慢性咳嗽的診斷和鑒別診斷課件

1、慢 性 咳 嗽 的診斷和鑒別診斷韶鋼醫(yī)院 周樂清慢 性 咳 嗽 的診斷和鑒別診斷韶鋼醫(yī)院 周樂清引 言咳嗽為臨床常見癥狀之一。 為人體重要的防御機制， 能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計占肺科醫(yī)生門診量的1038。引 言咳嗽為臨床常見癥狀之一。 咳嗽的分類 按時間分類： 急性 200ml】 . PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率20% CVA特異性檢查. 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性【 FEVCVA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國指南（2009）慢性咳嗽，常

2、伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率20%支氣管擴張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國指南（2009）CVA的治療 CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加B2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于68周。 CVA的治療 CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。 除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、

3、慢性扁桃體炎、喉炎等。 上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）指由于鼻部疾病引起UACS診斷思路發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感 有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀 經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解 UACS診斷思路發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較UACS特異性檢查鼻竇、鼻咽部CT鼻咽喉鏡檢查變應(yīng)原檢查UACS特異性檢查鼻竇、鼻咽部CTUACS診斷 09年修訂版 （1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴 或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；（3）針對鼻部、咽喉疾病治療后 咳嗽緩解。 UACS

4、診斷 09年修訂版 UCAS的治療 依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血劑；變應(yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素， 口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。 UCAS的治療 依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定嗜酸細胞性支氣管炎（EB） EB定義與臨床表現(xiàn)：一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 嗜酸細胞性支氣管炎（EB） EB定義與臨

5、床表現(xiàn)：EB診斷思路（1）主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。持續(xù)時間長短不一，無其他明顯的癥狀和體征，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。（2）患者無氣喘、呼吸困難等癥狀。，（3）肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。EB診斷思路（1）主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥EB特異性檢查（1）誘導(dǎo)痰Eos計數(shù)： EB的診斷主要依靠誘導(dǎo)痰 細胞學(xué)檢查。Eos明顯增多3示為有意義。（2）ECP (嗜酸粒細胞陽離子蛋白 )檢測：采用熒光酶免疫法測定誘導(dǎo)痰或BALF上清液中的ECP

6、的含量，EB患者ECP含量均有明顯增多。（3）X線檢查：無異常表現(xiàn)。（4）肺功能檢查：通氣、彌散功能均正常，且無氣道高反應(yīng)性，支氣管舒張試驗陰性，并且PEF變異率正常。（5）辣椒素試驗：提示咳嗽敏感性增加。 EB特異性檢查（1）誘導(dǎo)痰Eos計數(shù)： EB的診斷主要依靠誘EB的診斷（09年的修訂版） （1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或 伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（4）痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例2.5%；（5）排除其它嗜酸細胞增多性疾??；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效 EB的診斷（09年的修訂版） （1）慢性咳嗽

7、，表現(xiàn)為多為刺激EB的治療 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天1020 mg，持續(xù)35 d。 EB的治療 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松胃食管反流性咳嗽（GERC） 因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳

8、少量白色黏痰。 胃食管反流性咳嗽（GERC） 因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食GERC臨床表現(xiàn)GERC臨床表現(xiàn)胃食管反流性咳嗽患者反流癥狀 胃食管反流性咳嗽患者反流癥狀 GERC診斷思路1、食管癥狀：燒心感、胸痛、吞咽痛 2、反流癥狀：反酸、暖氣、反食等 3、食管外癥狀：咽部不適、聲音嘶啞、咳嗽、胸悶、氣喘等 GERC診斷思路1、食管癥狀：燒心感、胸痛、吞咽痛 GERC特異性檢查食道pH值監(jiān)測無線Bravo膠囊食管pH監(jiān)測 食道鋇餐檢查 食管腔內(nèi)多點阻抗監(jiān)測 內(nèi)窺鏡檢查 食管內(nèi)壓力測定 核素食管掃描 24h食管膽汁反流監(jiān)測 GERC特異性檢查食道pH值監(jiān)測GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)（09年修訂版） 慢性咳

9、嗽時間8周以上 食管24pH值監(jiān)測Demeester積分12.70，和或SAP75% 通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)（09年修訂版） 慢性咳嗽時間8周以上GERC治療 （1）調(diào)整生活方式。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受 體 拮抗劑，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動力藥：如多潘立酮等。（4）內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需 24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的 嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。 G

10、ERC手術(shù)指征：到目前為止沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)。 GERC治療 （1）調(diào)整生活方式。其它慢性咳嗽病因 中國咳嗽指南2009變應(yīng)性咳嗽慢性支氣管炎 支氣管擴張 支氣管結(jié)核ACEI性咳嗽 支氣管肺癌 心理性咳嗽其它慢性咳嗽病因 中國咳嗽指南2009變應(yīng)性咳嗽（AC） 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通

11、氣功能正常，誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例不高。 變應(yīng)性咳嗽（AC） 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的AC診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）慢性咳嗽。（2） 肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。（3）具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史； 變應(yīng)原皮試陽性；血清總IgE或特異性 IgE增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢 性咳嗽。（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。AC診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）慢性咳嗽。AC的治療 對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（35d）口服糖皮質(zhì)激素。 AC的治療 對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期慢性支氣管炎 咳嗽、咳痰連

12、續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成氣道炎癥，粘液高分泌和粘液纖毛清除功能機制損傷造成?？人允侵饕R床表現(xiàn)之一。慢性支氣管炎 咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個慢支的治療治療目標(biāo)是減輕氣道炎癥和減少痰液生成首先去除環(huán)境刺激，尤其要戒煙。急性發(fā)作期抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，鎮(zhèn)咳劑應(yīng)少用。糖皮質(zhì)激素可減輕急性發(fā)作期COPD的咳喘癥狀，長期療效不肯定。慢支的治療治療目標(biāo)是減輕氣道炎癥和減少痰液生成支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽 診斷方法：首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培

13、養(yǎng)可陽性；X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變；CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變；纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽 診斷方法：首先進行普通痰涂片找抗酸支氣管擴張 慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，常于晨間或變換體位時咳嗽加劇為其主要癥狀。干性支擴以反復(fù)咳血為主。診斷需結(jié)合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時支氣管碘油造影。急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。支氣管擴張 慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，常于晨

14、間或變換支氣管肺癌 早期常見癥狀為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長期吸煙或職業(yè)性接觸刺激性粉塵煙霧者，必須考慮肺癌的可能性，進行胸片，痰癌細胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查。支氣管肺癌 早期常見癥狀為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳，尤藥物性咳嗽 最常見藥物是ACEI。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑其發(fā)生率高達15%。多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時至數(shù)月內(nèi)發(fā)作。因缺乏實驗室檢查，在服用ACEI期間出現(xiàn)癥狀即應(yīng)考慮，診斷應(yīng)在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內(nèi)消失。其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內(nèi)病變和X線異常。藥物性咳嗽 最常見藥物是ACEI。慢性間質(zhì)性肺病 一組包括肺泡和間質(zhì)

15、水腫，細胞浸潤的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。主要臨床表現(xiàn)除咳嗽咳痰，更有進行性氣短、紫紺、杵狀指；肺功能有限制性通氣功能障礙，彌散減退，低氧血癥。肺活檢可以確定診斷。慢性間質(zhì)性肺病 一組包括肺泡和間質(zhì)水腫，細胞浸潤的彌漫性病感染后咳嗽（感冒后咳嗽） 感染后咳嗽臨床表現(xiàn)：患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)38周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。然而感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。 感染后咳嗽（感冒后咳嗽） 感染后咳嗽臨床表現(xiàn)：患者多表現(xiàn)感冒后咳嗽診斷原則（日本咳嗽指南）： 1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽。2）胸部X線照片無明

16、顯異常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感冒后咳嗽診斷原則（日本咳嗽指南）： 1）感冒癥狀消失后持續(xù)感冒后咳嗽治療 抗菌藥物治療無效。 對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等。 對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者，在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療，如1020mg潑尼松37d。 感冒后咳嗽治療 抗菌藥物治療無效。淤血性支氣管炎（心源性咳嗽） 慢性左心衰竭病人由于支氣管粘膜長期淤血，常有持久的咳嗽；多在夜間平臥或活動后加劇，兩肺底有彌漫性中小濕羅音?？赡苡捎谥鲃用}瘤、增大的左心房和擴大的肺脈動壓迫氣管、支氣管或合并支氣管感染，支氣管肺炎等所致。淤血性支氣管炎（心源性咳嗽） 慢性左心衰竭病人由于支氣管粘精神性和習(xí)慣性咳嗽 是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感到咽部不適；診斷主要是排除性診斷；須鑒別由PNDS所致咳嗽。應(yīng)給于暗示和勸告，短期應(yīng)用非特異性鎮(zhèn)咳治療。 精神性和習(xí)慣性咳嗽 是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感到咽經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Co