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文檔簡(jiǎn)介

1、急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 1919年 美國(guó)病理學(xué)家Ernest Goodpasture 報(bào)道1例流感后死于彌漫性肺出血和重癥腎炎的病例 , 1958年,Stanton將其稱為Goodpasture 綜合癥1942年 英國(guó)教授Arthur Ellis 提出快速進(jìn)行性腎炎的概念1964年 Harrison將其命名為急性少尿性腎炎1966年 腎臟病理學(xué)家Heptinstall提出急進(jìn)性腎炎的概念 急進(jìn)性腎炎的演變 2急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 急進(jìn)性腎炎的演變 2急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展1967年 Lerner和Glassock明確Goodpasture綜合癥為抗 GBM抗體介導(dǎo)的繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎19

2、68年 Bacani提出非感染性急進(jìn)性腎炎1982年 Davies 在血管炎和壞死性腎炎患者血清中發(fā)現(xiàn)了 ANCA,揭示血管炎與急進(jìn)性腎炎的關(guān)系1988年 Courser對(duì)本病作了總結(jié)性闡明,按免疫病理學(xué) 對(duì)急進(jìn)性腎炎進(jìn)行分類 3急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展1967年 Lerner和Glassock明確Good 國(guó)內(nèi)對(duì)急進(jìn)性腎炎的認(rèn)識(shí)1964年 中華內(nèi)科雜志“關(guān)于腎小球腎炎和腎盂腎炎的診斷、治療和治愈標(biāo)準(zhǔn)和參考意見(jiàn)”中提出“亞急性腎炎”1977年 北戴河全國(guó)腎炎座談會(huì)上首次明確原發(fā)急進(jìn)性腎炎概念和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1982年 腎小球疾病病理分類,明確了新月體性腎炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)4急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 國(guó)內(nèi)對(duì)急進(jìn)

3、性腎炎的認(rèn)識(shí)4急進(jìn)急進(jìn)性腎炎的流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn) 2急進(jìn)性腎炎的治療 3 內(nèi)容提要5急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急進(jìn)性腎炎的流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn) 2急進(jìn)性腎流行病學(xué)抗GBM抗體型 抗GBM抗體介導(dǎo)的新月體腎炎約占10%-20%,兩個(gè)發(fā)病高峰,分別為20歲-40歲和60歲-80歲,年輕以男性為主,老年女性略高。免疫復(fù)合物型 發(fā)達(dá)國(guó)家約占新月體腎炎的30%,以青少年為主;我國(guó)約占近50%。寡免疫沉積型 多為原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎或腎臟局限的小血管炎所致,美國(guó)ANCA相關(guān)性小血管炎成人多見(jiàn),白人多于黑人;在我國(guó)是成人腎小球腎炎的原因之一,男性多于女性 王海燕腎臟病學(xué)第3版 .人

4、民衛(wèi)生出版社. 2008. 979-988 6急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展流行病學(xué)抗GBM抗體型 抗GBM抗體介導(dǎo)的新月體腎炎約 國(guó)外報(bào)道急進(jìn)型腎炎的發(fā)病率約為每年7人/每 百萬(wàn)人口,占腎小球疾病活檢病理檢查的2%-5% 國(guó)內(nèi)腎活檢病理資料顯示:本病所占比例2%; 在原發(fā)性腎小球病理類型中占1%-1.6%; 在兒童腎活檢資料中所占比例1%。 曾彩虹 ,陳惠萍等. 22年腎活檢資料的流行病學(xué)分析.腎臟病與透析腎移植雜志,2001,10(1):3-77急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 國(guó)外報(bào)道急進(jìn)型腎炎的發(fā)病率約為每年7Folk RJ等報(bào)道約10% - 20%新月體腎炎為抗GBM抗體介導(dǎo)Jennette JC等報(bào)道免疫復(fù)

5、合物型新月體腎炎在發(fā)達(dá)國(guó)家占30%;我國(guó)約占50%我國(guó)少免疫沉積型新月體腎炎較少,且男性較女性常見(jiàn)Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney,2004: 1293-1380Jennette JC.The epitheliar antigen phenotype of glomerular crescent cells.Am J Clin Pathol,1986,86:274-280.趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,2001,409:739-748. 8急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展Folk RJ等報(bào)道約10%

6、 - 20%新月體腎炎為抗GBM免疫復(fù)合物型新月體腎炎腎小球疾病 北醫(yī)一院(n=47) 美國(guó)(n=36)IgA腎病 17(36%) 5(14%)狼瘡性腎炎 9(19%) 12(33%)過(guò)敏性紫癜 3( 6%) 5(14%) 膜增生性腎炎 1( 2%) 3( 8%)鏈球菌感染后腎炎 1( 2%) 4(11%) 纖維性腎小球病 0 7(19%)特發(fā)性 16(35%) ? 趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,2001,409:739-748. Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney, 2001,1314

7、. 9急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展免疫復(fù)合物型新月體腎炎腎小球疾病 北醫(yī)一院(n=免疫攻擊(多形核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、C5b-9)GBM破裂纖維素吸引單核細(xì)胞壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成包曼氏囊破裂包曼氏囊完整新月體中膠原合成,GBM增厚新月體消失纖維化及腎小球消失10急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展免疫攻擊GBM破裂纖維素吸引單核細(xì)胞壁層上皮細(xì)胞增生新月體形急進(jìn)性腎炎的流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn) 2急進(jìn)性腎炎的治療 3 內(nèi)容提要11急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急進(jìn)性腎炎的流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn) 2急進(jìn)性腎 急進(jìn)性腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN )

8、指在腎炎綜合癥(血尿,蛋白尿,水腫,高血壓)基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿,無(wú)尿,腎功能急驟進(jìn)展的一組臨床綜合癥,病理改變特征為腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積,又名新月體性腎炎定 義12急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 急進(jìn)性腎炎(rapidly progressive g 三型分類法 免疫病理特點(diǎn) 血清自身抗體檢測(cè) 五型分類法抗GBM抗體型 IgG、C3沿腎小球 抗GBM抗體 陽(yáng)性 毛細(xì)血管襻呈 ANCA 陰性 線條樣沉積 抗GBM抗體 陽(yáng)性 ANCA 陽(yáng)性免疫復(fù)合物型 Ig和補(bǔ)體顆粒樣或 團(tuán)塊樣沉積于腎小球 毛細(xì)血管襻和系膜區(qū)寡免疫沉積型 無(wú)明顯Ig成分沉積 ANCA 陽(yáng)性 ANCA 陰性 分型和免疫病理特點(diǎn)Co

9、urser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms and therapy. Am J Kidney Dis,1988,11:449.13急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 三型分類法 免疫病理特點(diǎn) 血清自身抗體檢測(cè) 五型分Courser分類型 抗GBM抗體型 合并肺出血 無(wú)肺出血 并發(fā)于膜性腎病型 免疫復(fù)合物型 感染性疾病有關(guān) 鏈球菌感染后 內(nèi)臟膿腫 其他 膠原血管疾病 狼瘡性腎炎 過(guò)敏性紫癜 混合性冷球蛋白血癥 原發(fā)性腎臟疾病 IgA腎病 系膜毛細(xì)血管性腎炎 特發(fā)性 型 寡免疫沉積

10、物型 血管炎 顯微鏡下多血管炎 Wegener肉芽腫 特發(fā)性Courser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms and therapy. Am J Kidney Dis,1988,11:449.14急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展Courser分類型 抗GBM抗體型 類型 臨床表現(xiàn) 病理表現(xiàn) 預(yù)后型 急進(jìn)性腎炎綜合癥, IgG/C3沿GBM呈線條樣 差,多依賴 部分患者有肺出血 沉積。多數(shù)腎小球新月 腎臟替代 治 體形成且新月體類型較 療 為一致,常伴GBM及包 曼囊斷裂 型 急

11、進(jìn)性腎炎綜合癥, Ig和補(bǔ)體 呈顆粒樣和團(tuán) 療效尚可, 可有腎臟基礎(chǔ)病表現(xiàn) 塊樣沿腎小球毛細(xì)血管 及時(shí)治療可 襻和系膜區(qū)沉積,腎小 脫離透析 球細(xì)胞沉積明顯 型 急進(jìn)性腎炎綜合癥, 無(wú)明Ig沉積,可有腎小 療效較好, 多有全身多臟器受 球襻壞死,新月體多新 及時(shí)治療可 累的表現(xiàn) 舊不一 脫離透析 王海燕腎臟病學(xué)第3版 .人民衛(wèi)生出版社. 2008. 988-989 。 不同免疫病理類型新月體腎炎特點(diǎn)15急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 類型 臨床表現(xiàn) 腎活檢組織光鏡及免疫熒光檢測(cè)光鏡: 大量新月體形成免疫熒光:免疫復(fù)合物型、抗GBM抗體型、 ANCA相關(guān)性 實(shí)驗(yàn)室檢查肉眼:急性期見(jiàn)腎臟腫大,色暗或蒼白, 表

12、面有點(diǎn)片狀出血故稱蚤咬腎或大彩腎16急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查肉眼:急性期見(jiàn)腎臟腫大,色暗或蒼白,16急進(jìn)性腎炎17急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展17急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展+ 18急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展+ 18急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展血清GBM測(cè)定間接免疫熒光法(正常腎組織+患者血清 +抗人IgG熒光抗體)放射免疫分析法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)19急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展血清GBM測(cè)定19急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展20急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展20急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展血清抗中性白細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)測(cè)定 診斷Wegeners肉芽腫、顯微鏡下多血管炎及寡免疫型新月體性腎炎間接免疫熒光法 胞漿型(c-ANCA)、核周型(p-ANCA)

13、ELISA和放射免疫分析 蛋白酶-3(PR3)、髓過(guò)氧化物酶(MPO)循環(huán)免疫復(fù)合物測(cè)定21急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展血清抗中性白細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)測(cè)定21急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體P-ANCAC-ANCA22急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體P-ANCAC-ANCA22急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓) 伴進(jìn)行性腎功能下降腎臟病理 50%以上腎小球有新月體形成 新月體體積大于小球體積的50%血清學(xué)檢查 抗GBM抗體、ANCA等診 斷23急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展診 斷23急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急性腎衰竭 急性腎小管壞死 過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎 梗阻性腎病慢性腎臟疾病的急驟進(jìn)展

14、繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎 Goodpasture綜合征、SLE、過(guò)敏性紫癜腎炎 所致新月體腎炎原發(fā)性腎小球?。褐匕YMPGN等鑒別診斷24急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急性腎衰竭鑒別診斷24急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急進(jìn)性腎炎的流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn) 2急進(jìn)性腎炎的治療 3 內(nèi)容提要25急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急進(jìn)性腎炎的流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn) 2急進(jìn)性腎急進(jìn)型腎炎的治療強(qiáng)化治療基礎(chǔ)治療替代治療26急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急進(jìn)型腎炎的治療強(qiáng)化治療基礎(chǔ)治療替代治療26急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)強(qiáng)化治療AAAAABAACEAAD強(qiáng)化血漿置換治療免疫吸附治療細(xì)胞置換治療甲潑尼龍沖擊治療磷酰胺沖擊治療27急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展強(qiáng)

15、化治療AAAAABAACEAAD強(qiáng)化血漿置換治療27急進(jìn)性將患者血漿和血細(xì)胞分離后,棄去血漿用等量正常新鮮冷凍血漿(或血漿白蛋白)置換患者血漿,每次置換2L-4L, qd or qod一般需置換6-10次主要適用于抗基底膜抗體型或免疫復(fù)合物型。作用肯定,迅速 需配合應(yīng)用波尼松 1mg/kg/d,2-3月后減量及CTX 2-3mg/kg/d,總量8g強(qiáng)化血漿置換28急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展將患者血漿和血細(xì)胞分離后,棄去血漿用等量正常新鮮冷凍血漿(或雙重濾過(guò)血漿置換(新方法) 由第一個(gè)膜血漿濾器分離患者血細(xì)胞和血漿,分離出的血漿再通過(guò)第二個(gè)膜血漿濾器,后者膜孔小,能阻擋球蛋白通過(guò),最后將過(guò)濾后的血漿輸回

16、體內(nèi)。 既可清除致病抗體及免疫復(fù)合物 ,又可避免大量輸注他人血漿29急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展雙重濾過(guò)血漿置換(新方法)29急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展分離血漿后,血漿經(jīng)過(guò)免疫吸附柱清除致病抗體或免疫復(fù)合物常用GBM吸附柱清除抗GBM抗體,或蛋白A吸附柱清除抗體及免疫復(fù)合物主要適用于抗基底膜抗體型或免疫復(fù)合物型,作用肯定,迅速 免疫吸附30急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展分離血漿后,血漿經(jīng)過(guò)免疫吸附柱清除致病抗體或免疫復(fù)合物免疫吸分級(jí)純化廢物枸緣酸鹽緩沖液 pH7.0洗脫液pH2.2血泵血泵免疫吸附柱免疫吸附治療示意圖31急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展分級(jí)純化廢物枸緣酸鹽緩沖液 pH7.0洗脫液血泵血泵免疫吸附自身的血漿被回輸,無(wú)需替代

17、液防止傳染性疾病(病毒性肝炎,AIDS等)吸附具有選擇性或特異性,血漿成分、 包括凝血因子等僅輕微下降不影響藥物治療 優(yōu) 點(diǎn)32急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展自身的血漿被回輸,無(wú)需替代液 優(yōu) 點(diǎn)32急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)白細(xì)胞置換粒細(xì)胞置換近年已有個(gè)案報(bào)道治療ANCA陽(yáng)性的急進(jìn)性腎炎獲得很好療效,但尚需積累經(jīng)驗(yàn)細(xì)胞置換33急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展白細(xì)胞置換細(xì)胞置換33急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展培訓(xùn)課件每次1g或0.5 1.0 g/m2 靜脈注射,每月1次, 共應(yīng)用6次,后改為每3個(gè)月1次,再應(yīng)用6次注意:不要片面強(qiáng)調(diào)環(huán)磷酰胺的總量而過(guò)早 停用,從而不能有效達(dá)到病情完全緩解;監(jiān)測(cè)WBC計(jì)數(shù)和肝功能環(huán)磷酰胺沖擊

18、35急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展每次1g或0.5 1.0 g/m2 靜脈注射,每月1次國(guó)內(nèi) 潑尼松 + 環(huán)磷酰胺國(guó)外 潑尼松 + 硫唑嘌呤新免疫 來(lái)氟米特 抑制劑 嗎替麥考酚酯 基礎(chǔ)治療36急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展國(guó)內(nèi) 潑尼松 + 環(huán)磷酰胺基礎(chǔ)治療36急進(jìn)性美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院對(duì)14名經(jīng)環(huán)磷酰胺和激素誘導(dǎo)緩解的WG患者給予MMF維持治療, 平均隨訪10個(gè)月, 結(jié)果提示53.1%的患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā), 且無(wú)明顯副反應(yīng)出現(xiàn)。 37急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展37急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 近年來(lái)來(lái)氟米特在血管炎維持期治療中取得了理想效果 Metzler等選擇經(jīng)激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療后處于完全或部分緩解的20例韋格納肉芽腫患者, 給予來(lái)氟

19、米特20 mg/d聯(lián)合小劑量激素( 10 mg/ d) 治療12 周, 隨后來(lái)氟米特劑量增加至30mg/d。觀察12.5年發(fā)現(xiàn), 20例患者中11例病情無(wú)活動(dòng)或復(fù)發(fā); 8例出現(xiàn)一過(guò)性病情活動(dòng), 但經(jīng)來(lái)氟米特增大劑量至40 mg/d治療后病情均再次趨于穩(wěn)定; 只有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本研究證實(shí)來(lái)氟米特可以作為韋格納肉芽腫緩解期長(zhǎng)期維持用藥的替代方案之一38急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 近年來(lái)來(lái)氟米特在血管炎維持期治療中取得了理想效果 唐政等運(yùn)用MMF治療19例小血管炎患者, 其中12例為型新月體腎炎, 平均治療10.5個(gè)月, 血管炎活動(dòng)性均得到控制, 8例完全緩解(42.1% ) , 7 例部分緩( 36.8%

20、 ) , 僅4 例無(wú)效(21.2% ) 。解放軍腎臟病研究所報(bào)道19例大劑量激素聯(lián)合霉酚酸酯治療的寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎患者,該研究認(rèn)為MMF 聯(lián)合激素治療能有效控制血管炎活動(dòng),并改善腎功能。 胡偉新等. 霉酚酸酯治療小血管炎腎損害的臨床研究. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2002, 11 (2) : 110- 11539急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展唐政等運(yùn)用MMF治療19例小血管炎患者, 其中12例為型新 來(lái)氟米特和嗎替麥考酚酯有望成 為治療急進(jìn)性腎炎的有效藥物40急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 來(lái)氟米特和嗎替麥考酚酯有望成40急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展替代治療凡急性腎衰已達(dá)透析指征應(yīng)及時(shí)透析對(duì)于慢性腎功能不全、尿毒癥進(jìn)

21、行血液靜化,病情穩(wěn)定后半年可考慮腎移植型RPGN應(yīng)在血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后半年方可進(jìn)行腎移植NACA陽(yáng)性小血管炎患者只要病情控制就可以進(jìn)行腎移植41急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展替代治療凡急性腎衰已達(dá)透析指征應(yīng)及時(shí)透析41急進(jìn)性腎炎診治進(jìn) 類型 治療方案 預(yù)后型 抗GBM抗體型 首選血漿置換; 差,多依賴 MP沖擊療法; 腎臟替代治療 糖皮質(zhì)激素 + 細(xì)胞毒藥物型 免疫復(fù)合物型 MP沖擊療法; 療效尚可,及時(shí) 糖皮質(zhì)激素 + 治療可脫離透析 細(xì)胞毒藥物 型 寡免疫沉積物型 MP沖擊療法; 療效較好,及時(shí) 糖皮質(zhì)激素 + 治療可脫離透析 細(xì)胞毒藥物不同免疫病理類型的新月體腎炎治療42急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 類型

22、 近年來(lái)已有用單克隆或多克隆抗體來(lái)抑制免疫反應(yīng)抗 TNF- 抗體(infliximab) 抗胸腺抗體球蛋白(ATG)抗CD52抗體細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞蛋白4免疫球蛋白(CTLA4-Ig)抗CD20抗體(rituximab)抗IL-4抗體抗IL-18抗體脫氧精胍菌素(DSG) : 新型免疫抑制劑治療進(jìn)展43急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展近年來(lái)已有用單克隆或多克隆抗體來(lái)抑制免疫反應(yīng)治療進(jìn)展43急進(jìn)抗 TNF- 的單克隆抗體infliximab, 已被應(yīng)用于臨床研究, Booth A等研究對(duì)于16名急性期血管炎患者和16名非急性期患者分別給予infliximab, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)緩解率達(dá)88% Booth A,et al.

23、Prospective study of TNF-alpha blockade with infliximab in anti - neutrophil cytoplasmic antibody - associated systemic vasculitis J. J Am Soc Nephrol, 2004,15: 717 - 72144急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展抗 TNF- 的單克隆抗體infliximab, 已被應(yīng)用 抗胸腺抗體球蛋白(ATG) 或抗T細(xì)胞的單抗(例如抗CD52抗體) 可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞耗竭, 從而阻遏血管炎病情活動(dòng)。該療法正在進(jìn)行小樣本臨床試驗(yàn)。Hagen等報(bào)告9 /10例難治性

24、患者經(jīng)過(guò)ATG治療后部分或完全緩解。有學(xué)者對(duì)16 /17個(gè)難治性WG患者使用抗CD52單抗治療后, 患者病情獲得緩解, 但9例隨后即出現(xiàn)復(fù)發(fā) Hagen EC, et al. Compassionate treatment ofWegenerps granulomatosiswith rabbit anti - thymocyte GlobulinJ. Clin Nephrol, 1995, 43: 351 359. Lockwood CM, et al. Treatment of refractory Wegenerps granulomatosis with humanized monoclonal antibodiesJ. QJM, 1996, 89: 903 - 91245急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展 抗胸腺抗體球蛋白(ATG) 或抗T細(xì)胞的單抗(例如抗

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