慢性腎衰知識(shí)學(xué)習(xí)課件

1、慢性腎衰竭 Chronic renal failureCRF2022/10/6慢性腎衰竭 Chronic renal failureC慢性腎衰定義2022/10/6慢性腎衰定義2022/10/2慢性腎臟病定義1.腎損害3月，GFR正?；蚪档停δ芎徒Y(jié)構(gòu)異常。2.原因不明GFR下降（60%），超過3月。2022/10/6慢性腎臟病定義1.腎損害3月，GFR正?；蚪档?，包含功能和慢性腎病分期及建議（美國腎病基金會(huì)指南） 分期 特征 GERml/min.1.73m2 防治目標(biāo)-措施 1 GFR正?；蛏?90 CKD診治緩解癥狀，保護(hù)腎功能 2 GFR輕度降低 60-89 評(píng)估延緩進(jìn)展，降低心血

2、管風(fēng)險(xiǎn) 3a GFR輕到中度降低 45-59 3b GFR中到重度降低 30-44 延緩進(jìn)展，評(píng)估、治療并發(fā)癥 4 GFR重度降低 15-29 綜合治療：透析前準(zhǔn)備 5 終末期腎病 15或透析 如出現(xiàn)尿毒癥，替代治療2022/10/6慢性腎病分期及建議（美國腎病基金會(huì)指南） 分期 腎衰分期 慢性腎衰竭分為4期 GFR BUN BCr 分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代償期 50 9 178 失代償期 2550 920 178445 (氮質(zhì)血癥期) 腎衰竭期 25 2028 451707 尿毒癥期 28.6 707 BCr = blood level of creat

3、inine 2022/10/6腎衰分期 慢性腎衰竭分為4期 2022失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical無癥狀 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 30 50 9 178代償期(1)2022/10/6失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manife失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearan

4、ce rate of CrClinical乏力、輕度貧血、夜尿多 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2530 2550 920 178445 失代償期(2)2022/10/6失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manife失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical少尿、等滲尿、代謝性酸中毒 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2025

5、 25 2028 451707 腎衰竭期(3)2022/10/6失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manife失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical各種尿毒癥癥狀 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 20 28.6 707 尿毒癥期(4)2022/10/6失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manife病因原發(fā)性腎疾病繼發(fā)性腎疾病慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎多囊腎腎小管性

6、酸中毒高血壓腎小動(dòng)脈硬化糖尿病腎病風(fēng)濕性疾病過敏性紫癜痛風(fēng)等2022/10/6病因原發(fā)性腎疾病繼發(fā)性腎疾病慢性腎小球腎炎高血壓腎小動(dòng)脈硬化發(fā)病率1、美國：慢性腎臟病發(fā)病，10.9%，慢性腎衰7.6%。2、中國：慢性腎臟病10.8%。3、在死亡原因中占5-9位。4、發(fā)達(dá)國家其病因：糖尿病腎病、高血壓腎小球動(dòng)脈硬化為主要原因。5、發(fā)展中國家原發(fā)性腎小球腎炎占50-60%2022/10/6發(fā)病率1、美國：慢性腎臟病發(fā)病，10.9%，慢性腎衰7.6%慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素1漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙。貧血、高同型半胱氨酸血癥、老年、營養(yǎng)不良尿毒癥毒素（甲基胍、甲狀旁

7、腺激素、酚類）2022/10/6慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素1漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素2022/10慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素2急性加重的危險(xiǎn)因素累及腎臟的疾?。ㄔl(fā)或繼發(fā)腎小球腎炎、糖尿病、高血壓、缺血性腎病。）復(fù)發(fā)或加重。有效血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克）腎臟局部血供急劇減少（腎動(dòng)脈狹窄用ACEI、ARB）嚴(yán)重高血壓未能控制腎毒性藥物泌尿系梗阻其他：嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭心力衰竭2022/10/6慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素2急性加重的危險(xiǎn)因素2022/10/發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說2022/10/6發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說2022/10/2發(fā)病機(jī)制1.慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制： 健

8、存腎單位高濾過、高灌注、高壓力、高代謝 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化 腎小管、腎小球上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞 導(dǎo)致纖維化2022/10/6發(fā)病機(jī)制1.慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制：2022/10/2發(fā)病機(jī)制某些細(xì)胞因子-生長因子作用： 白介素-1、血管緊張素-2、內(nèi)皮素-1 凋亡2022/10/6發(fā)病機(jī)制某些細(xì)胞因子-生長因子作用：2022/10/2發(fā)病機(jī)制尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制：尿毒癥毒素的作用體液因子的缺乏EPO、骨化三醇營養(yǎng)素的缺乏2022/10/6發(fā)病機(jī)制尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制：2022/10/2發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎實(shí)質(zhì)損害，部分腎單位毀損高灌注高壓力高濾過健存腎單位腎小球?yàn)V過率增加，腎

9、小管根據(jù)代償需要改變最終導(dǎo)致腎小球硬化健存腎單位進(jìn)一步減少尿毒癥2022/10/6發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說腎實(shí)質(zhì)損害，部分腎單位毀損高灌注高壓力發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球?yàn)V過率下降體內(nèi)代謝失去平衡健存腎單位對(duì)許多物質(zhì)進(jìn)行代償調(diào)節(jié)機(jī)體產(chǎn)生有毒性的體液因子引起新的不平衡2022/10/6發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說腎小球?yàn)V過率下降體內(nèi)代謝失去平衡健存腎發(fā)病機(jī)制GFR30% 尿磷減少 血鱗升高 血鈣降低 甲狀旁腺素分泌增加 血鱗下降 2022/10/6發(fā)病機(jī)制GFR30% 尿磷減少 臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙2022/10/6臨床表

10、現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2022/10/2臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙脫水與水腫低鈉與高鈉低鉀與高鉀低鈣與高磷代謝性酸中毒高鎂血癥1.酸性代謝產(chǎn)物潴留2.腎小管重吸收碳酸氫鈉減少3.腎小管合成氨、排氫減退2022/10/6臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫水與水腫1.酸性代謝產(chǎn)物臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙胃腸道表現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)造血系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)2022/10/6臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂胃腸道表現(xiàn)2022/10/臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及

11、酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙蛋白質(zhì)代謝紊亂氮質(zhì)血癥葡萄糖耐量試驗(yàn)降低、空腹血胰島素升高、低血糖、高脂血癥（高膽固醇、高甘油三酯）甲狀腺、性腺功能低下、體溫不升維生素代謝紊亂維生素A升高、B6、葉酸缺乏等。2022/10/6臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂氮質(zhì)血癥20臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：高血壓、左室肥厚心力衰竭尿毒癥性心肌病心包病變血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化2022/10/6臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：2022/10/2臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：深大呼吸肺水腫胸腔積液2022/10/6臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：2022/10/2臨床表現(xiàn)胃腸道：食欲不振惡心嘔吐氨味或尿味

12、消化道出血、潰瘍2022/10/6臨床表現(xiàn)胃腸道：2022/10/2臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)：貧血血小板功能降低、出血傾向2022/10/6臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)：2022/10/2臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疲乏、失眠、注意力不集中精神異?；杳约∪庹痤?、痙攣麻木、疼痛、肌肉萎縮、無力長期透析可發(fā)生“透析性癡呆”，與透析用鋁水至鋁中毒有關(guān)。2022/10/6臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：2022/10/2臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂：1.腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂EPO不足、腎素-血管緊張素增多。2.下丘腦-垂體內(nèi)分泌軸紊亂泌乳素、促黑色素激素、促黃體生成激素、促卵泡生成素增加3.外周內(nèi)分泌功能紊亂繼發(fā)性甲旁亢、甲狀腺素降低、性功

13、能降低2022/10/6臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂：2022/10/2臨床表現(xiàn)骨骼病變：腎性骨營養(yǎng)不良骨質(zhì)疏松骨生成不良纖維囊性骨炎（PTH升高有關(guān)）骨軟化癥2022/10/6臨床表現(xiàn)骨骼病變：2022/10/2實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查其他檢查血紅蛋白降低，血小板正?；蚱偷鞍啄颉⒀?、管型尿、夜尿多、尿比重固定見慢性腎衰竭分期血漿蛋白60g/L，清蛋白30g/L，血鈣2mmol/LX線尿路攝片、B超（固縮腎）、CT等2022/10/6實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查血紅蛋白降低，血小板正?；蚱偷鞍啄?、血診斷慢性腎衰竭的程度原發(fā)病診斷促使腎衰竭加重的誘因感染、手術(shù)、與創(chuàng)傷腎毒性藥物、

14、高滲藥物、造影劑尿路梗阻心力衰竭脫水腎血管栓塞2022/10/6診斷慢性腎衰竭的程度感染、手術(shù)、與創(chuàng)傷2022/10/2鑒別診斷急性腎衰竭急性經(jīng)過典型表現(xiàn)為無尿或少尿期、多尿期可痊愈影像學(xué)檢查腎體積正常或增大原發(fā)于各系統(tǒng)的癥狀尿毒癥性昏迷的鑒別2022/10/6鑒別診斷急性腎衰竭急性經(jīng)過原發(fā)于各系統(tǒng)的癥狀2022/1治療1.堅(jiān)持病因治療（高血壓、糖尿病、腎小球腎炎）2.避免或消除其惡化的因素3.阻斷或印制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位2022/10/6治療1.堅(jiān)持病因治療（高血壓、糖尿病、腎小球腎炎）2022/表CKD-CRF血壓、蛋白尿、血糖、HBA1C、GFR、Scr治療目

15、標(biāo)項(xiàng)目 目標(biāo)血壓尿蛋白1g/24h或糖尿病腎病 125/75mmHg尿蛋白 1g/24h 130/80mmHg血糖（DM） 空腹5.07.2睡前6.1-8.3HBA1C 7.0%蛋白尿 0. 5g/24hGFR下降速度 ml/min.monScr上升速度 4ummol/L.mon2022/10/6表CKD-CRF血壓、蛋白尿、血糖、HBA1C、GFR、Sc治療及時(shí)、有效地控制血壓ACEI、ARB獨(dú)特作用嚴(yán)格控制血糖控制蛋白尿飲食治療：低蛋白、低磷飲食，用必需氨基酸或-酮酸其他：糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、他汀類藥物、戒煙2022/10/6治療及時(shí)、有效地控制血壓2022/10/2治療1.飲食

16、治療 1）限制蛋白飲食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白 2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需35kcalkg，富含維生素B、和葉酸，多食用植物油和食糖2022/10/6治療1.飲食治療2022/10/2治療 3）GFR其他飲食指導(dǎo) 鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽 鉀的攝入: 尿量每日超過1L，無需限制鉀 低磷飲食，每日不超過600mg 飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入2022/10/6治療 3）GFR其他飲食指導(dǎo)2022/10/2治療 2.必需氨基酸的應(yīng)用 EAA適

17、應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平2022/10/6治療 2.必需氨基酸的應(yīng)用2022/10/2治療 3.控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用2022/10/6治療 3.控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力2022/10/治療 高脂血癥治療與一般高血脂者相同 2022/10/6治療 2022/10/2并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡（1）鈉、水平衡

18、失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入 速尿mg，每日三次 已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入2022/10/6并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡2022/10/2并發(fā)癥的治療（2）高鉀血癥的處理 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋 緩慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分鐘完） 50葡萄糖50l00ml+胰島素612U iv drip 透析2022/10/6并發(fā)癥的治療（2）高鉀血癥的處理 2022/10/2并發(fā)癥的治療（3）代謝性酸中毒 輕度酸中毒口服碳酸氫鈉g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L2022/10/6并發(fā)癥的治療（3）代謝性酸中毒2022/10/2并發(fā)癥的治療（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良 限磷飲食 口服腸道磷結(jié)合藥 骨化三醇2022/10/6并發(fā)癥的治療（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良2022/10并發(fā)癥的治療 .心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥