急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要培訓(xùn)課件

1、急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要目的和要求一般講解急性白血病的的定義及分類。重點(diǎn)講解急性白血病的臨床表現(xiàn)。重點(diǎn)講解急性白血病的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷要點(diǎn)。詳細(xì)講解急性白血病的治療原則；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化療方案；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治療；白血病的療效評估標(biāo)準(zhǔn)。急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要2目的和要求一般講解急性白血病的的定義及分類。急性白血病臨床醫(yī)白血病的發(fā)現(xiàn)Mentith ，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、無力及腹部巨大腫塊而至英國愛丁堡皇家醫(yī)院住院，除脾大外，在頸、腹股溝有幾個小腫塊1845年10月，Bennett 醫(yī)生對該患者進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)死者的血液有特異

2、性改變，他認(rèn)為患者血液中有膿樣球體，但未發(fā)生炎癥，而認(rèn)為患者死于血液中的膿樣物質(zhì)急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要3白血病的發(fā)現(xiàn)Mentith ，男，石匠，1845年2月27日白血病的發(fā)現(xiàn)Straide，女，50歲，廚師，1845年3月1日住入德國柏林Charite醫(yī)院，她是因?yàn)轶w重明顯下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不適而住院Virchow 對該患者進(jìn)行尸體解剖時發(fā)現(xiàn)血液中有一種黃白色帶綠色的球體、顯微鏡下為無色或白色小球體，紅血球很少，他否定了“膿”的學(xué)說，并指出體內(nèi)沒有局部化膿的證據(jù)，不可能有膿進(jìn)入血液1847年，提出白血（white blood）這一名稱，希臘文稱之為白血?。╨eukemia）急性白血

3、病臨床醫(yī)學(xué)概要4白血病的發(fā)現(xiàn)Straide，女，50歲，廚師，1845年3月基本概念白血?。╨eukemia） 是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病特點(diǎn)：異常的白血病細(xì)胞大量增殖，浸潤其他器官和組織，同時正常造血受抑制臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要5基本概念白血病（leukemia） 是一類造血干細(xì)胞的惡性克白血病干細(xì)胞白血病細(xì)胞正常血細(xì)胞白血病的發(fā)病機(jī)理急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要6白血病干細(xì)胞白血病細(xì)胞正常血細(xì)胞白血病的發(fā)病機(jī)理急性白血病臨leukemic cells groupnormal cells group(正常血細(xì)胞群體)(白血病細(xì)胞群體)急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要7l

4、eukemic cells groupnormal cel 正常造血衰竭 浸潤組織和器官急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要8 正常造血衰竭 浸潤組織和器官急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要白血病的分類根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血病和慢性白血病急性白血病細(xì)胞分化停滯在較早階段，以原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞為主，病情發(fā)展快，自然病程短慢性白血病細(xì)胞分化停滯在較晚階段，以成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞為主，病情發(fā)展慢，自然病程長急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要9白血病的分類根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血白血病的分類按細(xì)胞類型來分急性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病急性白血

5、病臨床醫(yī)學(xué)概要10白血病的分類按細(xì)胞類型來分急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要10發(fā)病情況我國白血病發(fā)病率 2.73/10萬惡性腫瘤死亡率，白血病居男性第 6 位，女性第 8 位在兒童及35歲以下成人中居第 1 位男女比例 1.81：1急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要11發(fā)病情況我國白血病發(fā)病率 2.73/10萬急性白血病臨床醫(yī)學(xué)病因病毒 人類T細(xì)胞病毒型（HTLV-）- 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）射線日本廣島及長崎原子彈襲擊后，白血病發(fā)病率比正常人群高 30 倍和 17 倍化學(xué)：苯、藥物（乙雙嗎啉）遺傳單卵雙生，一個發(fā)生白血病，另一個發(fā)生白血病的幾率為1/5其它血液病 如骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病

6、等急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要12病因病毒 急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要12分型FAB分型1976年，法、美、英(France-America-British)三國的七位血液學(xué)專家在巴黎提出的一個急性白血病的分型建議，之后多次修訂MICM 分型急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要13分型FAB分型急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要13急性白血病的FAB分類急性髓系白血病M1 急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病M4 急性粒-單核細(xì)胞白血病M5 急性單核細(xì)胞白血病M6 紅白血病M7 急性巨核細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病L1 以小細(xì)胞為主L2 以大細(xì)胞為主L3 （Burkitt 型） 以大

7、細(xì)胞為主，大 小較一致，細(xì)胞內(nèi) 有空泡急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要14急性白血病的FAB分類急性髓系白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性白急性白血病的MICM分類形態(tài)學(xué) （Morphology）免疫學(xué)（Immnology）細(xì)胞遺傳學(xué) （Cytogenetics）分子生物學(xué) （Molecular biology）急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要15急性白血病的MICM分類形態(tài)學(xué) （Morphology）急性臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制貧血感染出血急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要16臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制貧血急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要貧 血常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重癥狀：非特異性癥狀缺血缺氧性癥狀體征：皮膚粘膜蒼白實(shí)驗(yàn)室特征：

8、正細(xì)胞正色素性急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要17貧 血常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要17發(fā)熱半數(shù)的患者以發(fā)熱起病特征：可低熱，亦可高達(dá)3940以上，伴有畏寒、出汗等 機(jī)制：腫瘤熱：中低熱，一般38.5繼發(fā)感染：部位：感染可發(fā)生在各個部位，如口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周感染等，嚴(yán)重時可致敗血癥。致病菌：為條件致病菌。最常見為革蘭陰性桿菌；長期應(yīng)用抗生素者，可出現(xiàn)真菌感染；可有病毒或原蟲感染（CMV PCP） 急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要18發(fā)熱半數(shù)的患者以發(fā)熱起病急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要18出血急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40% 出血以皮膚粘膜為主，如皮膚淤點(diǎn)、淤斑，鼻衄、牙齦出血；

9、內(nèi)臟出血可有尿路出血、陰道出血等機(jī)制：血小板減少和/或功能障礙凝血機(jī)制異常：并發(fā) DIC血管壁受侵潤 急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要19出血急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40% 急性白血病臨床醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤肝脾淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié) 骨關(guān)節(jié)疼痛、胸骨壓痛眼部 綠色瘤口腔和皮膚 牙齦增生、腫脹 以M4、M5常見中樞神經(jīng)系統(tǒng) ALL常見睪丸 ALL常見急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要20臨床表現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤肝脾淋巴結(jié)腫大急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概AML m4 - Gum Hypertrophy急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要21AML m4 - Gum Hypertrophy急性白血病臨ABCChloromasNEJM

10、 1998急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要22ABCChloromasNEJM 1998急性白血病臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查血象白細(xì)胞增高，也可降低或正常外周血涂片可見原始細(xì)胞和（或）幼稚細(xì)胞貧血血小板減少有些患者以血三系減少為主要表現(xiàn)，容易誤診，需引起重視急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要23實(shí)驗(yàn)室檢查血象白細(xì)胞增高，也可降低或正常急性白血病臨床醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞20%急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要24實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞20%急性白常見急性白血病細(xì)胞化學(xué)鑒別急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要25常見急性白血病細(xì)胞化學(xué)鑒別急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要25實(shí)驗(yàn)室檢查白血病免疫分型白血病細(xì)胞的表面有大量

11、的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識別這些抗原和抗體系根據(jù)分化群（CD）的號碼來區(qū)別由于某些抗原表達(dá)于特定系列的不同發(fā)育階段的細(xì)胞上，因此去識別這些抗原有助于對急性白血病各型和各亞型的診斷和鑒別診斷CellAntibodies急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要26實(shí)驗(yàn)室檢查白血病免疫分型白血病細(xì)胞的表面有大量的蛋白抗原急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要培訓(xùn)課件染色體和基因改變?nèi)旧w異常 受累基因 常見白血病類型t(8;21)(q22;q22) AML1-ETO M2t(15;17)(q22;q21) PML1-RAR M3inv(16)(p13;q22) CBF-MYH11 M4 EOt(8;14)(q24;q32) M

12、YC-IgH L3t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL CML,ALL,AML急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要28染色體和基因改變?nèi)旧w異常 其他檢查血尿酸DIC系列腦脊液檢查急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要29其他檢查血尿酸急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要29急性白血病的診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象MICM分型急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要30急性白血病的診斷臨床表現(xiàn)急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要30鑒別診斷某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)期急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要31鑒別診斷某些感染引起的白細(xì)胞異常急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要31ANLL, FAB M-3 (Promyeloc

13、ytic) 急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要32ANLL, FAB M-3 (Promyelocytic) 急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要33急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要33治療：支持治療防治感染控制出血糾正貧血尿酸性腎病的處理急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要34治療：支持治療防治感染急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要34抗白血病治療：治療策略誘導(dǎo)緩解治療 目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解完全緩解（complete remission, CR）白血病的癥狀和體征消失血象中性粒細(xì)胞1.5109/L，血小板100109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞骨髓中原始+早幼粒細(xì)胞5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常無髓外白血病緩解后治療 目的是爭取患者長期無病生

14、存（DFS）和痊愈急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要35抗白血病治療：治療策略誘導(dǎo)緩解治療 目標(biāo)是使患者迅速獲得完全化學(xué)治療：具體方法誘導(dǎo)緩解治療急性淋巴白血病(ALL) 長春新堿+潑尼松 (VP方案) VP方案+柔紅霉素(VDP方案) VP方案+ 門冬酰胺酶(VAP方案)四種藥物同時使用(VDAP)AML 柔紅霉素+阿糖胞苷(DA方案)M3 ATRA急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要36化學(xué)治療：具體方法誘導(dǎo)緩解治療急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要36用誘導(dǎo)方法鞏固4-6個療程;以中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療;與原誘導(dǎo)治療方案無交叉耐藥的新方案;化療1次/1-2個月,共計(jì)1-2年緩解后造血干細(xì)胞移植急性白血病臨床醫(yī)學(xué)概要37用誘導(dǎo)方法鞏固4-6個療程;急性白血病臨床醫(yī)學(xué)