性激素治療TH培訓(xùn)課件

1、性激素治療TH性激素治療TH 內(nèi) 容更年期定義更年期綜合征激素種類激素治療2性激素治療TH 內(nèi) 容更年期定義2性激素治療TH 有關(guān)定義更年期 卵巢功能開始衰退至完全消失的一段過渡時期。包括絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期。主要的特征是絕經(jīng)，主要的生理變化是卵巢功能的下降。45-55歲。3性激素治療TH 有關(guān)定義更年期3性激素治療TH1994.6 WHO人類生殖特別規(guī)劃委員會召開90年代絕經(jīng)研究進(jìn)展工作會議，提出廢除更年期(climacteric)，推薦采用圍絕經(jīng)期(perimenopause)國際絕經(jīng)學(xué)會（IMS）投票贊同保留“更年期”和“更年期綜合征”4性激素治療TH1994.6 WHO人類生殖特

2、別規(guī)劃委員會召開90年代絕經(jīng) 三、 絕經(jīng)的生理變化卵巢：體積縮小，卵泡數(shù)減少體內(nèi)性激素的變化特點(diǎn)5性激素治療TH 三、 絕經(jīng)的生理變化卵巢：體積縮小，卵泡數(shù)減少5 雌激素絕經(jīng)前期：不排卵的周期數(shù)增加,失去正常周期變化的特點(diǎn) 。絕經(jīng)前期，高低波動不定。絕經(jīng)后期，雌激素水平逐漸下降，為卵泡期10%雌酮為主要雌激素，來源于腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的雄烯二酮在外周組織的轉(zhuǎn)化6性激素治療TH 雌激素絕經(jīng)前期：不排卵的周期數(shù)增加,失去孕激素： 絕經(jīng)后卵巢不在產(chǎn)生孕激素，血中濃度極低，為卵泡期的1/3，來自腎上腺睪酮： 絕經(jīng)后相對濃度增加促性腺激素： FSH、LH增高，先是FSH增高，后是LH增高；FSH升高幅度LH

3、7性激素治療TH孕激素：7性激素治療TH更年期的本質(zhì)卵巢儲備下降加速生殖激素波動性變化絕經(jīng)癥狀逐漸出現(xiàn)生育能力下降卵巢功能逐漸動態(tài)衰退月經(jīng)出血模式改變慢性疾病危險性上升8性激素治療TH更年期的本質(zhì)卵巢儲備生殖激素絕經(jīng)癥狀生育卵巢功能逐漸月經(jīng)出血 定 義HRT/HT(Hormone Replacement Therapy, )是一種醫(yī)療措施，當(dāng)機(jī)體缺乏性激素，并由此發(fā)生或?qū)l(fā)生健康問題時，外源給予具有性激素活性的藥物,以糾正性激素不足有關(guān)的健康問題。9性激素治療TH 定 義HRT/HT(Hormone RepHT的發(fā)展史60年代：確立雌激素治療（ET）在臨床上的重要地位,為應(yīng)用HT的第一個高潮7

4、0年代：由于雌激素替代治療（ERT）致子宮內(nèi)膜癌的副作用，HT進(jìn)入第一次低谷80年代：建立雌、孕激素聯(lián)合療法，迎來了HT的第二個高潮90年代：在美國曾將ET列入冠心病的級預(yù)防指南中，使HT進(jìn)入第二個高潮延續(xù)期本世紀(jì)初：研究發(fā)現(xiàn)雌、孕激素聯(lián)合療法對冠心病無預(yù)防作用，使HT迅速陷入第二個低谷10性激素治療THHT的發(fā)展史10性激素治療TH臨床常用雌激素的種類非甾體類合成雌激素：乙烯雌酚甾體類合成雌激素：乙炔雌二醇（EE ）尼爾雌醇天然雌激素：倍美力、補(bǔ)佳樂/克齡蒙、諾更寧組織特異的甾體激素（Tissue Specific Steroid) :利維愛(7-異甲基炔諾酮),選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（se

5、lective estrogen receptor modulator,SERM)：三苯氧胺、雷洛昔酚 * 是一類人工合成的類似雌激素的化合物，它們選擇地作用于不同組織的雌激素受體,產(chǎn)生類或抗雌激素作用 Phytoestrogens11性激素治療TH臨床常用雌激素的種類非甾體類合成雌激素：乙烯雌酚11性激素治 常用方案周期序貫連續(xù)序貫周期聯(lián)合連續(xù)聯(lián)合12性激素治療TH 常用方案周期序貫12性激素治療TH2004/2009 HT臨床應(yīng)用指南美國婦產(chǎn)科協(xié)會特別工作組：激素治療（2004.10）美國、澳大利亞、荷蘭專家組：絕經(jīng)后激素治療的臨床實(shí)踐指導(dǎo)（2005.5）歐洲男女更年期協(xié)會2004/200

6、5關(guān)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療的立場聲明：更年期醫(yī)學(xué)（2005.5）國際絕經(jīng)協(xié)會執(zhí)行委員會的立場聲明：絕經(jīng)過渡期與絕經(jīng)后激素治療指導(dǎo)（2005.5）中華婦產(chǎn)科分會絕經(jīng)學(xué)組：激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2004.4,）06.5重新修定，09年再次修訂 IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy （ 07年）13性激素治療TH2004/2009 HT臨床應(yīng)用指南美國婦產(chǎn)科協(xié)會特別工作組 指南要點(diǎn)中到重度絕經(jīng)癥狀應(yīng)選用 HT 全身或局部應(yīng)用 HT ,均可有效治療泌尿生殖道萎縮問題對有絕經(jīng)癥狀的婦女，首選HT預(yù)防絕經(jīng)后骨

7、質(zhì)疏松癥及骨折為保護(hù)子宮內(nèi)膜要加用孕激素，調(diào)整或預(yù)防子宮出血，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和癌14性激素治療TH 指南要點(diǎn)中到重度絕經(jīng)癥狀應(yīng)選用 HT植物雌激素不能用做 ET 的替代物絕經(jīng)后HT 增加靜脈血栓（VT）危險，尤其在最初12年內(nèi)，對VT有高危險的婦女，可選用經(jīng)皮途徑年輕健康的絕經(jīng)后婦女使用 HT， 心血管疾?。–VD）危險依然未知，尚待研究年輕絕經(jīng)后婦女應(yīng)用 HT ，可能減少老年癡呆癥的危險，尚需臨床證明15性激素治療TH植物雌激素不能用做 ET 的替代物15性激素治療THHT是否少量增加乳癌的危險或者促進(jìn)原先已存在腫瘤的生長，尚待研究利維愛在處理絕經(jīng)癥狀，預(yù)防骨丟失的作用與雌激素相同，利維愛

8、還改善性能力；雷諾昔芬預(yù)防椎體骨丟失和骨折，可能減少乳腺癌的危險沒有必要限制 HT 的期限，應(yīng)該每年基于個體的需要、愿望和可得到的最好的證據(jù)，知情同意，權(quán)衡利弊，決定是否停用HT。16性激素治療THHT是否少量增加乳癌的危險或者促進(jìn)原先已存在腫瘤的生長，尚待IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy Climacteric 2007;10:181-19417性激素治療THIMS updated recommendations onHT 指導(dǎo)原則HT是絕經(jīng)后婦女健康的整體（飲食、運(yùn)動）治療策略中的一部分，必須個體化圍

9、絕經(jīng)期和老年婦女使用的風(fēng)險和益處是不同45歲以前絕經(jīng)（尤其是40歲），患CVDOP風(fēng)險更高，從HT獲益更多，治療應(yīng)持續(xù)到正常的絕經(jīng)年齡（50歲）咨詢時以簡單的名詞表達(dá)風(fēng)險和益處，用絕對數(shù)而不用相對危險度/數(shù)18性激素治療THHT 指導(dǎo)原則HT是絕經(jīng)后婦女健康的整體（飲食、運(yùn)動）治療無明確適應(yīng)癥的情況下,不推薦使用HT對治療時間不作強(qiáng)制性限制，取決于治療的目標(biāo)和目的，對獲益和風(fēng)險的估計逐步確定最低有效劑量 HT使用者，應(yīng)每年至少進(jìn)行一次隨訪低劑量局部用雌激素治療泌尿生殖道癥狀，不需要聯(lián)合孕激素有子宮婦女，全身使用雌激素，應(yīng)加用孕激素19性激素治療TH無明確適應(yīng)癥的情況下,不推薦使用HT19性激素

10、治療THHT 適應(yīng)證絕經(jīng)癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量： HT對血管運(yùn)動功能不穩(wěn)定癥狀有特效，神經(jīng)精神癥狀可能有效防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥： 低骨量、骨質(zhì)疏松癥、多次骨折，骨質(zhì)疏松的高危人群萎縮性泌尿生殖道問題20性激素治療THHT 適應(yīng)證絕經(jīng)癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量：20性激素治療THHT的益處血管舒縮癥狀和雌激素缺乏的泌尿生殖道癥狀，仍然是最有效的治療方法其他：關(guān)節(jié)肌肉疼痛、情緒波動，睡眠障礙和性功能障礙可得到改善可能降低結(jié)腸癌的風(fēng)險對結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤聯(lián)合抗膽堿能藥物是治療尿急或膀胱過度活動的一線用藥性生活和生活質(zhì)量得到提高21性激素治療THHT的益處血管舒縮癥狀和雌激素缺乏的泌尿生殖道癥狀，仍

11、然是最HT 禁忌證乳癌、子宮內(nèi)膜癌、黑色素瘤、腦膜瘤原因不明的陰道出血嚴(yán)重肝、腎疾病近6個月內(nèi)血栓栓塞性疾病紅斑狼瘡、耳硬化等血卟啉癥22性激素治療THHT 禁忌證乳癌、子宮內(nèi)膜癌、黑色素瘤、腦膜瘤22性激素治療 HT 慎用情況 子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重高血壓、糖尿病及高甘油三酯等血栓栓塞史、血栓形成傾向者及嚴(yán)重的下肢靜脈曲張等膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、垂體PRL瘤等嚴(yán)重的乳腺增生性疾患乳癌家族史23性激素治療TH HT 慎用情況 子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥23性激素性激素治療TH培訓(xùn)課件 HT與腫瘤25性激素治療TH HT與腫瘤25性激素治療THHT與宮頸癌 Hunt（1987）認(rèn)為外

12、源性雌激素不增加宮頸癌的發(fā)病危險；Lacey（2000）認(rèn)為雌激素是宮頸腺癌發(fā)生的危險因素；目前的共識,對宮頸鱗癌患者，若無其它禁忌證，經(jīng)與患者良好溝通和權(quán)衡利弊之后，可以采用HT。26性激素治療THHT與宮頸癌26性激素治療THHT與卵巢癌 早期的觀察性研究似乎傾向于HT對卵巢癌有益，而近期的一些研究表明HT可能輕微增加卵巢癌的危險；Coughln綜合15篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)HT很輕微地增加卵巢癌危險，但是沒有統(tǒng)計學(xué)顯著性（RR1.1，95CI 0.91.3）。27性激素治療THHT與卵巢癌27性激素治療TH絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)丟失，HT是有效和合理的一線藥物，尤其60歲以下和早絕經(jīng)降低骨質(zhì)疏

13、松相關(guān)骨折發(fā)生率，是骨質(zhì)疏松治療的目的有骨折風(fēng)險的50-60歲絕經(jīng)后婦女HT是用藥指征60歲只為預(yù)防骨折，不推薦開始使用標(biāo)準(zhǔn)劑量HT，繼續(xù)使用應(yīng)權(quán)衡利弊低危者可以用小劑量為了減少HT的副作用，可用小劑量HT或非口服途徑給藥對骨密度的保護(hù)作用，在停止HT后仍然一定程度存在鈣、維生素D和運(yùn)動不可少28性激素治療TH絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)丟失，HT是有效和合理的一線藥物心血管疾病是絕經(jīng)后婦女發(fā)病率和死亡率的主要原因絕經(jīng)是婦女CHD的危險因素高血壓和糖尿病較男性是心血管疾病更重要的高危因素如心絞痛發(fā)展到心肌梗塞階段時，女性較男性預(yù)后差多數(shù)觀察性研究支持HT對減少CHD風(fēng)險有潛在好處HT可降低糖尿

14、病風(fēng)險，改善胰島抵抗對脂代謝紊亂和代謝綜合癥具有正性作用29性激素治療TH心血管疾病是絕經(jīng)后婦女發(fā)病率和死亡率的主要原因29性激素治療圍絕經(jīng)開始并長期使用HT，對心血管有保護(hù)作用，提出機(jī)會或時間窗的概念(window of opportunity)絕經(jīng)10年使用對冠狀動脈有保護(hù)作用60歲以下開始使用，可減低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率30性激素治療TH圍絕經(jīng)開始并長期使用HT，對心血管有保護(hù)作用，提出機(jī)會或時間孕激素對CHD的作用不清，單用雌激素可能較好60歲以上，繼續(xù)使用應(yīng)權(quán)衡利弊雌激素對患有CHD的老年婦女無治療作用一級預(yù)防措施：減輕體重，降低血壓、血糖及血脂，戒煙，控制飲食31性激素治療T

15、H孕激素對CHD的作用不清，單用雌激素可能較好31性激素治療T卒中是HT的危險因素高血壓將使這種風(fēng)險顯著增長在WHI研究中60歲風(fēng)險增長極少（1/1000/year）32性激素治療TH卒中是HT的危險因素32性激素治療TH靜脈血栓栓塞（VT）問題是HT的副作用風(fēng)險隨年齡，BMI增加而增加非口服雌激素，避開肝臟的首過效應(yīng)，對凝血的影響小，適用于有VT風(fēng)險和傾向的患者經(jīng)皮雌激素治療將降低VT風(fēng)險不同孕激素對VT產(chǎn)生不同的影響不推薦進(jìn)行血栓形成傾向的人群篩查，可根據(jù)個人和家族史進(jìn)行篩查33性激素治療TH靜脈血栓栓塞（VT）問題是HT的副作用33性激素治療THAD問題對于AD患者，有限臨床試驗證據(jù)顯示

16、，HT不能改善癥狀和減慢疾病的進(jìn)程有限臨床證據(jù)顯示，64歲后開始HT可能增加AD風(fēng)險觀察的證據(jù)提示，圍絕經(jīng)期較年輕婦女使用可減少AD的風(fēng)險HT對帕金森氏的發(fā)病率和癥狀的影響不清楚一項研究，表明聯(lián)合使用HT將增加癲癇婦女發(fā)作頻率34性激素治療THAD問題對于AD患者，有限臨床試驗證據(jù)顯示，HT不能改善癥狀 乳腺癌問題與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的雌激素，不是循環(huán)中的雌激素而是乳腺內(nèi)局部產(chǎn)生的雌激素在具有遺傳易感性的婦女中，內(nèi)源性雌激素起主要的有害作用WHI研究顯示聯(lián)合HT（5年）增加乳腺癌的風(fēng)險，單用雌激素（7年）風(fēng)險無增加護(hù)士健康的研究顯示雌激素暴露15年，不增加乳癌的風(fēng)險35性激素治療TH 乳腺癌問題與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的雌激素，不是關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論目前可以肯定的是激素治療對乳腺癌的可能風(fēng)險很小（小于0.1%/年）IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194WHO 1998 醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織顧問委員會36性激素治療TH關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論IMS Updated R停用