慢性心力衰竭教學(xué)查房課件

1、教學(xué)查房蘇廣教學(xué)查房蘇廣教學(xué)目的通過本次教學(xué)查房，掌握西醫(yī)“慢性心力衰竭” 診斷、治療；掌握中醫(yī)“心衰病”病因病機(jī)、診斷、治療。教學(xué)目的通過本次教學(xué)查房，掌握西醫(yī)“慢性心力衰竭” 診斷、治西醫(yī)慢性心力衰竭定義：指由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損所致一組復(fù)雜臨床綜合征。西醫(yī)慢性心力衰竭定義：指由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充診斷1、臨床評(píng)估詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供心衰原發(fā)病的病因線索。心衰接診時(shí)要評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量，液體潴留容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體重，估測(cè)頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，以及端坐呼吸等。診斷1、臨床評(píng)估診斷2、臨床檢查2.1、超聲：測(cè)定

2、病人左室EF分?jǐn)?shù)，心臟結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)情況。2.2、心電圖：提供既往心梗、心律失常、左室肥厚、心肌受損等表現(xiàn)。2.3、實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶、BNP變化情況2.4、胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫等情況。2.5、6分鐘步行試驗(yàn)：用于評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)耐受情況。150m重度心衰，150-450中度心衰，450輕度心衰。診斷2、臨床檢查診斷3、液體潴留及嚴(yán)重程度評(píng)估對(duì)于應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體儲(chǔ)留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血(肺部啰音、肝臟腫大)，以及浮腫，如下肢和骼部水腫、胸腔積液和腹水。診斷3、液體潴留及嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度：紐約心臟協(xié)會(huì)NY

3、HA分級(jí)表示：級(jí)為日?；顒?dòng)無心衰癥狀，級(jí)為日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（乏力、呼吸困難），級(jí)為低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀，級(jí)為在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。 嚴(yán)重程度：紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)表示：級(jí)為日?；顒?dòng)無心衰治療1、內(nèi)科藥物1.1、ACEI：被證實(shí)降低心衰患者病死率第一類藥物，作為心衰治療首要藥物。適應(yīng)證:所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。階段A,即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)考慮應(yīng)用ACEI預(yù)防心衰。 禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)，如喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠女性，應(yīng)禁忌使用。有以下情況者須慎用:雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌配 265. 2 ,mol/L(3 mg/d

4、L)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓90 mmHg，左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病)等。治療1、內(nèi)科藥物治療1.2、受體阻斷劑：長期使用改善心功能、提高左心射血分?jǐn)?shù)、延遲或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF值下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均應(yīng)用p受體阻滯劑，有助于預(yù)防發(fā)生心衰。心動(dòng)過緩和房室阻滯如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)II度房室阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。1.3、ARA：醛固酮藥物治療1.2、受體阻斷劑：長期使用改善心功能、提高左心射血分治療1.4、利尿劑：1.5、地高辛：通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na十一K十一ATP酶，

5、提高細(xì)胞內(nèi)Ca 2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用，適用上述辦法無效伴快速心室率房顫病人。監(jiān)測(cè)血藥濃度、已使用后不宜輕易停止。用量：0.125-0.25mg/d。1.6、血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類藥物治療1.4、利尿劑：最近更新1、心臟再同步化治療/心臟再同步化治療并植入心臟復(fù)律除顫器(CRT-D)適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大.2018版NICE指南更新認(rèn)為，（1）對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者通常應(yīng)服用低至中劑量袢利尿劑（如80 mg/d呋塞米）。如果心力衰竭患者對(duì)這種治療沒有效果，則需要進(jìn)一步的專家建議。（2）對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，應(yīng)避免使用維拉帕米、地爾硫 和短效二氫吡啶類藥物。（3）對(duì)于胺碘酮的

6、使用需要與專科醫(yī)生協(xié)商后再?zèng)Q定，并且使用6個(gè)月后需要復(fù)查肝功能和甲狀腺功能，了解其不良反應(yīng)，以便決定是否繼續(xù)使用胺碘酮。（4）對(duì)于心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者，需采用抗凝治療，并注意腎功能和肝功能受損對(duì)抗凝治療的影響。（4）對(duì)于竇性心律失?；颊撸瑧?yīng)考慮對(duì)有血栓栓塞、左心室室壁瘤或心內(nèi)血栓病史者進(jìn)行抗凝治療。最近更新1、心臟再同步化治療/心臟再同步化治療并植入心臟復(fù)律中醫(yī)心衰病病因病機(jī):本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛。標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼痰、飲等，每因外感、勞累等加重 。本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發(fā)展趨勢(shì); 標(biāo)實(shí)是心衰的變動(dòng)因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標(biāo)實(shí)的消長決定

7、了心衰發(fā)展演變。中醫(yī)心衰病病因病機(jī):本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛為主，常兼分期根據(jù)疾病發(fā)展，疾病輕重緩急分類。1、階段A：以治療原發(fā)病為主，防止心衰，屬于未病先防。2、階段B：原發(fā)疾病遷延不愈，心臟結(jié)構(gòu)或功能受損，出現(xiàn)以心氣虛為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力、氣短等。3、階段C、D：心臟進(jìn)一步受損，由氣虛-陽虛-氣陰兩虛。分期根據(jù)疾病發(fā)展，疾病輕重緩急分類。C階段-辯證分型一、氣虛血瘀二、氣陰兩虛血瘀三、陽氣虧虛血瘀C階段-辯證分型一、氣虛血瘀氣虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)次癥:倦怠懶言，活動(dòng)易勞累;自汗;語聲低微;面色/口唇紫暗)舌脈: 舌質(zhì)紫暗 (或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)

8、迂曲青紫)，舌體不胖不瘦，苔白，脈沉細(xì)或虛無力)氣虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)治療中醫(yī)治法: 益氣活血，或兼以化痰利水)代表方劑: 保元湯合血府逐瘀湯加減或桂枝甘草湯氣虛甚者，黃芪加量或加黨參、白術(shù)等; 血瘀甚者加丹參、三七、地龍等; 兼痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、杏仁等; 兼水飲者，加葶藶子、茯苓皮、澤瀉、車前子 (草)、大腹皮、五加皮等)治療中醫(yī)治法: 益氣活血，或兼以化痰利水)氣陰兩虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)次癥:口渴/咽干;自汗/盜汗;手足心熱;面色/口唇紫暗)舌脈: 舌質(zhì)暗紅或紫暗 (或有瘀斑/瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫)，舌體瘦，少苔，或無苔，或剝苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代氣陰兩虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)治療中醫(yī)治法: 益氣養(yǎng)陰活血，或兼以化痰利水)代表方劑: 生脈散合血府逐瘀湯加減治療中醫(yī)治法: 益氣養(yǎng)陰活血，或兼以化痰利水)陽氣虧虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸次癥：怕冷和/ (或) 喜溫; 胃脘/腹/腰/肢體冷感; ,冷汗; 面色/口唇紫暗)舌脈: 舌質(zhì)紫暗 (或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫)，舌體胖大，或有齒痕，脈細(xì)、沉遲無力)陽氣虧虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸治療中醫(yī)治法: 益氣溫陽活血，或兼以