急性腹膜炎的護(hù)理培訓(xùn)課件

1、急性腹膜炎的護(hù)理急性腹膜炎的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)：了解急性腹膜炎的病因分類、病理生理掌握急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點、處理原則掌握急性腹膜炎的護(hù)理急性腹膜炎的護(hù)理2教學(xué)目標(biāo)：了解急性腹膜炎的病因分類、病理生理急性腹膜炎的護(hù)理概述急性腹膜炎： 是由感染、化學(xué)性物質(zhì)（如胃液、腸液、膽汁、胰液等）或損傷引起的腹膜急性炎癥性病變。其中以細(xì)菌感染引起者最多。急性化膿性腹膜炎： 是指由化膿性細(xì)菌，包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合，所引起的腹膜腔急性感染。急性腹膜炎的護(hù)理3概述急性腹膜炎：急性腹膜炎的護(hù)理3解剖生理腹膜是一層很薄的光滑的漿膜，它由內(nèi)皮細(xì)胞及彈性纖維構(gòu)成，腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分。腹腔是壁層和

2、臟層之間的潛在間隙。腹腔是人體最大的漿膜腔，如果全部展開，其總面積與全身皮膚面積相等，約為2m2，男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通。急性腹膜炎的護(hù)理4解剖生理腹膜是一層很薄的光滑的漿膜，它由內(nèi)皮細(xì)胞及彈性纖維構(gòu)解剖生理腹腔內(nèi)并無臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器，如胃、空回腸等，都稱為腹腔內(nèi)臟器。正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75100ml之草黃色清亮液體，起著潤滑作用，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上、（如腹水、血液、膿液）。急性腹膜炎的護(hù)理5解剖生理腹腔內(nèi)并無臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器，如胃腹膜的生理功能滑潤作用防御作用 吸收作用 滲出與修復(fù)作用

3、 急性腹膜炎的護(hù)理6腹膜的生理功能滑潤作用急性腹膜炎的護(hù)理6病因腹內(nèi)臟器的急性穿孔與破裂大都發(fā)生于已有病變的臟器?？涨慌K器穿孔往往因潰瘍或壞疽性病變進(jìn)展而突然發(fā)生，例如，急性闌尾炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎。 腹內(nèi)臟器急性感染的擴散例如急性闌尾炎、膽囊炎。胰腺炎、女性生殖道上升性感染（如產(chǎn)褥熱、輸卵管炎）等，可蔓延至腹膜引起急性炎癥。急性腹膜炎的護(hù)理7病因腹內(nèi)臟器的急性穿孔與破裂大都發(fā)生于已有病變的臟器。空腔臟病因急性腸梗阻腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝、腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起。絞窄性腸梗阻后，因腸壁損傷，失去正常的屏障作用，腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)腸壁侵入腹腔，產(chǎn)生腹膜炎。急性腹膜炎的護(hù)理8病因急性腹膜

4、炎的護(hù)理8病因腹部外科情況：利器、子彈穿通腹壁時，可穿破空腔臟器，或?qū)⑼饨缂?xì)菌引入腹腔，腹部撞傷有時也可使內(nèi)臟破裂，產(chǎn)生急性腹膜炎。腹部手術(shù)時，消毒不嚴(yán)，將外面細(xì)菌帶至腹腔；也可因手術(shù)不慎，使局部的感染擴散，或胃、腸、膽、胰的縫合口溢漏，有時由于腹腔穿刺放液或作腹膜透析時忽視無菌操作，均可造成急性腹膜炎的后果。 血行播散性感染可引起原發(fā)性急性腹膜炎。 急性腹膜炎的護(hù)理9病因腹部外科情況：利器、子彈穿通腹壁時，可穿破空腔臟器，或?qū)⒎诸惛鶕?jù)腹膜炎的發(fā)病機理原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎根據(jù)病變范圍局限性腹膜炎：腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網(wǎng)膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫

5、，膈下膿腫，盆腔膿腫等。 彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不及時可造成嚴(yán)重后果。 根據(jù)炎癥性質(zhì)化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎急性腹膜炎的護(hù)理10分類根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機理急性腹膜炎的護(hù)理10病理生理變化 腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內(nèi)毒素及消化液，以減輕對腹膜的刺激。另一方面也可以導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞，吞噬細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織，細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚幔^而成為膿液。常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重

6、要意義。急性腹膜炎的護(hù)理11病理生理變化 腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，轉(zhuǎn)歸抗病能力強，致病毒力弱，治療恰當(dāng)，腹膜病變自行修復(fù)而痊愈。感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，則需切開引流治療。病變嚴(yán)重，治療不恰當(dāng)及時，感染可迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎。由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克，最后導(dǎo)致多臟器衰竭，是急性化膿性腹膜炎的主要致死原因。急性腹膜炎的護(hù)理12轉(zhuǎn)歸抗病能力強，致病毒力弱，治療恰當(dāng)，腹膜病變自行修復(fù)而痊愈臨床表現(xiàn)腹痛腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。其性質(zhì)取決于腹膜炎的種類（化學(xué)性或細(xì)菌性），炎變的范圍和患者的反應(yīng)。一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。急性

7、腹膜炎的護(hù)理13臨床表現(xiàn)腹痛急性腹膜炎的護(hù)理13腹痛特點：急性炎癥開始疼痛通常是持續(xù)性，起病較緩慢，往往要經(jīng)過幾小時甚至一二天腹痛才比較劇烈。開始為壓痛，出現(xiàn)反跳痛和腹肌緊張。壓痛：用手壓上去時疼痛。反跳痛：用手指壓上去后， 當(dāng)手指松開時疼痛較被按壓時更甚，且出現(xiàn)突然的彈跳痛。肌緊張：腹壁肌肉發(fā)生持續(xù)性收縮，按上去有發(fā)硬的感覺。急性腹膜炎的護(hù)理14腹痛急性腹膜炎的護(hù)理14疼痛表現(xiàn)：當(dāng)病人深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時都可加劇疼痛。故病人不趕變動體位，腹部拒按或不敢轉(zhuǎn)動體位。出冷汗或大汗淋漓以及痛到倒地亂滾，疼痛到抱住膝蓋蹲著難以站立，服用止痛藥后未能緩解疼痛 腹痛的程度因人而異，有些異常劇烈的持續(xù)性

8、疼痛，另一些僅述鈍痛或不適感，而虛弱或老年患者，例如重度的傷寒患者，在急性穿孔時可不感疼痛。疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。急性腹膜炎的護(hù)理15疼痛表現(xiàn)：急性腹膜炎的護(hù)理15臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物，可有惡臭。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。急性腹膜炎的護(hù)理16臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐急性腹膜炎的護(hù)理16臨床表現(xiàn)體溫、脈搏空腔臟器急性穿孔產(chǎn)生腹膜炎時，此時體溫多低于正?；蚪咏！８鼓ぱ桌^續(xù)發(fā)展，體溫開始逐漸

9、增高。若原發(fā)病為急性感染。如急性闌尾炎和急性膽囊炎，在發(fā)生急性腹膜炎時，體溫常比原有的更高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。僅是脈搏增快，通常脈搏隨體溫的升高而加快。如果臨床上出現(xiàn)了脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。急性腹膜炎的護(hù)理17臨床表現(xiàn)體溫、脈搏急性腹膜炎的護(hù)理17臨床表現(xiàn)感染中毒急性彌漫性腹膜炎病人，由于腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。低血壓及休克表現(xiàn)，脈搏細(xì)數(shù)或不能捫及，也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時有頻繁的呃逆，其原因可能是炎癥已波及膈肌。若病情繼續(xù)惡化，

10、終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 急性腹膜炎的護(hù)理18臨床表現(xiàn)感染中毒急性腹膜炎的護(hù)理18臨床表現(xiàn)腹部體征表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個重要標(biāo)志。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征-腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。直腸指診直腸窩飽滿并觸痛表示有盆腔感染或盆腔膿腫。急性腹膜炎的護(hù)理19臨床表現(xiàn)腹部體征急性腹膜炎的護(hù)理19病史詢問要點起病急緩，腹痛部位或起病時疼痛部位，疼痛性質(zhì)、程度、范圍，有無放射，加重或緩解因素，有無惡心、嘔吐、泛酸、噯氣、便血，病情演變過程，檢查和治療經(jīng)過。既往有無手術(shù)史、外傷史及特殊病史。女性患者注意詢問月經(jīng)生育史。急性腹膜炎的

11、護(hù)理20病史詢問要點起病急緩，腹痛部位或起病時疼痛部位，疼痛性質(zhì)、程體查要點體位、步態(tài)，生命體征，血壓情況，神志狀況，皮膚四肢有無蒼白、濕冷，腹肌緊張度，腹肌緊張度，腹部有無壓痛反跳痛，及壓痛最明顯的部位，腹部有無觸及包塊，輸尿管行徑有無壓痛，肝濁音界有無縮小，肝腎區(qū)有無叩痛，移動性濁音，腸鳴音，腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、直腸指診。急性腹膜炎的護(hù)理21體查要點體位、步態(tài)，生命體征，血壓情況，神志狀況，皮膚四肢有輔助檢查實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例顯著增加，血生化檢查可發(fā)現(xiàn)酸中毒與電解質(zhì)紊亂。X線：可見腸腔普遍脹氣并有多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數(shù)可見膈下游離

12、氣體存在（立位透視）。體質(zhì)衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，側(cè)臥拍片也能顯示。急性腹膜炎的護(hù)理22輔助檢查實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例顯著增加，血生輔助檢查B超可顯腹腔內(nèi)積液并有助于原發(fā)病的診斷。診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗根據(jù)穿刺液或灌洗液的顏色、混濁度、氣味、涂片鏡檢及淀粉酶值測定等，協(xié)助診斷及判斷原發(fā)病因。 急性腹膜炎的護(hù)理23輔助檢查B超急性腹膜炎的護(hù)理23預(yù)防 對可能引起腹膜炎的腹腔內(nèi)炎癥性疾病及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熓穷A(yù)防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術(shù)甚至包括腹腔穿刺等要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，腸道手術(shù)前應(yīng)給予抗菌藥物口服。預(yù)后 病死率510左右，發(fā)生在肝硬化腹水基礎(chǔ)上的原發(fā)性

13、腹膜炎甚至高達(dá)40。延誤診斷而治療較晚，小兒、老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預(yù)后差。急性腹膜炎的護(hù)理24預(yù)防急性腹膜炎的護(hù)理24治療原則 積極消除引起腹膜炎的病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在的膿液和滲出液，促使?jié)B出液吸收、局限?；蛲ㄟ^引流不使其蔓延和擴散，糾正腹膜炎引起的病理生理方面的紊亂。根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施。治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。 急性腹膜炎的護(hù)理25治療原則 積極消除引起腹膜炎的病因，并徹底清洗吸盡非手術(shù)治療指征原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；由于原發(fā)病灶不在腹腔內(nèi)，對抗菌素有效一般不需手術(shù)，但在非手術(shù)治療的同時，應(yīng)積極治

14、療其原發(fā)病灶。 炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉(zhuǎn)。急性腹膜炎病因不明、病情也不重，全身情況也較好，可以進(jìn)行短期的非手術(shù)治療進(jìn)行觀察。（一般46小時） 急性腹膜炎的護(hù)理26非手術(shù)治療指征原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；由于原發(fā)非手術(shù)治療體位病人應(yīng)取半臥位，宜前傾3045的半臥位，半臥位有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒癥狀較輕，也便于引流處理。半臥位時，要囑咐病人經(jīng)常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。 急性腹膜炎的護(hù)理27非手術(shù)治療體位急性腹膜炎的護(hù)理27非手術(shù)治療禁食胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣使腹脹

15、加重。 禁食是非常重要的，必須待腸蠕動恢復(fù)正常后，才可開始進(jìn)飲食。 急性腹膜炎的護(hù)理28非手術(shù)治療禁食急性腹膜炎的護(hù)理28非手術(shù)治療胃腸減壓減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，是腹膜炎病人不可少的治療，長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失，故一但腸蠕動恢復(fù)正常應(yīng)及早拔去胃管。 靜脈輸入晶膠體液以糾正水電解復(fù)和酸堿失調(diào)。給予充份的輸液，使每日之尿量在1500ml左右，對嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸血和血漿。急性腹膜炎的護(hù)理29非手術(shù)治療胃腸減壓急性腹膜炎的護(hù)理29非手術(shù)治療補充熱量與營養(yǎng)急性腹膜炎代謝率為正常的140，要大量的熱量與營養(yǎng)以補其需要。輸葡萄糖輸復(fù)方氨基酸液以減輕體內(nèi)蛋白的消耗，對長期不能進(jìn)食

16、的病人應(yīng)考慮深靜脈高營養(yǎng)治療?？股氐膽?yīng)用由于急性腹膜炎病情危重，多為混合感染，早期即應(yīng)選用大量廣譜抗生素，適當(dāng)?shù)倪x擇敏感的抗菌素如：甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對革蘭氏陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。急性腹膜炎的護(hù)理30非手術(shù)治療補充熱量與營養(yǎng)急性腹膜炎的護(hù)理30急性腹膜炎的護(hù)理培訓(xùn)課件非手術(shù)治療病情觀察定時測血壓、脈搏、呼吸、體溫，定期測定血電解質(zhì)，必要時測定中心靜脈壓以指導(dǎo)補液量等。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，對重病人應(yīng)測每小時尿量，必要時留置尿管。觀察腹痛，腹脹，遵醫(yī)囑抽取血液標(biāo)本進(jìn)行檢查。 急性腹膜炎的護(hù)理32非手術(shù)治療病情觀察急性腹膜炎的護(hù)理32手術(shù)治療指征腹腔內(nèi)

17、原發(fā)病灶嚴(yán)重者。彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者。病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者。經(jīng)保守治療6-8小時，一般不超過12小時，如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者，不見緩解。原發(fā)病必須手術(shù)解決的。如闌尾炎穿孔、胃、十二指腸穿孔等。 急性腹膜炎的護(hù)理33手術(shù)治療指征腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重者。急性腹膜炎的護(hù)理33麻醉方法 全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉急性腹膜炎的護(hù)理34麻醉方法急性腹膜炎的護(hù)理34切口的選擇手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定。如不能確定原發(fā)病變位于哪個臟器，以右旁正中切口為好，開腹后可上下延長。如曾作過腹部手術(shù)，可經(jīng)原切

18、口或在附近作切口。急性腹膜炎的護(hù)理35切口的選擇手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定。如不能確手術(shù)治療處理原發(fā)病因： 清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早，則預(yù)后愈好。 清理腹腔： 消除病因后，應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿液、清除腹腔內(nèi)之食物和殘渣、糞便、異物等。 充分引流： 引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。 急性腹膜炎的護(hù)理36手術(shù)治療處理原發(fā)病因：急性腹膜炎的護(hù)理36護(hù)理（急癥）讓病者安靜地躺在安靜的室內(nèi)休息。 讓病者自己選擇舒適的體位休息。出現(xiàn)嘔吐時，但不要強制止嘔。不要馬上給予食物， 飲服藥劑

19、，特別是不要亂服亂用止痛藥。應(yīng)注意有無高熱，了解呼吸、脈搏和血壓的情況、以便進(jìn)一步處理。 急性腹膜炎的護(hù)理37護(hù)理（急癥）讓病者安靜地躺在安靜的室內(nèi)休息。 急性腹膜炎的護(hù)護(hù)理四禁： 禁食：進(jìn)食將加重腹腔的炎癥，加重梗阻、嘔吐和術(shù)后易發(fā)生腸脹氣。因此當(dāng)懷疑或確診后，采取禁食、禁水是必須遵循的治療和護(hù)理原則。 禁用止痛劑：未確診前一律不能用止痛劑。如嗎啡、杜冷丁這樣的止痛劑雖可減輕疼痛，掩蓋病情，貽誤診斷，失去了搶救時機。 禁熱敷：熱可使血管擴張，使疼痛減輕。未確診時，因為熱可以減輕疼痛而掩蓋癥狀，另外在各種臟器內(nèi)出血及各種創(chuàng)傷性出血時，因熱能血管擴張，因而可以加重出血。 禁灌腸：急腹癥痛人常有急

20、性便秘，但不能采用灌腸的方法解除便秘和腹脹。因為灌腸可刺激腸壁增加蠕動，由于腸腔壓力增高，造成腸管破裂和炎癥擴散引起急性腹膜炎、腸瘺而加重病情。 急性腹膜炎的護(hù)理38護(hù)理四禁：急性腹膜炎的護(hù)理38護(hù)理四抗： 抗休克：積極有效地抗休克，其中包括嚴(yán)密觀察病情變化，通過觀察有無出凝血時間延長，有無血壓下降、出血、少尿、呼吸困難、發(fā)紺等，判斷是否有并發(fā)DIC的前兆?？垢腥荆赫J(rèn)真做好術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備，減少感染的機會。及時使用有效的抗生素治療。要注意敷料固定，病人清醒后取半臥位；要加強基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理和預(yù)防褥瘡護(hù)理；鼓勵和協(xié)助咳嗽，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 急性腹膜炎的護(hù)理39護(hù)理四抗：急性腹膜炎的護(hù)理39抗水電解質(zhì)紊亂：由于嘔吐和胃腸減壓等原因造成病人消化液和體液丟失，容易造成電解質(zhì)紊亂。根據(jù)生化檢查和血氣分析的結(jié)果，及時補充丟失的成分，特別要注意補鉀的原則，合理安排好用藥的時間和順序，以維持水和電解質(zhì)的平衡。抗腹脹：要注意術(shù)前禁食，胃腸