情景護(hù)理查房(副本)課件

1、情景護(hù)理查房南東六病區(qū)情景護(hù)理查房南東六病區(qū)肺癌術(shù)后大出血的急救肺癌術(shù)后大出血的急救情景護(hù)理查房(副本)課件情景護(hù)理查房(副本)課件 出血程度與臨床表現(xiàn)休克程度 失血量(ml) 脈率(次/分) 收縮壓(mmHg) 尿量(ml) 其 它 癥 狀 休克前期 500750 輕度變化 接近正常 正常 精神緊張或短暫的興奮現(xiàn)象 (10%15%)輕度休克 10001250 100120 下 降 正常 冷汗、面色蒼白、乏力、口渴、煩 (20%25%) 或 躁不安，毛細(xì)血管充盈度恢復(fù)減慢 減少 脈壓差小中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脈細(xì)弱觸不清，代謝性酸中毒休克后期 200

2、02250 可突然轉(zhuǎn) 400 無尿 青紫，厥冷，呼吸困難，水腫，尿閉， (40%50%) 慢為心臟 出血，瀕死 停搏的危 重信號 病情介紹50床 患者，李明，男，50歲，因“干咳間作8月余”由門診擬“咳嗽”“左下肺占位”于2012-03-05收住入院，有冠心病病史十余年，患者于2012-3-14在全麻下行“左肺下葉切除術(shù)”，現(xiàn)患者術(shù)后第一天，斜坡臥位休息，雙鼻塞吸氧3升/分，觀其切口敷料外觀干燥，右鎖骨下靜脈置管在位，鎮(zhèn)痛泵使用中，疼痛能忍；左側(cè)胸腔引流管在位，水柱波動良好，見少量血性液體引出；導(dǎo)尿管在位暢。心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，SpO2：100%。病情介紹50床 患者，李明，男，50歲，因“干

3、咳間作8月余第一幕 9點(diǎn)護(hù)士小何剛給病人掛完水，觀察患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，P90次/分，BP106/64mmHg，SpO2：100%，左側(cè)胸腔引流管內(nèi)引出血性液體約50ml 。第一幕 9點(diǎn)護(hù)士小何剛給病人掛完水，觀察患者重點(diǎn)解析主要護(hù)理問題：1.疼痛 相關(guān)因素：A手術(shù)切口；B引流管2.活動無耐力 相關(guān)因素：A手術(shù);B術(shù)后切口疼痛C營養(yǎng)低于機(jī)體需要量3.低效形態(tài)呼吸4.知識缺乏5.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 重點(diǎn)解析主要護(hù)理問題：護(hù)理措施1 .半坐位，氧氣2-4L/Min吸入，病室環(huán)境安靜舒適2.減輕疼痛，胸帶外固定；深呼吸或咳嗽時(shí)，輕捂?zhèn)凇Ｓ桁F化吸入，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。3.保持各引流管通暢，勿

4、折、拉、壓，防滑脫；特別加強(qiáng)胸腔閉式引流管的觀察，水柱波動情況，引流液的色、質(zhì)、量。4.病情觀察：病人的生命體征及舒適度，指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動5 .術(shù)后健康宣教及功能鍛煉，如吹氣球等；安慰疏導(dǎo)患者，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。護(hù)理措施1 .半坐位，氧氣2-4L/Min吸入，病室環(huán)境安靜第二幕十點(diǎn)護(hù)士小何、小鄭再次巡視，發(fā)現(xiàn)患者臉色蒼白，左側(cè)胸腔引流管內(nèi)引出的血性液體增加至500ml 第二幕十點(diǎn)護(hù)士小何、小鄭再次巡視，發(fā)現(xiàn)患者臉色蒼白，左側(cè)胸腔重點(diǎn)解析護(hù)理問題1.恐懼、焦慮 相關(guān)因素：A病情突然改變2.心輸出量減少 相關(guān)因素：A出血導(dǎo)致血循環(huán)量減少3.舒適度改變 相關(guān)因素：A缺氧;B胸痛;C體位改變護(hù)理措施1

5、.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)2.氧氣6-8L/Min吸入，減輕缺氧癥狀3.治療護(hù)理：A建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確實(shí)施各種治療及用藥；B配血輸血，紅懸4u，血漿400ml;C遵醫(yī)囑使用止血藥；D備好各種搶救儀器及藥品4.關(guān)心安慰患者，說明安靜休息有利止血；搶救工作忙而不亂，并做好家屬的溝通工作。5.做好手術(shù)及插管準(zhǔn)備6.密切觀察病情A血壓15分鐘測一次，直至平穩(wěn)B觀察心率、脈搏、面色、意識、瞳孔C胸引瓶夾管并繼續(xù)觀察重點(diǎn)解析護(hù)理問題大出血應(yīng)急預(yù)案1 評估患者神志、意識、生命體征。2 立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。3 神志清醒患者保持呼吸道通暢，予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及引流的色、質(zhì)、量

6、，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。4 神志不清患者，意識喪失者按心肺復(fù)蘇流程進(jìn)行搶救，準(zhǔn)備搶救車、吸引器、開通靜脈通道等。5 必要時(shí)遵醫(yī)囑再次做好術(shù)前準(zhǔn)備。6 做好患者及家屬的安撫工作。7 觀察與治療。大出血應(yīng)急預(yù)案1 評估患者神志、意識、生命體征。第三幕護(hù)士小何、小鄭配合醫(yī)生進(jìn)行搶救的過程中，患者突發(fā)心跳呼吸驟停 。第三幕護(hù)士小何、小鄭配合醫(yī)生進(jìn)行搶救的過程中，患者突發(fā)心跳呼重點(diǎn)解析心臟驟停定義心臟驟停應(yīng)急預(yù)案重點(diǎn)解析心臟驟停定義CPR評估環(huán)境-判斷意識-呼救胸外按壓開放氣道-輔助通氣（5個(gè)循環(huán)）-再次判斷意識CPR評估環(huán)境-判斷意識-呼救胸外按壓開放氣道-第四幕患者心跳呼吸恢復(fù)，（記錄時(shí)間）病情

7、穩(wěn)定，安全轉(zhuǎn)運(yùn)患至手術(shù)室。安慰患者及家屬，由醫(yī)生向家屬解釋病情，做好談話工作。 第四幕患者心跳呼吸恢復(fù)，（記錄時(shí)間）病情穩(wěn)定，安全轉(zhuǎn)運(yùn)患評價(jià) 病情觀察到位，搶救及時(shí)，執(zhí)行醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確，患者有效血容量在短時(shí)間內(nèi)得到改善，通過CPR急救，患者恢復(fù)了生命體征，為手術(shù)爭取了時(shí)間評價(jià) 病情觀察到位，搶救及時(shí)，執(zhí)行醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確，患者有親愛的護(hù)理姐妹們，在我們身邊有很多這樣的例子，希望這次護(hù)理查房能給你們以后的工作帶來幫助，搶救重在爭分奪秒，病人的生命掌握在我們手中。親愛的護(hù)理姐妹們，在我們身邊有很多這樣的例子，希望這次護(hù)理查19寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣The foundation of success lies in good ha