抗腎小球基底膜病培訓課件

1、病歷匯報 董*，65歲男性患者，患者于半年前因左下肢靜脈曲張在聊城治療期間發(fā)現(xiàn)腎功能不全，具體腎功能及腎臟大小不詳，靜脈曲張行手術治療，術后開始出現(xiàn)食欲不振，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)納差乏力，食欲不振，全身乏力，夜尿增多，約5次/夜，每次約100ml左右，無惡心嘔吐，無腹脹、腹痛、腹瀉、大小便失禁，無水腫、胸悶、喘憋、呼吸困難，無頭暈、頭痛；受涼勞累后出現(xiàn)癥狀加重，來我院查顱腦、胸部CT：多發(fā)腦梗死、支氣管炎、肺氣腫、肺大泡、冠狀動脈及主動脈粥樣硬化；回當?shù)亻T診肌注藥物治療，效果欠佳；為求系統(tǒng)診治來院檢查：泌尿系超聲：前列腺增生，左腎9.3*4.6*5.6cm,右腎 9.3*4.3*5.4*1.

2、9cm；查尿分析尿蛋白3+、隱血3+、紅細胞1048.66/ul，腎功能：BUN15.44mmol/L、肌酐209mol/L、總膽固醇 6.49mmol/l,血紅蛋白99g/l，測量腎小球濾過率40ml/min/1.73m2；1抗腎小球基底膜病10/6/2022病歷匯報 董*，65歲男性患者，患者于半年前因左下病歷匯報以“慢性腎臟病3期”收入院治療；當時查：給予控制血壓、改善貧血、保護胃黏膜等對癥支持治療病情好轉出院，回家繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片、辛伐他汀、多糖鐵、鹽酸貝那普利等藥物。于出院20余天后再次出現(xiàn)納差、食欲不振，進食后腹脹、反酸明顯；來院復查，查：血常規(guī)：紅細胞3.091012/L

3、血紅蛋白94g/L 紅細胞壓積28.3%；腎功能：尿素氮20.86mmol/L 肌酐276umol/L 胱抑素C2.71mg/L 鉀5.56mmol/L；尿分析：血3+蛋白3+紅細胞信息小（異型）紅細胞；胸片:支氣管炎，考慮：肺間質性病變。心臟超聲:左室充盈異常 主動脈瓣返流（少量）；下肢靜脈及頸靜脈超聲:雙側頸動脈粥樣硬化；測算腎小球濾過率26ml/min/1.73m2；診斷為“1.慢性腎臟病4期 2.高血壓3級 3.電解質代謝紊亂 4.腎性貧血 5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 6.前列腺增生7多發(fā)性腦梗死8.高脂血癥9.動脈粥樣硬化10.肺氣腫 11.肺大泡 ”；2抗腎小球基底膜病10/6/

4、2022病歷匯報以“慢性腎臟病3期”收入院治療；當時查：給予控制血壓病歷匯報 治療期間請消化科會診，結合癥狀、胃鏡檢查示淺表性胃炎，并完善全身腫瘤標志物、風濕系列未見異常；排除結核、腫瘤；考慮功能性消化不良，給予泮托拉唑、鋁碳酸鎂咀嚼片、胃復安等藥物治療，效果可，治療好轉出院，出院回家繼續(xù)口服藥物，于半月前再次出現(xiàn)納差、乏力，食欲不振，尿量減少，無發(fā)熱、咳嗽咳痰、咳血、痰中帶血絲；為求系統(tǒng)診治再次來院檢查發(fā)現(xiàn)嚴重腎功能不全：肌酐 845umol/l,尿素氮44.3mmol/l，鉀5.66mmol/l,鈉132mmol/l，磷2.5mmol/l,血常規(guī)：血紅蛋白84g/l，紅細胞2.8710 *

5、9/l,血沉104mm/h,白蛋白32.7g/l,C反應蛋白定量72.1mg/l 尿蛋白定量 1578.0mg、24h， 給予完善檢查尋找肌酐急劇升高原因同時監(jiān)測肌酐持續(xù)升高，最高1289umol/l，尿量減少至無尿狀態(tài)；根據(jù)患者病情積極透析治療，行頸內(nèi)靜脈置管透析；3抗腎小球基底膜病10/6/2022病歷匯報 治療期間請消化科會診，結合癥狀、胃鏡檢查示淺病歷匯報 完善檢查發(fā)現(xiàn)：抗腎小球基底膜抗體強陽性、抗髓過氧化物酶抗體+（ANCA），懷疑抗腎小球基底膜抗體病，同時胸部CT：左肺下葉炎癥、肺氣腫、左側胸膜腔積液、冠狀動脈粥樣硬化、腹腔積液；根據(jù)結果積極完善腎臟穿刺病理結果提示：彌漫性新月體性

6、腎小球腎炎，穿刺共見18個腎小球，4個腎小球全小球纖維化；余14個腎小球中13個腎小球見細胞性大新月體形成，符合急進型腎小球腎炎、抗腎小球基底膜抗體病，病情嚴重預后不良，根據(jù)患者病情及最新指南，建議給予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，同時強化透析治療，積極進行血漿置換治療，患者家屬充分了解病情、治療方案及病情預后，經(jīng)商議要求拒絕血漿置換，給予藥物保守治療，在充分告知病情及尊重患者選擇基礎上給予患者強化透析治療同時應用激素沖擊治療（2次）、間斷應用環(huán)磷酰胺治療，效果欠佳，維持透析治療。4抗腎小球基底膜病10/6/2022病歷匯報 完善檢查發(fā)現(xiàn)：抗腎小球基底膜抗體強陽性、抗髓5概述抗腎小球基底膜?。╣lom

7、erular basement membrane，GBM）是指循環(huán)中的抗腎小球基底膜抗體在臟器中沉積所引起的一組自身免疫性疾病抗腎小球基底膜病10/6/20225概述抗腎小球基底膜?。╣lomerular basemen6概述其特點是外周血中可以檢測到抗GBM抗體，和腎 活檢腎小球基底膜上見到抗GBM抗體呈線樣沉積主要受累臟器為腎臟與肺臟，既可單獨受累亦可同時或先后受累（肺泡與腎小球基底膜具有共同抗原，IV型膠原豐富）抗腎小球基底膜病10/6/20226概述其特點是外周血中可以檢測到抗GBM抗體，和腎抗腎小球基概述累及腎臟：抗GBM腎小球腎炎（腎臟受累多表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征，少數(shù)腎功能正常僅

8、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或輕度蛋白尿、血尿）肺臟：肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture syndrome）7抗腎小球基底膜病10/6/2022概述腎臟：抗GBM腎小球腎炎肺臟：肺出血-腎炎綜合征（Goo8流行病學1919年由Goodpasture首先報道，為一組少見自身免疫病，人群發(fā)病率約為（0.5-1）例/百萬人口；本病在歐洲和美國患者中僅占1%-2%，我國發(fā)病率明顯低于歐美國家。近年有增高趨勢?？鼓I小球基底膜病10/6/20228流行病學抗腎小球基底膜病10/2/20229病因及發(fā)病機制是在一定誘因及遺傳背景下發(fā)生的（一）誘因：感染：約半數(shù)以上有呼吸道感染的前驅癥狀，多為病毒感染外源性理

9、化因素：吸煙、工業(yè)粉塵污染內(nèi)源性刺激因素：如Alport綜合征患者因先天缺乏GBM抗原成分而在腎移植后發(fā)生抗GBM?。?-10%）。（二）遺傳易感性：多數(shù)（80%）患者HLA-DR2陽性?？鼓I小球基底膜病10/6/20229病因及發(fā)病機制是在一定誘因及遺傳背景下發(fā)生的抗腎小球基底膜10病因及發(fā)病機制（三）發(fā)病機制 抗GBM抗體主要靶抗原位于型膠原3鏈的非膠原結構域1（NC1）NC1腎小球基底膜肺泡基底膜脈絡膜基底膜抗GBM抗體靶抗原抗腎小球基底膜病10/6/202210病因及發(fā)病機制（三）發(fā)病機制 抗GBM抗體主要病因及發(fā)病機制致病因素 肺泡基底膜 產(chǎn)生抗肺基底膜抗體 腎小球基底膜抗原(交叉抗

10、原)結合 免疫反應腎小球受損致病因素腎小球基底膜暴露免疫反應 產(chǎn)生抗基底膜抗體 交叉反應肺出血11抗腎小球基底膜病10/6/2022病因及發(fā)病機制致病因素 肺泡基底膜 產(chǎn)生抗肺基底膜抗體12臨床表現(xiàn)該病有兩個發(fā)病高峰，第一個高峰在20-30歲之間，男性多見，多表現(xiàn)為肺出血-腎炎綜合征，第二個高峰在60-70歲之間，女性多見，多為抗GBM腎小球腎炎。典型表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征伴或不伴肺出血抗腎小球基底膜病10/6/202212臨床表現(xiàn)該病有兩個發(fā)病高峰，第一個高峰在20-30歲之間13臨床表現(xiàn)全身癥狀 起病前有流感樣前驅癥狀(20-60%)，全身乏力，消瘦（多認為與貧血及尿毒癥相關），肌痛，關節(jié)

11、痛，發(fā)熱等。腎臟損害 起病急驟，表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征，短時間內(nèi)出現(xiàn)水腫、少尿、腎功能進行性惡化，尿液檢查血尿，蛋白尿，腎病綜合征少見。多數(shù)患者較早出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能進行性下降，數(shù)周或數(shù)月達到尿毒癥水平，水腫或高血壓出現(xiàn)較晚。早期未予適當治療，大部分進入終末期腎臟病?？鼓I小球基底膜病10/6/202213臨床表現(xiàn)全身癥狀 起病前有流感樣前驅癥狀(20-614臨床表現(xiàn)肺損害 輕重不等的肺出血，約2/3有肺出血，表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血或血絲，也可為大咯血；部分患者以肺出血為首發(fā)癥狀。胸片：單側或雙側肺部陰影或浸潤影，嚴重者雙肺滿布棉絮樣滲出抗腎小球基底膜病10/6/202214臨床表現(xiàn)肺損害 輕

12、重不等的肺出血，約2/3有肺出15臨床表現(xiàn)其他 彌漫性腦梗死、腦出血，小腸出血等。合并ANCA陽性患者可以有小血管炎多系統(tǒng)受累表現(xiàn)15抗腎小球基底膜病10/6/202215臨床表現(xiàn)15抗腎小球基底膜病10/2/202216實驗室檢查抗GBM抗體檢測幾乎陽性，對本病診斷有重要價值，其滴度高低與病情嚴重及預后相關。ANCA陽性為30%左右，多為P-ANCA。其他血清學 補體一般正常，貧血，ESR、C反應蛋白增高。抗腎小球基底膜病10/6/202216實驗室檢查抗GBM抗體檢測幾乎陽性，對本病診斷有重要價值17實驗室檢查腎病實驗室檢查 腎功能短期內(nèi)進行性惡化，尿檢示血尿，蛋白尿。肺部相關檢查 胸片可

13、見彌漫或局限性由肺門向肺野擴散的肺泡浸潤影。慢性出血者痰液可見含鐵血紅素細胞。支氣管鏡肺泡灌洗液可灌洗出血性液體。抗腎小球基底膜病10/6/202217實驗室檢查腎病實驗室檢查 腎功能短期內(nèi)進行性惡化，尿18實驗室檢查腎活檢 多表現(xiàn)為新月體性腎炎,腎小球廣泛受累。少數(shù)Goodpasture病患者也可表現(xiàn)為輕度系膜增生性腎炎免疫熒光檢查示IgG、C3沿GBM呈線樣沉積抗腎小球基底膜病10/6/202218實驗室檢查腎活檢 抗腎小球基底膜病10/2/202219抗腎小球基底膜病10/6/202219抗腎小球基底膜病10/2/202220診斷及鑒別診斷診斷標準：有肺、腎同時或先后受累的臨床表現(xiàn)；血液

14、中存在抗GBM抗體；肺、腎活體組織免疫熒光檢查見IgG和C3沿肺泡和腎基底膜呈線狀沉積?？鼓I小球基底膜病10/6/202220診斷及鑒別診斷診斷標準：抗腎小球基底膜病10/2/20221診斷及鑒別診斷鑒別診斷ANCA相關性血管炎，多見于老年女性，腎臟、關節(jié)、中樞神經(jīng)、皮疹、肺部等多系統(tǒng)損害，ANCA陽性，腎活檢可鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多見于年輕女性，多系統(tǒng)受累，ANA、DsDNA陽性，腎臟免疫熒光示滿堂亮?？鼓I小球基底膜病10/6/202221診斷及鑒別診斷鑒別診斷抗腎小球基底膜病10/2/202222治療標準治療方案包括強化血漿置換同時給予激素和CTX治療。血漿置換：每天或隔天置換1次，每次

15、置換2-4升，可用白蛋白置換液，肺出血時建議用新鮮冰凍血漿作為置換液。置換至抗GBM抗體轉陰。出現(xiàn)少尿或無尿、血肌酐大于600umol/L、腎活檢大于85%腎小球新月體形成時因預后較差不建議積極采用血漿置換，但肺大出血危及生命時可采用?？鼓I小球基底膜病10/6/202222治療標準治療方案包括強化血漿置換同時給予激素和CTX治療23治療激素：可在血漿置換同時采用， 靜脈7-15 mg/kg/d，每天一次，連用3天，后改為強的松1mg/kg/d，至少4周后逐漸減量，6-9月后停藥。CTX：可口服2mg/kg/d，或靜脈給藥，累積達68g后停藥。 透析治療及腎移植：急性腎功能衰竭符合透析指征時及時透析，晚期予維持透析或腎移植。抗腎小球基底膜病10/6/202223治療激素：可在血漿置換同時采用， 靜脈7-15