急性腎功能衰竭業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)公開(kāi)課課件

1、急性腎功能衰竭業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)急性腎功能衰竭業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腎臟的生理功能排泄代謝廢物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)分泌的功能人體的廢水處理車間腎臟的生理功能排泄代謝廢物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)分泌的功能概 念 急性腎衰 是指由于各種病因引起腎功能在短期 內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日 ) 急劇下降 , 出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)儲(chǔ)留及水電解質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合征。本綜合征包括腎前性、腎后性、 腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰，臨床以急性腎小管壞死 (ATN) 多見(jiàn)。 來(lái)時(shí)，匆匆；來(lái)勢(shì)，洶洶！3概 念 急性腎衰來(lái)時(shí)，匆匆；來(lái)勢(shì)，洶洶！3 【分類】 廣義急性腎衰竭 腎前性（腎臟低灌注） 腎性（腎臟本身疾?。?腎后性（尿路梗阻） 狹義急性腎衰竭： 急性腎小管壞

2、死（acute tubular necrosis, ATN）記住，是ATN，不是銀行的ATM哦4 【分類】 廣義急性腎衰竭 狹義急性腎衰竭：記住，是ATN【病因】1腎前性 (1)血容量減少 (2)有效動(dòng)脈血流量減少 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變 2腎性 腎實(shí)質(zhì)損傷 如急性腎小管壞死3. 腎后性 急性尿路梗阻5【病因】1腎前性5腎前性ARF病因絕對(duì)血容量不足相對(duì)血容量不足腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變腎前性ARF病因絕對(duì)血容量不足相對(duì)血容量不足腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改腎性ARF病因有毒植物生物毒素腎毒性藥物造影劑損害腎性ARF病因有毒植物生物毒素腎毒性藥物造影劑損害尿路梗阻，排尿不暢腎后性ARF病因尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂積液、前

3、列腺增生腫瘤尿路梗阻，排尿不暢腎后性ARF病因尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因及比例中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）9腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因及比例中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）【發(fā)病機(jī)制】腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾病）腎后因素（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量腎血液灌注量分布異常腎小球囊內(nèi)壓原尿回漏腎小管阻塞腎小球?yàn)V過(guò)率少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等10【發(fā)病機(jī)制】腎前因素腎性因素腎后因素急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗臨床表現(xiàn)起始期維持期恢復(fù)期臨床分期臨床表現(xiàn)起始期維持期恢復(fù)期臨床分期一.起始期 進(jìn)展快，歷時(shí)短，僅數(shù)小時(shí)至1-2天 早發(fā)現(xiàn)，早治

4、療，腎損害可逆轉(zhuǎn)二.維持期 典型為714天，也可短至幾天，長(zhǎng)至周三.恢復(fù)期 數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個(gè)別可永久性損害 【臨床分期】 12一.起始期 【臨床分期】 12一 、起始期以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】 并有典型氮質(zhì)血癥表現(xiàn)： 1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯） 2.食欲下降、惡心、嘔吐 3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣13一 、起始期以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】13 尿量驟減，少尿或無(wú)尿（部分患者可無(wú)少尿） 蛋白尿（尿帶泡沫，經(jīng)久不散） 血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深） 管型尿 出現(xiàn)尿毒癥的表現(xiàn) 【臨床表現(xiàn)】二、維持期14 尿量驟減，少尿或無(wú)尿（部分患者可

5、無(wú)少尿）【臨床表現(xiàn)】二、維1.全身并發(fā)癥血液 消化 呼吸循環(huán)神經(jīng)臨床表現(xiàn)1.全身并發(fā)癥血液 消化 呼吸循環(huán)神經(jīng)臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐腹脹、腹瀉消化道出血 消系統(tǒng)化惡心、嘔吐腹脹、腹瀉消化道出血 消系統(tǒng)化Scr6mg/dl (442Umol/l)8g/kg/d（非透析）透析時(shí)11.排除任何引起腎功能變壞的因素NaHCO3重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)鹽堿負(fù)荷蛋白尿（尿帶泡沫，經(jīng)久不散）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂腎前性（腎臟低灌注） 低鈉血癥 水潴留、稀釋性低鈉持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)56mmol/L以下,可自由進(jìn)食。Scr6mg/

6、dl (442Umol/l)(1)血容量減少方法 機(jī)制 發(fā)生作用 持續(xù)時(shí)間限制因素以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn)10葡萄酸鈣 直接對(duì)抗立即 短暫Ca負(fù)荷維持水平衡：限鈉、限水入水量=基礎(chǔ)補(bǔ)液量+顯性失液量基礎(chǔ)補(bǔ)液量=不顯性失液量(600-800ml)-內(nèi)生水(400ml) .8g/kg/d（非透析）透析時(shí)11.(2)有效動(dòng)脈血流量減少間斷血液透析(intermittent hemodiaysis,IHD)早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn)咳嗽、咳痰 胸痛、憋氣呼吸困難 呼吸系統(tǒng)Scr6mg/dl (442Umol/l)咳嗽、咳痰 胸 心力衰竭 肺水腫心律失常 循環(huán)系統(tǒng) 心力衰竭 肺水腫心律失常 循環(huán)系

7、統(tǒng) 意識(shí)障礙、昏迷 抽搐、躁動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)障礙、昏迷 抽搐、躁動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng) 出血傾向 貧血血液系統(tǒng) 出血傾向 貧血血液系統(tǒng) 尿量改變： 少尿：400ml/24h無(wú)尿：100ml/24h非少尿型400ml/24h 代謝性酸中毒 生成過(guò)多、排酸減少 高鉀血癥 組織分解、排鉀減少 低鈉血癥 水潴留、稀釋性低鈉 2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 尿量改變： 2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿量增多（腎功能開(kāi)始恢復(fù)的標(biāo)志）尿量可達(dá)35 L/d (持續(xù)13周) 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉【臨床表現(xiàn)】三、恢復(fù)期22尿量增多（腎功能開(kāi)始恢復(fù)的標(biāo)志）【臨床表現(xiàn)】三、恢

8、復(fù)期22【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血液檢查 輕中度貧血、血肌酐增加異常2.尿液檢查（輸液用藥前） 混濁、尿蛋白+ 血尿、管型尿 3.影像學(xué)檢查 X線、B型超聲檢查、CT等4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）23【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血液檢查 輕中度貧血、血肌酐增加異常2ARF的治療原則（1）排除任何引起腎功能變壞的因素如避免使用腎毒性抗菌素糾正腎前性因素努力維持一定尿量ARF的治療原則（1）排除任何引起腎功能變壞的因素ARF的治療原則（2）支持及對(duì)癥治療(1)每日2次檢測(cè)生化指標(biāo)，必要時(shí)隨時(shí)重復(fù)高熱卡3550千卡/kg/d低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）透析時(shí)11.2g/kg/d高碳水化合物，每

9、日不少于100克GSARF的治療原則（2）支持及對(duì)癥治療(1)支持及對(duì)癥治療(2)維持水平衡：限鈉、限水入水量=基礎(chǔ)補(bǔ)液量+顯性失液量基礎(chǔ)補(bǔ)液量=不顯性失液量(600-800ml)-內(nèi)生水(400ml) . 一般為400-500ml或使體重下降0.5kg/d糾正酸中毒心衰 擴(kuò)血管 減輕前負(fù)荷 必要時(shí)透析感染 ARF的治療原則（2）支持及對(duì)癥治療(2)ARF的治療原則（2）正常（133-177）食欲下降、惡心、嘔吐根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝取：血尿素氮過(guò)高，給予無(wú)蛋白質(zhì)飲食；限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。是指由于各種病因引起腎功能在短期 內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)

10、日 ) 急劇下降 , 出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)儲(chǔ)留及水電解質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合征。急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN）明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、燥動(dòng)、意識(shí)障礙。透析療法 排出 數(shù)小時(shí) 數(shù)小時(shí)嚴(yán)格控制出入量， “量出為入，寧少勿多”根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝?。貉蛩氐^(guò)高，給予無(wú)蛋白質(zhì)飲食；水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂維持水平衡：限鈉、限水入水量=基礎(chǔ)補(bǔ)液量+顯性失液量基礎(chǔ)補(bǔ)液量=不顯性失液量(600-800ml)-內(nèi)生水(400ml) .提高飲食質(zhì)量，避免傷腎的食物非少尿型400ml/24h高滲糖-胰島素 重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)低血糖容量提高飲食質(zhì)量，避免傷腎的

11、食物ARF的治療原則（1）腎前性（腎臟低灌注）NaHCO3重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)鹽堿負(fù)荷是指由于各種病因引起腎功能在短期 內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日 ) 急劇下降 , 出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)儲(chǔ)留及水電解質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合征。ARF的治療原則（3）高鉀的治療方法 機(jī)制 發(fā)生作用 持續(xù)時(shí)間限制因素10葡萄酸鈣 直接對(duì)抗立即 短暫Ca負(fù)荷10-30mlNaHCO3重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)鹽堿負(fù)荷45mMol高滲糖-胰島素 重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)低血糖容量降鉀樹(shù)脂透析療法 排出 數(shù)小時(shí) 數(shù)小時(shí)正常（133-177）ARF的治療原則（3）高鉀的治療ARF凡符合以下任何一項(xiàng)者，均應(yīng)采取透析治療。無(wú)尿、少尿超過(guò)48小時(shí)

12、BUN100mg/dl (21.4mmol/l)Scr6mg/dl (442Umol/l)K+6.5mMol/LHCO315mMol/L明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、燥動(dòng)、意識(shí)障礙。急性肺水腫或充血型心衰、嚴(yán)重高血鉀是緊急透析指征ARF的透析指征ARF凡符合以下任何一項(xiàng)者，均應(yīng)采取透析治療。ARF的透析指ARF透析方式間斷血液透析(intermittent hemodiaysis,IHD)持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)血液透析（Hemodialysis），是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種

13、有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，進(jìn)而糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。ARF透析方式間斷血液透析(intermittent he預(yù)后死亡率高 無(wú)并發(fā)癥 死亡率7-23%，多臟器衰竭50-80% 第一位 感染 其次 心血管并發(fā)癥 再次 呼吸衰竭 預(yù)后死亡率高 無(wú)并發(fā)癥 死亡率7-23%，多臟器衰竭5預(yù)防積極治療原發(fā)病，去除危險(xiǎn)因素。如積極補(bǔ)充血容量清除壞死組織，控制感染，解除血管痙攣等可減少醫(yī)源性急腎衰的發(fā)生率 1再應(yīng)用碘造影劑前適當(dāng)補(bǔ)充液體 2在某些特定手術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充液體 3在進(jìn)行順鉑化療前和化療時(shí)補(bǔ)充足夠水分 4腫瘤大劑量化療前使用別嘌呤醇減少尿酸排泄 5有腎臟疾病者

14、，避免使用非甾體抗炎藥 預(yù)防積極治療原發(fā)病，去除危險(xiǎn)因素。如積極補(bǔ)充血容量清除壞死組慢性腎衰竭分期分期腎功能代償期腎功能失代償期腎功能衰竭期尿毒癥期腎小球?yàn)V過(guò)率（比例%）約50%80%約25%50%約10%25%約10%以下內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）80505025251010血肌酐mol/L正常（133-177）高于正常450450707707臨床癥狀無(wú)癥狀通常無(wú)明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿增多貧血較明顯，夜尿增多，水、電解質(zhì)紊亂，有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰竭晚期，臨床表現(xiàn)和血生化異常十分顯著慢性腎衰竭分期分期腎功能代償期腎功能失代償期腎功能衰竭期尿毒【健康指導(dǎo)】飲

15、食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)： 1.嚴(yán)格控制出入量， “量出為入，寧少勿多” 2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝取：血尿素氮過(guò)高，給予無(wú)蛋白質(zhì)飲食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由進(jìn)食。 3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。 4.適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素。33【健康指導(dǎo)】飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：33【健康指導(dǎo)】休息與活動(dòng)指導(dǎo)： 1.急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān) 2.當(dāng)尿量增加，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量 3.調(diào)節(jié)心態(tài)，保持心境輕松，積極配合治療 34【

16、健康指導(dǎo)】休息與活動(dòng)指導(dǎo)：34【健康指導(dǎo)】出院指導(dǎo)： 1.提高飲食質(zhì)量，避免傷腎的食物 2.按醫(yī)囑服藥，不亂使用藥物，以免損傷腎臟 3.對(duì)接觸毒性物質(zhì)的人員，要有安全可靠的防護(hù)措施 4.預(yù)防感冒，注意勞逸結(jié)合。35【健康指導(dǎo)】出院指導(dǎo)： 35死亡率高 無(wú)并發(fā)癥 死亡率7-23%，多臟器衰竭50-80%明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、燥動(dòng)、意識(shí)障礙。通常無(wú)明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿增多急性腎功能衰竭業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)NaHCO3重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)鹽堿負(fù)荷非少尿型400ml/24h急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN）其次 心血管并發(fā)癥8g/kg/d（非透

17、析）透析時(shí)11.記住，是ATN，不是銀行的ATM哦急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)56mmol/L以下,可自由進(jìn)食。尿量可達(dá)35 L/d (持續(xù)13周)8g/kg/d（非透析）透析時(shí)11.NaHCO3重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)鹽堿負(fù)荷HCO315mMol/L無(wú)尿：100ml/24h其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，進(jìn)而糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。當(dāng)尿量增加，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量BUN100mg/dl (21.非少尿型400ml/24h限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子

18、、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。少尿：400ml/24h尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡腎后性（尿路梗阻）血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深）(2)有效動(dòng)脈血流量減少HCO315mMol/L8g/kg/d（非透析）透析時(shí)11.8g/kg/d（非透析）透析時(shí)11.透析療法 排出 數(shù)小時(shí) 數(shù)小時(shí)腎前性（腎臟低灌注）正常（133-177）急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)維持水平衡：限鈉、限水入水量=基礎(chǔ)補(bǔ)液量+顯性失液量基礎(chǔ)補(bǔ)液量=不顯性失液量(600-800ml)-內(nèi)生水(400ml) .記住，是ATN，不是銀行的ATM哦方法 機(jī)制 發(fā)生作用 持續(xù)時(shí)間限制因素尿量驟減，少尿或無(wú)尿（部分患者可無(wú)少尿）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂高滲糖-胰島素 重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)低血糖容量急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)ARF的治療原則（1）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡5有腎臟疾病者，避免使用非甾體抗炎藥(2)有效動(dòng)脈血流量減少排除任何引起腎功能變壞的因素?zé)o尿：100ml/24h急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN）NaHCO3重新分布 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)鹽堿負(fù)荷8g/kg/d（非透析）透析時(shí)11. 低鈉血癥 水潴留、稀釋性低鈉腎衰