胸膜腔內(nèi)負(fù)壓突然增加，作用于已受損的毛細(xì)復(fù)張性肺水腫的特點(diǎn)多見于用負(fù)壓吸引進(jìn)行肺復(fù)張，也可發(fā)生在進(jìn)行閉式引流的病人。短時間內(nèi)吸引大量的胸腔積液，積液量2000ml。50發(fā)生在50歲以上病人。水腫液蛋白含量與血漿蛋白含量之比0.6。急性肺水腫宣講19復(fù)張性肺水腫的特點(diǎn)多見于用負(fù)壓吸引進(jìn)行肺復(fù)張，也可發(fā)生在進(jìn)行 二、通透性肺水腫是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細(xì)胞也增加。在實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)肺淋巴流量增大同時蛋白質(zhì)含量也

8、增加，這表明內(nèi)皮細(xì)胞功能失常。急性肺水腫宣講20 二、通透性肺水腫是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì) (一)感染性肺水腫指繼發(fā)于全身感染和或肺部感染的肺水腫。這是由于肺毛細(xì)血管壁通透性增高所致，肺內(nèi)并無細(xì)菌大量繁殖。由于毒素所致的白細(xì)胞介導(dǎo)的炎性損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺上皮細(xì)胞層通透性肺水腫。急性肺水腫宣講21 (一)感染性肺水腫指繼發(fā)于全身感染和或肺部感染的肺水腫。(二)毒素吸入性肺水腫是指由于吸入刺激性有害氣體或毒物而發(fā)生的肺水腫。容易引起肺水腫的有害氣體：主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、光氣、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有機(jī)磷農(nóng)藥最為常見。急性肺水腫宣講22(二)毒素吸入性肺水腫是

9、指由于吸入刺激性有害氣體或毒物而發(fā)生發(fā)病的機(jī)制與下列因素有關(guān)刺激性氣體引起的過敏反應(yīng)或直接損害，使肺毛細(xì)血管壁通透性增加。損害肺泡表面活性物質(zhì)。通過神經(jīng)體液因素引起肺靜脈收縮和淋巴管痙攣。有機(jī)磷農(nóng)藥可通過皮膚、呼吸道、消化道進(jìn)入人體，與膽堿酯酶結(jié)合抑制酶的作用，使乙酰膽堿在體內(nèi)積聚導(dǎo)致支氣管粘液的大量分泌、支氣管痙攣、呼吸肌和呼吸中樞麻痹，引起缺氧和肺毛細(xì)血管壁通透性增高。急性肺水腫宣講23發(fā)病的機(jī)制與下列因素有關(guān)刺激性氣體引起的過敏反應(yīng)或直接損害， (三)麻醉藥過量所致肺水腫呼吸中樞極度抑制，嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壁通透性增加，引起肺水腫，同時存在的肺動脈高壓進(jìn)一步加劇肺水腫。缺氧對下丘腦

10、的刺激反應(yīng)引起周圍血管收縮，血液重新分布而致肺血容量增加。海洛因中毒病人大多先出現(xiàn)神智不清，以后才出現(xiàn)肺水腫，揭示其神經(jīng)源性發(fā)病機(jī)制。個別病人的易感性或過敏反應(yīng)。急性肺水腫宣講24 (三)麻醉藥過量所致肺水腫呼吸中樞極度抑制，嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致 (四)淹溺性肺水腫急性肺水腫宣講25 (四)淹溺性肺水腫急性肺水腫宣講25急性肺水腫宣講26急性肺水腫宣講26 (五)尿毒癥性肺水腫高血壓：所致左心衰竭。少尿病人因進(jìn)水或輸液過量致血容量增加。血漿蛋白減少，血管內(nèi)膠體滲透壓降低，肺毛細(xì)血管靜水壓與膠體滲透壓的差距增大，促進(jìn)肺水腫形成。急性肺水腫宣講27 (五)尿毒癥性肺水腫高血壓：所致左心衰竭。急性肺水腫宣

11、講2 (六)氧中毒肺水腫是指長時間吸入高濃度(60)氧引起肺組織的損害所致的肺水腫。一般在常壓下吸入純氧1224小時，在高壓下34小時即可發(fā)生氧中毒。急性肺水腫宣講28 (六)氧中毒肺水腫是指長時間吸入高濃度(60)氧引起肺呼吸道梗阻和誤吸所致的肺水腫 急性上呼吸道梗阻：吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，血管內(nèi)液體進(jìn)入肺間質(zhì)增加。缺氧和交感神經(jīng)亢進(jìn)，使肺血管收縮，肺毛細(xì)血管通透性增加。缺氧造成酸中毒，加重肺水腫。誤吸時：早期是酸性物質(zhì)引起的直接化學(xué)燒傷。白細(xì)胞介導(dǎo)的炎性損傷。急性肺水腫宣講29呼吸道梗阻和誤吸所致的肺水腫 急性上呼吸道梗阻：吸氣時胸腔 一、臨床表現(xiàn)根據(jù)水腫發(fā)展的過程分為肺間質(zhì)水腫期和肺泡水

12、腫期 急性肺水腫宣講30 一、臨床表現(xiàn)根據(jù)水腫發(fā)展的過程分為肺間質(zhì)水腫期和肺泡水腫期肺間質(zhì)水腫期癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難。體征：面色蒼白、呼吸急速、心動過速、血壓升高，可聞及哮鳴音。急性肺水腫宣講31肺間質(zhì)水腫期癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難。急X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形成Kerley A線和B線。血?dú)夥治觯篜aCO2偏低，pH、呈呼吸性堿中毒。急性肺水腫宣講32X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形肺泡水腫期癥狀: 病人面色更蒼白,更覺呼吸困難,出冷汗 等。體征: 口唇、甲床紫紺，涌出大量粉紅色泡沫痰,

13、全麻病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增加和發(fā)紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管噴出大量粉紅色泡沫痰；雙肺聽診: 滿肺濕羅音，血壓下降X線檢查: 主要是肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規(guī)則片狀模糊影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或見于肺門兩側(cè)，由內(nèi)向外逐漸變淡，形成所謂蝴蝶狀典型血?dú)夥治? PaCO2偏高和或PaO2下降，pH偏低，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒急性肺水腫宣講33肺泡水腫期癥狀: 病人面色更蒼白,更覺呼吸困難,出冷汗 等。急性肺水腫宣講34急性肺水腫宣講34 二、診斷和鑒別診斷肺水腫的診斷主要根據(jù)癥狀、體征和X線表現(xiàn)。早期診斷方法：測定肺小動脈楔壓和血漿膠體滲透壓，如壓差小于 4mmHg時不可避免出現(xiàn)肺水腫。連續(xù)測定

14、胸部基礎(chǔ)阻抗(胸腔液體指數(shù)，TFl)，TFI下降揭示肺水增多。急性肺水腫宣講35 二、診斷和鑒別診斷肺水腫的診斷主要根據(jù)癥狀、體征和X線表現(xiàn)病因治療：緩解和根本消除肺水腫的積極措施。維持氣道，充分供02和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥。降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管通透性。保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。急性肺水腫的治療原則急性肺水腫宣講36病因治療：緩解和根本消除肺水腫的積極措施。急性肺水腫的治療原一、充分供氧和機(jī)械通氣治療 1維持氣道通暢：充分吸引、消除呼吸道的泡沫。2充分吸氧：對輕度缺氧病人可用鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘68L。重度缺氧者用面罩及高濃度氧，可行氣管內(nèi)插管，進(jìn)行機(jī)械

15、通氣。急性肺水腫宣講37一、充分供氧和機(jī)械通氣治療 1維持氣道通暢：充分吸引、消除3歇性正壓通氣（IPPV）：通過增加肺泡壓和肺組織間隙壓力，以阻止肺毛細(xì)血管內(nèi)液體濾出，減低右心房充盈壓和胸內(nèi)血容量，緩解呼吸肌疲勞，降低組織氧耗。4持續(xù)正壓通氣（CPAP）或呼吸末正壓通氣（PEEP）。應(yīng)用IPPV（FiO2）后，仍不能提高PaO2者，可用CPAP或PEEP。急性肺水腫宣講383歇性正壓通氣（IPPV）：通過增加肺泡壓和肺組織間隙壓力二、降低肺毛細(xì)血管靜水壓1增強(qiáng)心肌收縮力：使用正性肌力藥物和洋地黃類。2降低心臟前、后負(fù)荷：肺水腫伴有中心靜脈壓和左房壓超過正常時，應(yīng)采取措施降低前負(fù)荷。急性肺水腫

16、宣講39二、降低肺毛細(xì)血管靜水壓1增強(qiáng)心肌收縮力：使用正性肌力藥物1、應(yīng)用嗎啡:嗎啡能松馳呼吸道平滑肌，有利于改善通氣；能擴(kuò)張血管，減少回心血量，降低肺毛細(xì)血管靜水壓2、使用利尿劑：減少血溶量，常用的藥物速尿3、使用擴(kuò)血管藥物：降低肺循環(huán)和體循環(huán)阻力，增加冠脈血流量，降低耗氧量4、取坐位或頭高位（低血壓和休克病人平臥位）急性肺水腫宣講401、應(yīng)用嗎啡:嗎啡能松馳呼吸道平滑肌，有利于改善通氣；能擴(kuò)張三、鎮(zhèn)靜及感染的防治 1、鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用：可減少病人恐懼，減少呼吸做功，可改善通氣。 2、預(yù)防和控制感染：革蘭陰性桿菌感染所致的敗血癥是引起肺水腫的主要原因， 3、在用抗生素的同時使用腎上腺皮質(zhì)激素，減輕

17、毛細(xì)血管通透性急性肺水腫宣講41三、鎮(zhèn)靜及感染的防治 1、鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用：可減少病人恐懼，減腎上腺皮質(zhì)激素作用：減少肺毛細(xì)血管通透性，減輕炎癥反應(yīng)；刺激細(xì)胞代謝、促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成；增強(qiáng)心肌收縮，降低外周血管阻力常用藥物：氫化可的松：首量：200300mg 地塞米松 首量：3040mg甲基潑尼松 首量：30mg/kg發(fā)病2448小時內(nèi)應(yīng)用，用藥不宜超過72小時 急性肺水腫宣講42腎上腺皮質(zhì)激素作用：減少肺毛細(xì)血管通透性，減輕炎癥反應(yīng)；刺激急性心力衰竭 心力衰竭又稱充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，是由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟的降低，導(dǎo)致

18、組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。 急性肺水腫宣講43急性心力衰竭 心力衰竭又稱充血性心力衰竭(congesti病 因一、心臟性病因：1、心臟瓣膜病變；2、心肌病變；3、冠狀血管病變；4、嚴(yán)重心律失常；5、先天性心臟??；6、心包病變。二、非心臟性病因：1、高血壓；2、肺部病變；3、大血管畸型；4、輸血輸液過多；5、代謝亢進(jìn)必疾病。急性肺水腫宣講44病 因一、心臟性病因：1、心臟瓣膜病變；2、心肌病變誘 因感染妊娠與分娩心律失常酸中毒和高血鉀急性肺水腫宣講45誘 因感染急性肺水腫宣講45分 類 (一)急性或慢性心力衰竭 (二)低排血量或高排血量心力衰竭 (三)左、右或全心衰竭急性肺水腫宣講46

19、分 類 (一)急性或慢性心力衰竭急性肺水腫宣講46急性肺水腫宣講培訓(xùn)課件 (一)、心室功能改變急性肺水腫宣講48 (一)、心室功能改變急性肺水腫宣講48心肌收縮力下降心肌收縮速率減慢心肌張力增高而耗氧氣量增加，收縮效能降低急性肺水腫宣講49心肌收縮力下降急性肺水腫宣講49(二)血流動力學(xué)心博量心排血量 心率射血分?jǐn)?shù) 心室收縮末期容積舒張末期容積心臟指數(shù) 心室舒出張末壓左房壓肺毛細(xì)血管壓心室舒張期順應(yīng)性 心肌耗氧量急性肺水腫宣講50(二)血流動力學(xué)心博量心排血量 心率急性肺水腫宣講臨床表現(xiàn)（一）心臟癥狀： 主要有心慌、心率過快或過緩以及心律的改變。體征：奔馬律 交替脈急性肺水腫宣講51臨床表現(xiàn)（

20、一）心臟急性肺水腫宣講51 (二)肺充血這是左心衰竭的主要表現(xiàn)。 (三)外周充血這是有右心衰竭的常見征象。 末梢循環(huán)可出現(xiàn)紫紺，肝腫大亦很常見，外周水腫， 靜脈怒張。急性肺水腫宣講52 (二)肺充血急性肺水腫宣講52診斷與鑒別診斷1確立診斷：從病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查確立診斷，并確定心力衰竭的程度。2病因診斷：必須查明導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)病因，這對治療是很有意義的。3鑒別診斷：對易于與心力衰竭混淆的疾病或病征相鑒別。急性肺水腫宣講53診斷與鑒別診斷1確立診斷：從病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查確立診斷左心衰竭常需與以下情況鑒別非心源性肺水腫。慢性阻塞性肺疾患。支氣管哮喘。急性肺部感染。肺栓塞反復(fù)發(fā)作。肥胖癥

21、等。急性肺水腫宣講54左心衰竭常需與以下情況鑒別非心源性肺水腫。急性肺水腫宣講54右心衰竭常需與下列情況鑒別心包疾患。腎疾患。肝硬化。周期性水腫。周圍靜脈疾患等。急性肺水腫宣講55右心衰竭常需與下列情況鑒別心包疾患。急性肺水腫宣講55治 療治療原則減輕心臟負(fù)荷，包括前負(fù)荷和后負(fù)荷。增強(qiáng)心肌收縮力，使心排血量增加。維持心肌供氧與耗氧的平衡急性肺水腫宣講56治 療治療原則急性肺水腫宣講56減輕心臟負(fù)荷 (一)利尿 心力衰竭時利尿藥的治療目的有兩種：使心臟前負(fù)荷減輕，并導(dǎo)致體循環(huán)和肺循環(huán)充血癥狀的緩解；糾正由代償機(jī)制造成的鈉和水的潴留。急性肺水腫宣講57減輕心臟負(fù)荷 (一)利尿 急性肺水腫宣講57 (二)血管擴(kuò)張藥心力衰竭病人應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，可使心排血量增加，肺毛細(xì)血管壓下降，但心率改變甚少。急性肺水腫宣講58 (二)血管擴(kuò)張藥心力衰竭病人應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，可使心排血量增血管擴(kuò)張藥的治療指征1心力衰竭用正性肌力藥和利尿藥等療效不佳者。2心力衰竭時左室充盈壓、或體循環(huán)阻力明顯升高者。3急性心力衰竭，或伴有急性肺水腫者。4心力衰竭不能耐受洋地黃者。5急慢性主動脈瓣或二尖瓣返流者。急性肺水腫宣講59血管擴(kuò)張藥的治療指征1心力衰竭用正性肌力藥和利尿藥等療效不使用血管擴(kuò)張藥要注意的問題