抗充血性心力衰竭藥培訓(xùn)課件

1、抗充血性心力衰竭藥抗充血性心力衰竭藥 心力衰竭概念充血性心力衰竭（CHF）也稱慢性心功能不全，是指多種因素引起心臟損害，導(dǎo)致心排血量減少和心室充盈壓升高，以組織血液灌注不足及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征。此時(shí)心臟收縮力減弱，心排出量減少，導(dǎo)致動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征?？钩溲孕牧λソ咚? 心力衰竭概念充血性心力衰竭（CHF）也稱慢性心功能不全治療CHF的藥物正性肌力藥物強(qiáng)心苷類非強(qiáng)心苷類正性肌力藥:受體激動藥如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制藥如米力農(nóng)等減輕心臟負(fù)荷藥利尿藥：氫氯噻嗪等血管擴(kuò)張藥:肼屈嗪、硝 酸

2、甘油、硝普鈉腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥:卡托普利血管緊張素受體阻斷藥:氯沙坦 受體阻斷藥:美托洛爾抗充血性心力衰竭藥3治療CHF的藥物抗充血性心力衰竭藥3心肌收縮力心輸出量心內(nèi)殘余血量回心血量靜脈壓左心淤血肺循環(huán)淤血（咳嗽、呼吸困難）右心淤血體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張 、肝脾腫大、浮腫等） 腎血流量尿量醛固酮水鈉儲留為用藥前為用藥后正性肌力藥:抗充血性心力衰竭藥4心肌收縮力心輸出量心內(nèi)殘余血量回心血量靜脈壓左心淤血肺循環(huán)淤(一)強(qiáng)心甙1.慢效類：洋地黃毒甙,脂溶性高，口服吸收率90%100%，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，作用慢、持久，有畜積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。適用于慢

3、性心力衰竭。2.中效類：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的個(gè)體差異大，口服1-2小時(shí)起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。3.速效類：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強(qiáng)心甙維持?？钩溲孕牧λソ咚?(一)強(qiáng)心甙1.慢效類：洋地黃毒甙,脂溶性高，口服吸收率90藥理作用一、 心臟1. 正性肌力作用 （1）加強(qiáng)心肌收縮力，心肌張力，縮短收縮時(shí)間，心肌收縮敏捷 （2）明顯增加衰竭心臟的心排出量， （3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量強(qiáng)心苷 抗充血性心力衰竭藥6藥理作用

4、強(qiáng)心苷 抗充血性心力衰竭藥6強(qiáng)心苷作用機(jī)制 細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na +Ca+Na+Na+ 強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制Ca+ 抗充血性心力衰竭藥7強(qiáng)心苷作用機(jī)制 細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATPaseNa-K正性肌力機(jī)制強(qiáng)心苷與Na+ -K+ -ATPase結(jié)合，抑制酶活性，Na+ -K+交換受阻， Na+ - Ca2+ 交換 ，細(xì)胞內(nèi)Ca2+ ，心肌收縮加強(qiáng)。治療心功能不全的藥物 抗充血性心力衰竭藥8正性肌力機(jī)制治療心功能不全的藥物 抗充血性心力衰竭藥8治療心功能不全的藥物 2. 負(fù)性頻率作用 舒張期延長，心臟休息充分機(jī)制：繼發(fā)于正性肌力作用，使迷走神經(jīng)興奮

5、。3. 負(fù)性傳導(dǎo)的作用治療量：竇房結(jié)自律性，減慢心率抗充血性心力衰竭藥9治療心功能不全的藥物 2. 負(fù)性頻率作用 舒張期延長，治療心功能不全的藥物 .對心電圖的影響早期：T波改變，ST-段下降呈魚鉤狀后期：P-R間期Q-T間期臨床應(yīng)用1.充血性心力衰竭(1)對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病引起的心衰療效較好； 伴有房顫和心率加快的CHF效果最好；(2)對甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效差；(3)對縮窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰療效很差或無效?？钩溲孕牧λソ咚?0治療心功能不全的藥物 .對心電圖的影響臨床應(yīng)用抗充血性治療心功能不全的藥物 2. 心律失常（1）房顫:強(qiáng)心甙通過減慢

6、房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，消除心房纖顫。（2）房撲:強(qiáng)心甙通過興奮迷走神經(jīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進(jìn)而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。（3）陣發(fā)性室上性心動過速不良反應(yīng) 1. 胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食。（最常見的早期中毒癥狀）2. NS反應(yīng)：頭痛，失眠，頭暈，疲乏。停藥指征：a. 視覺障礙：視力模糊，復(fù)視，閱讀困難。b. 色覺障礙：黃視、綠視，早期中毒癥狀，停藥指征之一。抗充血性心力衰竭藥11治療心功能不全的藥物 2. 心律失?？钩溲孕牧λソ咚?13. 心臟毒性：最嚴(yán)重，最危險(xiǎn)（1）各型快速型心律失常：室性早搏（最常見），二三聯(lián)律，室速

7、，室顫（最危險(xiǎn)）。（2）房室傳導(dǎo)阻滯，竇緩, 60次/分以下，停藥指征之一。中毒的防治 （1）預(yù)防：了解并防止誘發(fā)中毒因素： *水電解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鎂，高血鈣 *病理狀態(tài)：心肌缺血，肝腎功能不良 識別中毒先兆，了解停藥指征治療心功能不全的藥物 抗充血性心力衰竭藥123. 心臟毒性：最嚴(yán)重，最危險(xiǎn)治療心功能不全的藥物 抗充血治療心功能不全的藥物 （2）治療：a. 停藥：強(qiáng)心苷，排鉀利尿藥， 腎上腺皮質(zhì)激素 b. 補(bǔ)鉀： c.抗心律失常：室速 ：苯妥英鈉， 利多卡因 竇緩：阿托品 d. 地高辛抗體：危及生命時(shí)抗充血性心力衰竭藥13治療心功能不全的藥物 （2）治療：a. 停藥：強(qiáng)心苷，排鉀心房

8、纖顫：是心房呈無序激動和無效收縮的房性節(jié)律 心房撲動：指快速、規(guī)則的心房電活動。在心電圖上表現(xiàn)為大小相等、頻率快而規(guī)則(心房率一般在240340次/min)的心房撲動波陣發(fā)性室上性心動過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。其特點(diǎn)是突然發(fā)作突然停止。發(fā)作時(shí)，病人感覺心跳得非常快，好像要跳出來似的，很難受。發(fā)作時(shí)心率每分鐘150250次，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，數(shù)日。有時(shí)當(dāng)醫(yī)生趕到，病人已終止發(fā)作了。 抗充血性心力衰竭藥14心房纖顫：是心房呈無序激動和無效收縮的房性節(jié)律 抗充血性心力給藥方法了解 1. 傳統(tǒng)用藥方法:分兩步驟進(jìn)行,先在短期內(nèi)給予充分發(fā)揮療效的劑量,既全效量。隨后補(bǔ)充每日從體內(nèi)消耗

9、的藥量以維持療效。 全效量給藥方法 (1)緩給法：輕癥病例或二周內(nèi)用過洋地黃。在 34天給完全效量（洋地黃毒苷、地高辛） (2)速給法：重癥、二周內(nèi)未用過洋地黃。24小時(shí)給完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K ） 2. 逐日恒量給藥法: 優(yōu)點(diǎn)：毒性反應(yīng)低，不適于急癥?？钩溲孕牧λソ咚?5給藥方法了解 1. 傳統(tǒng)用藥方法:分兩步驟強(qiáng)心苷藥物的用藥護(hù)理(1)洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。(2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。(3）必要時(shí)監(jiān)測血清

10、地高辛濃度。(4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測脈搏，當(dāng)脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化?？钩溲孕牧λソ咚?6強(qiáng)心苷藥物的用藥護(hù)理(1)洋地黃用量個(gè)體差異很(5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：心臟胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)(6）洋地黃中毒的處理：停用洋地黃補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑糾正心律失常抗充血性心力衰竭藥17(5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：抗充血性心力衰竭藥17請問強(qiáng)心苷有哪些停藥指征呢？1：視覺異常，2：心率小于60次/分它的應(yīng)用有哪些？1：CHF，2：某些心律失常如何防治它的中毒及中毒后的措施：心動

11、過緩：？ 心律失常：？危及生命的呢？抗充血性心力衰竭藥18請問強(qiáng)心苷有哪些停藥指征呢？抗充血性心力衰竭藥18（二）非洋地黃類正性肌力藥物1.腎上腺能受體興奮劑 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出來用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2.磷酸二酯酶抑制劑：短期用米力農(nóng)：磷酸二酯酶（PDE）抑制藥選擇性抑制PDE而細(xì)胞內(nèi)cAMP（環(huán)腺苷酸 ），心肌收縮和擴(kuò)張血管，改善心功能緩解癥狀。用于急性重癥心衰的短期治療。 抗充血性心力衰竭藥19（二）非洋地黃類正性肌力藥物1.腎上腺能受體興奮劑抗充血性心抗充血性心力衰竭藥培訓(xùn)課件二、減輕心臟負(fù)荷藥藥 （ 一）利尿藥

12、 （二）血管擴(kuò)張藥抗充血性心力衰竭藥21二、減輕心臟負(fù)荷藥藥 （ 一）利尿藥抗充血性心力衰竭藥21 促進(jìn)Na+、H2O排泄，減少體液量，心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解肺水腫和外周水腫。 對輕度CHF單獨(dú)應(yīng)用效果良好；對中度CHF常與留鉀利尿藥合用；對于嚴(yán)重CHF等則iv大劑量呋噻米；嚴(yán)重CHF伴腹水者，常與ACEI藥及地高辛合用。（一）利尿藥 氫氯噻嗪 呋塞米抗充血性心力衰竭藥22 促進(jìn)Na+、H2O排泄，減少體液量，心臟的利尿劑 通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收遏制心力衰竭時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善心功能。 抗充血性心力衰竭藥23利尿劑 通過抑制腎小管特定部位鈉或

13、氯的重吸（二）血管舒張藥 分類：輔助用藥，短期應(yīng)用 1.主要擴(kuò)張小動脈：肼屈嗪、硝苯地平等。 2.主要擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油等。 3.擴(kuò)張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等。 應(yīng)用 強(qiáng)心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰?？钩溲孕牧λソ咚?4（二）血管舒張藥 分類：輔助用藥，短期應(yīng)用抗充血性心力衰三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素受體拮抗藥 臨床試驗(yàn)證明：ACE抑制藥能緩解心衰癥狀，又能CHF的病死率及改善預(yù)后。 基礎(chǔ)研究證明：ACE抑制藥能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室重構(gòu)等。抗充血性心力衰竭藥25三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素受體拮抗藥 臨（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化

14、酶抑制藥（ACEI）卡托普利（Captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）等抗充血性心力衰竭藥26（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利（Capt治療CHF的作用機(jī)制 1.抑制Ang I轉(zhuǎn)化酶使Ang 生成。緩激肽水降，使血管擴(kuò)張，心臟前后負(fù)荷。 2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影響血壓的小劑量則能有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、肥厚。抗充血性心力衰竭藥27治療CHF的作用機(jī)制抗充血性心力衰竭藥273.對血流動力學(xué)的影響 可全身血管阻力，降低腎血管阻力，腎血流量等。其特點(diǎn)為，擴(kuò)血管作用持久有效，臨床上表現(xiàn)為緩解癥狀，運(yùn)動耐力，生活質(zhì)量。 現(xiàn)廣泛用于CH

15、F的治療，常與利尿藥、地高辛合用。 抗充血性心力衰竭藥283.對血流動力學(xué)的影響抗充血性心力衰竭藥28（二）血管緊張素受體（AT1）拮抗藥沙坦類氯沙坦（Losartan） 纈沙坦（Valsartan）阻斷Ang與其受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用；亦拮抗Ang的促生長作用。作用與ACEI藥相似。不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫?？钩溲孕牧λソ咚?9（二）血管緊張素受體（AT1）拮抗藥抗充血性心力衰竭藥29ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn) 應(yīng)用于CHF，尤其是重度及難治性心衰，一般與利尿藥合用，對高血壓并發(fā)？作為首選藥！如果病人因干咳不能用卡托普利可用AT11阻斷藥3.ACEI需無限期、終生應(yīng)用。4.

16、ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。（為什么）ACEI亦可與受體阻滯劑和（或）地高辛合用。抗充血性心力衰竭藥30ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn) 應(yīng)用于CHF，尤其是重度及難治四、受體阻斷藥美托洛爾，卡維洛爾抑制交感神經(jīng)張力，阻斷CA對心肌毒性作用；上調(diào)受體數(shù)目，恢復(fù)受體對CA的敏感性；抑制RAAS而減輕心臟的前后負(fù)荷；減慢心率和減少心肌耗氧量，而改善心功能。 抗充血性心力衰竭藥31四、受體阻斷藥美托洛爾，卡維洛爾抗充血性心力衰竭藥31以基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病者為適合。不良反應(yīng)有：低血壓、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)或加重心衰。用時(shí)注意：觀察時(shí)間宜長（約3個(gè)月）；從小劑量開始，逐漸增加劑量；并用其它抗CHF藥。禁忌或慎用：嚴(yán)重心動過緩，左室功能減退等