惡性胸腔積液專家共識(shí)課件

1、惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)1編輯版ppt惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)1編輯版ppt惡性胸腔積液惡性胸腔積液（malignant pleural effusion， MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。2編輯版ppt惡性胸腔積液惡性胸腔積液（malignant pleural原發(fā)病灶肺癌，約占MPE的1/3乳腺癌淋巴瘤卵巢癌胃腸道癌5%-10%找不到原發(fā)腫瘤病灶。3編輯版ppt原發(fā)病灶肺癌，約占MPE的1/33編輯版ppt中位生存期3-12個(gè)月肺癌所致MPE患者生存期最短卵巢癌所致MPE生存期最長(zhǎng)無法找至原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。4

2、編輯版ppt中位生存期3-12個(gè)月4編輯版ppt診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”-胸水細(xì)胞沉淀中找至惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察至惡性腫瘤的病理變化。5編輯版ppt診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”-胸水細(xì)胞沉淀中找至惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢臨床表現(xiàn)呼吸困難最常見，胸痛不常見，體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。惡性胸膜間皮瘤患者常可胸痛既往病史，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。6編輯版ppt臨床表現(xiàn)呼吸困難最常見，胸痛不常見，體重減輕、乏力、食欲減退影像學(xué)檢查胸部X線：中-大量的胸水，一般500-2000ml，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患

3、者胸水500ml。大量MPE 縱隔未向?qū)?cè)移位，縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤(rùn)（常見于惡性胸膜間皮瘤）CT：少量MPE，胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對(duì)MPE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持7編輯版ppt影像學(xué)檢查胸部X線：中-大量的胸水，一般500-2000診斷性胸腔穿刺術(shù)絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。胸水細(xì)胞學(xué)，診斷效率62%90%。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）敏感度40%-

4、60%，特異度可達(dá)到80%-90%。染色體分析8編輯版ppt診斷性胸腔穿刺術(shù)絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為閉式胸膜活檢術(shù)敏感度40%-75%，建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。診斷率相對(duì)較低的原因：腫瘤累及胸膜的范圍較小、胸膜活檢未能取至腫瘤部位、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等。細(xì)胞學(xué)檢查陰性的MPE患者仍有7%-12%可通過閉式胸膜活檢術(shù)確診。9編輯版ppt閉式胸膜活檢術(shù)敏感度40%-75%，建議在超聲或CT引導(dǎo)下行內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE。比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對(duì)胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期90%以上的胸

5、腔積液將得至明確的病因診斷。極少數(shù)患者胸腔鏡檢查后仍難以確診，可考慮行外科活檢術(shù)包括外科胸腔鏡術(shù)或開胸活檢術(shù)。10編輯版ppt內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；噴灑滑石粉外科活檢術(shù)胸腔鏡，開胸可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作。11編輯版ppt外科活檢術(shù)胸腔鏡，開胸11編輯版ppt支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時(shí)則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。支氣管鏡檢查術(shù)也可用于排除胸膜固定術(shù)后肺膨脹不全的支氣管管腔阻塞。12編輯版ppt支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏治療治療的主要目的：減輕呼吸困難癥

6、狀。方法：臨床觀察、治療性胸腔穿刺、肋間置管引流及胸膜固定術(shù)、門診長(zhǎng)期留置胸腔引流管、胸腔鏡、及其他治療等。13編輯版ppt治療治療的主要目的：減輕呼吸困難癥狀。13編輯版ppt臨床觀察臨床觀察是指針對(duì)MPE本身不做任何治療干預(yù)原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。14編輯版ppt臨床觀察臨床觀察是指針對(duì)MPE本身不做任何治療干預(yù)14編輯治療性胸腔穿刺術(shù)反復(fù)胸腔穿刺易導(dǎo)致壁層和臟層胸膜粘連包裹，而影響內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)的操作視野。胸腔穿刺排液后1個(gè)月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個(gè)月的患者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時(shí)間短、體能狀況差的患者避免住院，

7、適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。15編輯版ppt治療性胸腔穿刺術(shù)反復(fù)胸腔穿刺易導(dǎo)致壁層和臟層胸膜粘連包裹，而小口徑的胸腔引流管因療效明顯、不適感輕微而應(yīng)用更廣。胸腔穿刺排液量取決于患者的癥狀（咳嗽、胸部不適），第一次穿刺排液量應(yīng)控制在600ml內(nèi)，最多不超過1000ml，并注意放液速度不能過快。建議治療性胸腔穿刺術(shù)應(yīng)在超聲定位或引導(dǎo)下進(jìn)行。穿刺后胸水迅速增多提示需要盡快采取其他治療措施。如果胸腔穿刺后呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴(kuò)散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。16編輯版ppt小口徑的胸腔引流管因療效明顯、不適感輕微而應(yīng)用更廣。胸腔穿刺肋間置管引流及胸膜固定術(shù) 大量

8、MPE的引流量應(yīng)逐步增加，首次排液不應(yīng)超過1L。隨后每隔2h可引流1L，引流過程中患者一旦出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)性咳嗽或血管迷走神經(jīng)性癥狀應(yīng)停止引流。復(fù)張性肺水腫是一種較少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往由于肺臟長(zhǎng)期受壓，首次引流胸水量過大、過快，或早期過度使用胸腔負(fù)壓吸引使萎陷的肺臟快速?gòu)?fù)張所致。17編輯版ppt肋間置管引流及胸膜固定術(shù) 大量MPE的引流量應(yīng)逐步增加，首次如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。胸膜固定的原理是胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應(yīng)，及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連，最終導(dǎo)致胸膜腔消失而達(dá)至治療MPE的目的。腫瘤廣泛胸

9、膜轉(zhuǎn)移可使胸膜纖維蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定術(shù)失敗。單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。18編輯版ppt如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE胸膜固定術(shù)成功的最重要條件為影像學(xué)證實(shí)臟層和壁層胸膜閉鎖滿意。臟層和壁層胸膜完全不接觸會(huì)造成胸膜固定術(shù)失敗，這種情況下推薦留置胸腔引流管。當(dāng)超過一半以上的壁層、臟層胸膜發(fā)生接觸時(shí)，可考慮再次胸膜固定術(shù)。對(duì)有臨床癥狀而胸膜不能閉鎖的患者，留置胸腔引流導(dǎo)管優(yōu)于反復(fù)胸腔穿刺。19編輯版ppt胸膜固定術(shù)成功的最重要條件為影像學(xué)證實(shí)臟層和壁層胸膜閉鎖滿意肋間引流管的口徑傳統(tǒng)的方法是使用大

10、口徑（24-32F）引流管進(jìn)行肋間置管，理由是其不易被纖維蛋白沉積物堵塞，但迄今無證據(jù)支持此觀點(diǎn)。此外，置入大口徑引流管時(shí)不適感明顯。近來的RCT研究比較了大口徑和小口徑（10-14F）引流管控制MPE的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經(jīng)小口徑胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當(dāng)，且不適感輕微。推薦在超聲定位引導(dǎo)下置入小口徑肋間引流管行胸水引流和胸膜固定術(shù)。20編輯版ppt肋間引流管的口徑傳統(tǒng)的方法是使用大口徑（24-32F）引流鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應(yīng)在注射硬化劑前即時(shí)

11、給藥。利多卡因常用劑量為3mg/kg，一次最大劑量為250mg。21編輯版ppt鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流硬化劑的選擇理想的硬化劑：分子量大、有化學(xué)極性、局部清除率低、全身清除迅速、劑量反應(yīng)曲線陡峭、人體可耐受且無或僅有輕微的不良反應(yīng)等。滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。優(yōu)先選用均粒滑石粉。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng)，每次劑量一般為2.5-10g。博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60mg。其他硬化劑:短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素22編輯版ppt硬化劑的選擇理想的硬化劑：分子量大、有化學(xué)極性、局部清除率低胸膜

12、固定術(shù)后患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位與否不影響藥物在胸腔內(nèi)的分布，且操作耗時(shí)較長(zhǎng)，給患者帶來不便和不適感，因此無論選擇何種硬化劑，胸腔注射后患者均不需要轉(zhuǎn)動(dòng)體位23編輯版ppt胸膜固定術(shù)后患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位與否不影響藥物在胸腔內(nèi)的分布，且操作夾閉和拔除肋間引流管胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1h），以防藥物迅速流出胸腔。推薦注射硬化劑24-48h內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實(shí)肺完全復(fù)張且MPE引流量150ml/d。如未達(dá)至拔管指征應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。24編輯版ppt夾閉和拔除肋間引流管胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（胸膜固定術(shù)失敗肺萎陷是胸膜固定術(shù)失敗的最主要原因。推薦繼續(xù)引流胸水，并根據(jù)肺復(fù)張

13、情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋間置管引流。25編輯版ppt胸膜固定術(shù)失敗肺萎陷是胸膜固定術(shù)失敗的最主要原因。25編輯版肋間引流置管通道處腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移對(duì)懷疑或已證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤的患者，應(yīng)在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位、及外科手術(shù)切口處給予預(yù)防性放療，目前尚無證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。26編輯版ppt肋間引流置管通道處腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移對(duì)懷疑或已證實(shí)為惡性胸膜間對(duì)非胸膜間皮瘤所致的MPE，診斷性或治療性胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢、肋間置管引流和胸腔鏡操作導(dǎo)致局部腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤細(xì)胞種植并不常見，各種胸腔有創(chuàng)檢查后不推薦行預(yù)防性放療。27編輯版ppt對(duì)非胸膜間皮瘤

14、所致的MPE，診斷性或治療性胸腔穿刺術(shù)、胸膜活門診長(zhǎng)期留置胸腔引流管留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其對(duì)肺萎陷的或希望縮短住院時(shí)間的患者。每隔一段時(shí)間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進(jìn)行引流，可促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。28編輯版ppt門診長(zhǎng)期留置胸腔引流管留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑降解胸膜腔中的纖維蛋白，從而降低胸腔積液的黏稠度，清除胸膜粘連及分隔，避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成。多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑尿激酶、鏈激酶29編輯版ppt胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑降解胸膜腔中的纖維蛋

15、白，從而降低胸腔經(jīng)胸腔鏡治療體能狀況良好，可疑MPE的診斷，已確診MPE的患者行胸水引流及胸膜固定術(shù)。對(duì)已明確診斷的MPE且胸部影像學(xué)提示肺萎陷的患者，行胸腔鏡術(shù)獲益相對(duì)較少。胸腔鏡術(shù)便于處理分隔小腔、清除血性胸水的血凝塊、松解胸膜粘連，有助于肺復(fù)張及滑石粉噴灑后的胸膜固定。胸腔鏡術(shù)的圍術(shù)期病死率低（0.5%）。30編輯版ppt經(jīng)胸腔鏡治療體能狀況良好，可疑MPE的診斷，已確診MPE的患全身治療化療，靶向治療31編輯版ppt全身治療化療，靶向治療31編輯版ppt外科治療胸膜切除術(shù)，并發(fā)癥包括膿胸、出血、心功能不全、呼吸衰竭；術(shù)中病死率為10%-19%。少數(shù)研究報(bào)道，外科胸腔鏡下胸膜切除術(shù)用于胸膜間皮瘤的治療。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，暫不推薦應(yīng)用胸膜切除術(shù)替代胸膜固定術(shù)或留置胸腔導(dǎo)管治療復(fù)發(fā)性胸水或肺萎陷。與單獨(dú)采用胸膜固定術(shù)相比，較大的外科手術(shù)如壁層胸膜切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)或胸膜全肺切除術(shù)等創(chuàng)傷大、病死率高，目前極少使用。聯(lián)合外科手術(shù)與滑石粉胸膜固定術(shù)和/或胸腹膜分流術(shù)可減輕癥狀，可通過外科胸腔鏡小切口開胸進(jìn)行。32編輯版ppt外科治療胸膜切除術(shù)，并發(fā)癥包括膿胸、出血、心功能不全、呼吸