我國慢性膽囊炎膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見課件

1、流行病學(xué) 有資料顯示我國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為 16.09%，占所有良性膽囊疾病的 74. 68% 。 膽囊結(jié)石是最常見的慢性膽囊炎危險因素，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的 90%95% ，慢性非結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的 4.5%13.0% 。流行病學(xué) 有資料顯示我國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患主要病因和發(fā)病機制 慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機制 膽囊結(jié)石：膽囊管梗阻，膽囊黏膜損傷 細菌感染：逆行感染；部分膽管梗阻是重要原因慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機制 膽囊動力學(xué)異常：膽汁淤積 膽囊缺血：重癥疾病 其他：病毒、寄生蟲感染，飲食因素主要病因和發(fā)病機制 慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病

2、機制 診斷與評估 之臨床表現(xiàn)腹痛：最常見，約 84%，呈發(fā)作性膽絞痛。（膽源性）消化不良：常見表現(xiàn)，占 56% 。右上腹壓痛：34% ，大多無陽性體征。常見并發(fā)癥： 慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽石性腸梗阻無癥狀膽囊結(jié)石：將來可出現(xiàn)癥狀診斷與評估 之臨床表現(xiàn)腹痛：最常見，約 84%，呈發(fā)作性膽絞診斷與評估 之影像學(xué)診斷 超聲檢查： 最常用、最有價值，可顯示膽囊壁增厚、纖維化、結(jié)石。Meta 分析其敏感度為 97%，特異度為 95%，準確度為 96%，陽性預(yù)測值為 95%。 慢性膽囊炎的超聲特點：膽囊壁增厚 (壁厚3 mm)、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強回聲

3、及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點狀低回聲，后方無聲影時，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像。注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動的固定強回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變 診斷與評估 之影像學(xué)診斷 超聲檢查：診斷與評估 之影像學(xué)診斷 CT： 1.敏感度為 79%，特異度為 99%，準確度為 89%。 2.良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石，并能評估膽囊的營養(yǎng)不良性鈣化。 3.有助于排除其他需要鑒別的疾病 。 診斷與評估 之影像學(xué)診斷 CT：診斷與評估 之影像學(xué)診斷 MRI: 1、在評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面均優(yōu)于

4、CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。 2、磁共振胰膽管造影 （MRCP） 可發(fā)現(xiàn)超聲和 CT 不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。 診斷與評估 之影像學(xué)診斷 MRI:診斷與評估 之影像學(xué)診斷 肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像（CCK-HIDA）： 1、評估膽囊排空的首選影像學(xué)檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。對懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者，陽性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低（普通人群噴射指數(shù)為 70%，低于 35% 即為低噴射指數(shù)），且對注射膽囊收縮素低反應(yīng)。 2、國內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果 。診斷與評估 之影像學(xué)診斷 肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像（CC診斷與評估 之診斷要點 反復(fù)發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛

5、下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)?？砂橄涣及Y狀，體格檢查可有或無右上腹壓痛。3. 超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和（或）CCK-HIDA 評估為膽囊低噴射指數(shù) (噴射指數(shù) 35%)。4. 需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別。診斷與評估 之診斷要點 反復(fù)發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)治療總的治療原則： 1、按是否有癥狀及并發(fā)癥進行個體化治療。 2、治療目標(biāo)為控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥 。治療總的治療原則：無癥狀者的治療原則：飲食調(diào)整，有癥狀時可利膽對癥治療，繼續(xù)觀察等。對某些高風(fēng)險患者可采取預(yù)防性膽囊切除。飲食調(diào)整：

6、1、規(guī)律、低脂、低熱量膳食。 2、定量定時地規(guī)律飲食。 無癥狀者的治療原則：飲食調(diào)整，有癥狀時可利膽對癥治療，繼續(xù)觀無癥狀者的治療利膽治療： 1、膽石癥者使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛的發(fā)生風(fēng)險，避免急性膽囊炎的發(fā)生，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤。 2、阿嗪米特可促進膽汁合成和分泌，同時提高胰酶的活性，促進吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。復(fù)方阿嗪米特中的胰酶、纖維素酶具有促進消化的作用，而二甲硅油可促進胃內(nèi)氣體排出，改善腹脹不適癥狀。因此，復(fù)方阿嗪米特在利膽的同時還有助于改善消化不良等癥狀 。 3、茴三硫具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動力作用 。無癥狀者的治療利膽治療：無癥狀者的治療預(yù)防性膽

7、囊切除： 1、易患膽囊癌的高危人群； 2、器官移植后免疫抑制的患者； 3、體質(zhì)量迅速下降的患者； 4、瓷化”膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險增加者。無癥狀者的治療預(yù)防性膽囊切除：有癥狀者的治療 以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主 。解痙止痛： 1、硝酸甘油酯 0.6 mg 舌下含服，每 34h1 次， 2、阿托品 0.5 mg 肌內(nèi)注射，每 4h1 次，可同時用異丙嗪 25 mg 肌內(nèi)注射； 3、哌替啶 50100 mg 肌內(nèi)注射，與解痙劑合用可增強鎮(zhèn)痛效果（因可能促使 Oddi 括約肌痙攣進而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用嗎啡）。 4、注意：這些藥物并不改變疾病轉(zhuǎn)歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無效或疼痛復(fù)發(fā)，應(yīng)及時停

8、藥。有癥狀者的治療 以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主 。有癥狀者的治療 緩解膽源性消化不良癥狀： 1、慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者，10%33% 的癥狀可在膽囊切除術(shù)后緩解。 2、由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機制（可能與膽道動力學(xué)及 Oddi 括約肌張力有關(guān)），因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，可提高消化道內(nèi)胰酶的濃度，增強消化能力，改善腹脹癥狀和營養(yǎng)水平。有癥狀者的治療 緩解膽源性消化不良癥狀：有癥狀者的治療 抗感染治療： 1、根

9、據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果、患者感染嚴重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，特別是對于肝腎功能有損害等情況合理應(yīng)用抗生素具有重要意義。 2、2010 年度原衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告：膽汁中G-菌對于第三代、四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達 56.6%94.1%。因此對于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦治療，同時針對厭氧菌使用甲硝唑類也具有較好效果。 3、慢性膽囊炎者可待膽汁培養(yǎng)及細菌藥敏試驗結(jié)果完善之后再選擇使用抗生素，避免因盲目應(yīng)用致耐藥性。有癥狀者的治療 抗感染治療：外科治療的地位 內(nèi)科治療是基礎(chǔ)，如出現(xiàn)以下情況，考慮外科治療： 1、疼

10、痛無緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者。 2、膽囊壁逐漸增厚達 4 mm 及以上。 3、膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙。 4、膽囊壁呈陶瓷樣改變。外科治療的地位 內(nèi)科治療是基礎(chǔ)，如出現(xiàn)以下情況，考慮外科治療常見并發(fā)癥與處理原則 慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等急腹癥時，應(yīng)及時請外科醫(yī)師會診。如暫時不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時，可考慮超聲或 CT 引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） 常見并發(fā)癥與處理原則 慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性常見并發(fā)癥與處理原則 急性膽囊炎伴急性腹膜炎： 外科治療原則上采用膽囊切除

11、術(shù)，如果炎性反應(yīng)較早期或局限，可考慮采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 如果炎性反應(yīng)時間較長，膽囊周圍粘連嚴重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。 無結(jié)石性膽囊炎也常因血運障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術(shù)切除治療。常見并發(fā)癥與處理原則 急性膽囊炎伴急性腹膜炎：常見并發(fā)癥與處理原則 膽源性胰腺炎： 除常規(guī)禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛和補液支持治療之外，內(nèi)科還需要根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)十藥物敏感試驗結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟唧w可參見中國急性胰腺炎診治指南。 對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行 ERCP、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)或手術(shù)治療。常見并發(fā)癥與處

12、理原則 膽源性胰腺炎：常見并發(fā)癥與處理原則 Mirizzi 綜合征： 其形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，臨近膽囊壺腹（Hartmann 袋）的結(jié)石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，反復(fù)的炎性反應(yīng)發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。 臨床特點是反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學(xué)檢查可見膽囊頸部的巨大非活動性結(jié)石，超聲表現(xiàn)為膽囊萎縮、“三管征”或 ERCP、MRCP 上見到膽囊管過長或膽囊管與肝總管并行。 不提倡腹腔鏡膽囊切除，建議開腹手術(shù)。常見并發(fā)癥與處理原則 Mirizzi 綜合征：常見并發(fā)癥與處理原則 結(jié)石性腸梗阻： 占所有小腸梗阻的 1%，是在膽囊損傷與腸道間形成瘺管（以膽一十二指腸瘺最為常見，占 68%），因結(jié)石通過瘺管進入腸道所致，多于狹窄的回盲部造成機械梗阻。 輕者常表現(xiàn)為不完全性梗阻。除非結(jié)石明顯鈣化，否則腹部 X 線檢查難以發(fā)現(xiàn)，但 CT 可見膽囊內(nèi)積氣、膽囊縮小、梗阻部位結(jié)石。 治療以外科干預(yù)解除梗阻為主。 常見并發(fā)癥與處理原則 結(jié)石性腸梗阻：中藥、針灸治療傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇利膽中藥。針灸治療常用穴位有膽俞、膽囊、陽陵泉、期門、足三里等。 中藥、針灸治療傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患預(yù)后一般預(yù)后良好，但一旦出現(xiàn)癥