惡性淋巴瘤專題宣講培訓(xùn)課件

1、惡性淋巴瘤專題宣講惡性淋巴瘤專題宣講一 概念 淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，機體免疫應(yīng)答過程淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。 惡性淋巴瘤是一類侵犯廣泛，表現(xiàn)多樣的惡性腫瘤，可以遍布全身各個系統(tǒng)或組織。2惡性淋巴瘤專題宣講一 概念 淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡二 流行病學(xué) 惡性淋巴瘤是我國十大惡性腫瘤之一，全國每年發(fā)病25000例以上，男性年發(fā)病率約1.39/10萬人口，女性約0.84/10萬。全國地區(qū)差異不明顯。 全世界以歐洲、美洲、澳大利亞等西方國家最高，約1118/10萬人口。 非洲Burktt淋巴瘤呈地區(qū)流行趨勢，特別是兒童。3惡性淋巴瘤專

2、題宣講二 流行病學(xué) 惡性淋巴瘤是我國十大惡性腫瘤之一， 根據(jù)19841988年我國不完全統(tǒng)計，每年約20000人死于惡性淋巴瘤，城市高于農(nóng)村，近幾年發(fā)病率有明顯上升趨勢。 在兒童惡性淋巴瘤發(fā)病次于白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占第三位。 4惡性淋巴瘤專題宣講 根據(jù)19841988年我國不完全統(tǒng)計，每年三 病因及發(fā)病機制 惡性淋巴瘤的病因不完全清楚。 1 EB病毒 霍奇金淋巴瘤（ HL）及Burkitt淋巴瘤病人，一部分血清中EB病毒抗體陽性，一部分病人的淋巴結(jié)在電子顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)EB病毒顆粒。非洲兒童Burkitt淋巴瘤以及艾滋病相關(guān)淋巴瘤病人都顯示與EB病毒的關(guān)系。5惡性淋巴瘤專題宣講三 病因及

3、發(fā)病機制 惡性淋巴瘤的病因不完全清楚。5 2 一部分T細胞淋巴瘤，淋巴結(jié)外淋巴瘤顯示有遺傳趨勢，及地區(qū)流行性。 3 幽門螺桿菌感染與胃粘膜相關(guān)淋巴瘤發(fā)病有關(guān)，抗幽門螺桿菌感染可有效治療胃粘膜相關(guān)淋巴瘤。 4 免疫功能低下，遺傳性或獲得性免疫缺陷，長期服用免疫抑制劑，惡性淋巴瘤發(fā)病率明顯升高。6惡性淋巴瘤專題宣講 2 一部分T細胞淋巴瘤，淋巴結(jié)外淋巴瘤顯示有四 病理及分型1 霍奇金淋巴瘤(HL) 淋巴細胞為主型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細胞型 淋巴細胞減少型7惡性淋巴瘤專題宣講四 病理及分型1 霍奇金淋巴瘤(HL)7惡性淋巴瘤專2 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 1982年美國國立癌癥研究所制定的國際工作分型

4、，分為10個類型。 2001年WHO分型 邊緣區(qū)淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 套細胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 8惡性淋巴瘤專題宣講2 非霍奇金淋巴瘤（NHL）8惡性淋巴瘤專題宣講 血管原始免疫性T細胞淋巴瘤 間變性大細胞淋巴瘤 周圍性T細胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合癥9惡性淋巴瘤專題宣講 血管原始免疫性T細胞淋巴瘤9惡性淋巴瘤專題宣講LymphomaHodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma (NHL) HDNHLBased on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appr

5、opriate cellular background. Lymphoma is divided into HD and NHL. This classification is very important for a lot of practical reasons10惡性淋巴瘤專題宣講LymphomaHodgkin Lymphoma 霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-斯細胞(Reed-Sternberg) HL是一種獨特的淋巴瘤類型，其瘤細胞的成分復(fù)雜,多呈肉芽腫改變,目前采用Rye會議方法分型11惡性淋巴瘤專題宣講霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背

6、景中找到里-霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 淋巴細胞為主型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細胞型 淋巴細胞消減型結(jié)節(jié)狀淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤12惡性淋巴瘤專題宣講霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤1經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤13惡性淋巴瘤專題宣講經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤13惡性淋巴瘤專題宣講 NHL的命名和分類極不一致。目前認為，淋巴細胞和組織細胞在組織發(fā)生、細胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細胞中的B和T細胞也是兩類不同功能的細胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。目前以免疫學(xué)和形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細胞遺傳和基因檢測等新技術(shù)應(yīng)用于分型中非霍奇金淋巴瘤14

7、惡性淋巴瘤專題宣講 NHL的命名和分類極不一致。目前認為，淋巴細胞和RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學(xué)+表型+臨床+細胞遺傳學(xué)+基因組學(xué)15惡性淋巴瘤專題宣講RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學(xué)+表 WHO的2001年新分類B細胞淋巴瘤 前B細胞腫瘤 前B淋巴母細胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B細胞淋巴瘤 慢性淋巴細胞性白血病小淋巴細胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴細胞性白血?。˙-PLL） 淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細胞（SMZL） 毛細胞白血?。℉CL） 漿細胞骨髓瘤漿細胞瘤（PCM/PCL） MALT型結(jié)外

8、邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，單核樣B細胞淋巴瘤（MZL） 濾泡性淋巴瘤（FL）(分級I、II、III) 套細胞淋巴瘤 (MCL) 彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBLC） 變型：中心母細胞性、免疫母細胞、富于T細胞和組織型、 淋巴瘤樣肉芽腫型、間變性大B細胞型、漿母細胞型 亞型：縱隔(胸腺)、血管內(nèi)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤（BL）16惡性淋巴瘤專題宣講 WHO的2001年新分類 T細胞淋巴瘤前T細胞腫瘤 前T淋巴母細胞淋巴瘤白血?。═-LBL/ALL）成熟T細胞和NK細胞腫瘤 慢性前淋巴細胞性白血病（T-PLL） 顆粒淋巴細胞性白血?。═-LGL） 侵

9、襲性NK細胞白血?。ˋNKCL） 成人T細胞淋巴瘤白血病（ATCL/L） （SMZL） 結(jié)外NKT細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 覃樣肉芽腫Sezary綜合征 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型 外周T細胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL） 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性全身型17惡性淋巴瘤專題宣講 17惡性淋巴瘤專題宣講 WHO的2000年分類 結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類 B細胞腫瘤 T和NK細胞腫瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴

10、細胞淋巴瘤 覃樣霉菌病SS 淋巴漿細胞性淋巴瘤 成人T細胞白血病(慢性) 濾泡性淋巴瘤(I，II級) T細胞顆粒淋巴細胞白血病 MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細胞淋巴瘤 毛細胞白血病 侵襲性淋巴瘤 B細胞前淋巴細胞白血病 外周T細胞淋巴瘤，非特殊型 濾泡性淋巴瘤(III級) 血管免疫母細胞性淋巴瘤 套細胞淋巴瘤 腸道T細胞淋巴瘤 彌漫性大B細胞型淋巴瘤 結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型 漿細胞瘤骨髓瘤 間變性大細胞淋巴瘤 (T，裸細胞) 腸病型T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 成人T細胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤 前B淋巴母細胞性 前T淋巴母細胞性 伯基特淋巴瘤18惡性淋巴瘤專題宣講 WHO的20

11、00年分類18組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL 31%濾泡性 22%小淋巴細胞（CLL型） 6%套細胞型 6%周圍T細胞 6%邊緣區(qū)B細胞MALT型 5%余下各亞型均 2%19惡性淋巴瘤專題宣講組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究19惡性NHL生存率分組Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150邊緣帶B細胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套

12、細胞淋巴瘤T淋巴母細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤總生存率30%20惡性淋巴瘤專題宣講NHL生存率分組Chan JKC, Hematologica主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤 （ FL ） 小細胞淋巴瘤（ SLL ） 淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤（ MZL ）結(jié)外邊緣帶淋巴瘤 （ MALT ）脾邊緣帶淋巴瘤 (SMZL)淋巴漿細胞樣淋巴瘤 （ LPL） 21惡性淋巴瘤專題宣講主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤 （ FL ） 21惡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤 ：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié)節(jié)邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，Sjogren綜合征，幽

13、門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細胞淋巴瘤 其他淋巴瘤22惡性淋巴瘤專題宣講套細胞淋巴瘤 ：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變 盡管近年來，對淋巴瘤的分類（型）進行了不斷探索，提出了一些新的分型，但是這些分類仍然很繁雜。目前較普遍的作法：仍以工作分型為基礎(chǔ)，參考上述分類，再通過系列單抗的免疫組化染色及染色體檢查了解免疫表型與細胞遺傳特性等。以便深入了解本病的本質(zhì)特征，為以后選擇治療方案，判斷預(yù)后提供依據(jù) 23惡性淋巴瘤專題宣講 盡管近年來，對淋巴瘤的分類（型）進行了不斷探索圖: 淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細胞的彌漫侵犯,正常的淋

14、巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失( HE染色,100倍;右下角插圖為高倍鏡視野400倍)24惡性淋巴瘤專題宣講圖: 淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細胞24惡性五 臨床表現(xiàn)一 HL的臨床表現(xiàn) 1 兒童及青少年多見。 2 無痛性淋巴結(jié)腫大。 3 發(fā)熱、消瘦、盜汗。 4 皮膚瘙癢。 5 不同組織器官受累的相關(guān)表現(xiàn)。25惡性淋巴瘤專題宣講五 臨床表現(xiàn)一 HL的臨床表現(xiàn) 25惡性淋巴瘤專題宣講淋巴結(jié)腫大 無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。其中頸淋巴結(jié)腫大占大多數(shù)，左側(cè)多于右側(cè)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大鄰近器官壓迫 如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難

15、。腹腔淋巴結(jié)腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥臨床表現(xiàn)26惡性淋巴瘤專題宣講淋巴結(jié)腫大 臨床表現(xiàn)26惡性淋巴瘤專題宣講 NHL的臨床表現(xiàn) 1 成年人多見 2 無痛性淋巴結(jié)腫大 3 組織器官受累的各種各樣多樣化的臨床表現(xiàn)。27惡性淋巴瘤專題宣講 NHL的臨床表現(xiàn)27惡性淋巴瘤專題宣講六 輔助檢查 1 血常規(guī) 2 骨髓穿刺 3 血液生化 4 影像學(xué)檢查 確定淋巴結(jié)腫大的范圍，包括所有淋巴結(jié)分布的區(qū)域。應(yīng)用CT、MIR、B超、PETCT、ECT等檢查。28惡性淋巴瘤專題宣講六 輔助檢查 1 血常規(guī) 28惡性淋巴瘤專題宣講5 病理學(xué)檢查確立診斷，活檢技術(shù)應(yīng)用要適當(dāng)，以

16、不影響療效及預(yù)后為原則。6 剖腹探查 要慎重應(yīng)用。 29惡性淋巴瘤專題宣講5 病理學(xué)檢查確立診斷，活檢技術(shù)應(yīng)用要適當(dāng)，以不影響療七 診斷診斷依據(jù) 1 淋巴結(jié)腫大病史。 2 體格檢查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)及肝脾腫大。 3 影像學(xué)檢查確立淋巴結(jié)腫大及累及范圍。 4 組織學(xué)活檢及免疫組化確定病理學(xué)類型。 5 中晚期做骨髓穿刺確定是否骨髓有侵犯。30惡性淋巴瘤專題宣講七 診斷診斷依據(jù) 30惡性淋巴瘤專題宣講八 鑒別診斷 1 急慢性淋巴結(jié)炎。 2 淋巴結(jié)結(jié)核。 3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。 4 白血病。 5 淋巴結(jié)外淋巴瘤的鑒別。31惡性淋巴瘤專題宣講八 鑒別診斷 1 急慢性淋巴結(jié)炎。31惡性淋巴瘤專題宣九 臨床分期 一

17、期：病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)域，或單個淋巴結(jié)外器官局部受累。二期：病變累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個或更多的淋巴結(jié)區(qū)。 三期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變，可伴有脾或其他結(jié)外器官局限受累，或同時受累。四期：1個或多個結(jié)外器官受到廣泛性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝臟或骨髓受侵犯。32惡性淋巴瘤專題宣講九 臨床分期 一期：病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)域，或單個淋巴結(jié)十 治療治療原則: 根據(jù)病理類型、臨床分期、年齡、本人及家屬對治療的要求確定。 以化療為主配合放射治療、生物治療、骨髓移植、中草藥。 治療方案綜合化，個體化。 33惡性淋巴瘤專題宣講十 治療治療原則:33

18、惡性淋巴瘤專題宣講霍奇金淋巴瘤的治療1 聯(lián)合化療：68個療程 MOPP方案 ABVD方案2 放射治療：34惡性淋巴瘤專題宣講霍奇金淋巴瘤的治療1 聯(lián)合化療：68個療程34惡性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤的治療1 聯(lián)合化療： COP方案 CHOP方案2 放射治療：3 生物治療： 對B細胞淋巴瘤用利妥昔單抗（美羅華）配合化療在發(fā)達國家已作為標準治療方案，療效顯著。4 骨髓移植：對綜合治療效果不理想的病人，或治療后復(fù)發(fā)的病人，成功率約40%。35惡性淋巴瘤專題宣講非霍奇金淋巴瘤的治療1 聯(lián)合化療：35惡性淋巴瘤專題宣講 近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者獲得長期生存。其治療成功主要歸功于準確的分期，以及掌握了

19、本病的播散方式和放、化療選擇。通常來說，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應(yīng)當(dāng)與化療聯(lián)用或單用化療治 療霍奇金淋巴瘤36惡性淋巴瘤專題宣講 近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者獲得長期生存。其 HD的治療原則： A期或IIA期：首選放療(作次全淋巴結(jié)照射) IB期、IIB期：首選全淋巴結(jié)照射 IIIA1期： 全淋巴結(jié)照射(TNI) IIIA2期： MOPP 2+TNI+MOP 2 以后酌情進行放射治療。 IIIB期： MOPP 3+TNI+MOP 3 IVA、B期： MOPP6+局部照射+MOP(24) 37惡性淋巴瘤專題宣講 HD的治療原則： 37惡性淋巴瘤專題宣講直線加速器 劑量：根治劑量4

20、5Gy/46周 預(yù)防劑量40Gy/45周放療野：斗蓬野，鋤形野，盆腔野 次全淋巴結(jié)照射，全淋巴結(jié)照射 韋氏環(huán)野 注意事項：斗蓬野時應(yīng)對喉,肱骨頭,肺和脊髓進行保護兒童 患者處于發(fā)育期,為防止放療引起的發(fā)育障礙， 放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低，照射野不宜太大。且要 特別注意保護肺腎等重要器官HL的放療38惡性淋巴瘤專題宣講HL的放療38惡性淋巴瘤專題宣講惡性淋巴瘤專題宣講培訓(xùn)課件 約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_到理 想效果。所以應(yīng)特別強調(diào)首次治療的重要性。 目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療，通常認為 放療為化療的輔助手段，而不是主要治療方法， 僅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤40惡性淋巴瘤專題宣講 約有半數(shù)以

21、上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_到理非霍奇金淋巴 根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案低度惡性組：該組I及II期放療后可無復(fù)發(fā)，存活達10年。III及IV期患者中數(shù)生存時間也可達10年。且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療NHL治療方案選擇41惡性淋巴瘤專題宣講 根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案NHL治療方案選擇41中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）為主的化療方案，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域的放療高度惡性組：應(yīng)以化療為主，CHOP方案為中、高度惡性NHL的標準治療方案。

22、淋巴母細胞性淋巴瘤，采用白血病樣治療方案 42惡性淋巴瘤專題宣講中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經(jīng)2個以上療程無效者，原則上應(yīng)聯(lián)合化療，必要時配以局部放療盡量減少腫瘤負荷，還可加用免疫調(diào)節(jié)劑以增強免疫功能 43惡性淋巴瘤專題宣講難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治CHOP方案 環(huán)磷酰胺 750 mgm2，iv，d1 阿霉素 50 mgm2，iv，d1 長春新堿 l.4mgm2，iv，d1 潑尼松 100 mgm2，po d1d5 （每3周為一周期） NHL治療方案44惡性淋巴瘤專題

23、宣講CHOP方案 NHL治療方案44惡性淋巴瘤專題宣講 m-BACOB方案（每3周為一周期） 博來霉素 4 mgm2, iv, d1 阿霉素 45 mgm2，iv，d1 環(huán)磷酰胺 600 mgm2，iv, d1 長春新堿 l mgm2，iv，d1 地塞米松 6 mgm2，po，d1d5 甲氨蝶呤 200 mgm2，iv，d8,d15 四氫葉酸 10 mgm2，po，q6h6， 甲氨蝶呤注射后24h開始 45惡性淋巴瘤專題宣講 m-BACOB方案（每3周為一周期）45惡性淋巴瘤專題宣講MACOP-B方案 甲氨蝶呤 400 mgm2，iv，d8 四氫葉酸 15 mg，po，q6h6， 甲氨蝶呤注射

24、后24h開始 阿霉素 50 mgm2，iv，d1,d15 環(huán)磷酰胺 350 mgm2，iv，d1,d15 長春新堿 1.4 mgm2，iv，d8,d22 潑尼松 75 mg，po，共4周 博來霉素 10 mgm2，iv, d22 （每4周為一周期，共3個周期，或連續(xù)應(yīng)用12周） 46惡性淋巴瘤專題宣講MACOP-B方案46惡性淋巴瘤專題宣講干擾素及其他 生物治療在NHL治療中有一定地位，最近資料表明中度惡性NHL在個療程CHOP化療中如再加干擾素(IFN-2a)可明顯提高五年治愈率。近年來，應(yīng)用人源化單抗（如CD20,美羅華）治療CD20陽性的B細胞淋巴瘤取得了較好療效47惡性淋巴瘤專題宣講47惡性淋巴瘤專題宣講CHOP美羅華用于初治的濾泡型淋巴瘤Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352)11Excluded13PD12SD12MR7675PR2117CR9793ORRMabThera+CHOP(%)(n=201)CHOP（）（n=187)48惡性淋巴瘤專題宣講CHOP美羅華用于初治的濾泡型淋巴瘤Hiddemann CHOP 美羅華治療初治FL的PFS比較Years after end of inductionMabThera + CH