抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展課件

1、抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展解放軍總醫(yī)院呼吸科劉 又 寧抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展1抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展解放軍總醫(yī)院呼吸科抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展90年代國內(nèi)抗菌藥物使用經(jīng)費(fèi)占藥品總經(jīng)費(fèi)比例抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展290年代國內(nèi)抗菌藥物使用經(jīng)費(fèi)占藥品總經(jīng)費(fèi)比例抗菌藥物臨床應(yīng)用2. 醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用頻度及經(jīng)費(fèi) 調(diào)查范圍 患者使用頻率(%) 占藥品總經(jīng)費(fèi) 比例(%) WHO 30 15-30 國內(nèi) 40-80 25-45 我院 50-70 30-40抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展32. 醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用頻度及經(jīng)費(fèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展3國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例抗菌藥物 比例(%)-內(nèi)酰胺類 50.9頭孢菌素類 31.9

2、青霉素類 19.0喹諾酮類 19.6氨基糖甙類 8.4大環(huán)內(nèi)脂類 4.0其他 17.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展4國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例抗菌藥物 青 霉 素 類天然青霉素(如青霉素G)耐酶青霉素(如甲氧苯青霉素)廣譜青霉素(如氨芐青霉素)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展5青 霉 素 類天然青霉素(如青霉素G)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展5頭 孢 菌 素 類第一代(如頭孢唑林)第二代(如頭孢呋新)第三代(如頭孢哌酮)第四代(如頭孢匹羅)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展6頭 孢 菌 素 類第一代(如頭孢唑林)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展6非典型-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如舒巴坦)單環(huán)類(氨曲南)頭霉素類(如頭孢美唑)碳青霉烯類(如亞

3、胺培南)頭孢烯類(如氟氧頭孢)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展7非典型-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如舒巴坦)抗菌藥物臨-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(1) NSCOOHOR-CONH青霉素主核6-氨基青霉烷酸的基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展8-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(1) SCOOHR1-CONHONR-內(nèi)酰胺酶作用點(diǎn)-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(2)頭孢菌素主核7-氨基頭孢烷酸的基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展9SCOOHR1-CONHONR-內(nèi)酰胺酶作用點(diǎn)-內(nèi)酰胺-內(nèi)酰胺酶的分類Bush分型遺傳類型分子分型水解底物譜酶抑制劑代 表 酶CAEDTA1質(zhì)粒/染色體C頭霉素、頭孢類-AmpC,MIR-1,2a質(zhì)粒A

4、青霉素+-普通青霉素酶2b質(zhì)粒/染色體A青霉素、頭孢類+-TEM-1,TEM-2,SHV-12be質(zhì)粒A青霉素、頭孢類、單環(huán)類+-TEM-326,SHV-262br質(zhì)粒A青霉素-TEM-3036,TRC-12c質(zhì)粒A青霉素+-PSE-1,3,42d質(zhì)粒D青霉素-OXA-111,PSE-22e質(zhì)粒A頭孢類+-從普通變形菌誘導(dǎo)的頭孢菌素酶2f染色體A青霉素、頭孢類、青霉烯+-NMC-1,SME-1,IMI-13質(zhì)粒B青霉素、頭孢類、青霉烯-+IMP-1,L1,CcrA金屬酶4/青霉素-洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)生的青霉素酶抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展10-內(nèi)酰胺酶的分類Bush分型遺傳類型分子分型水解底物譜酶-內(nèi)

5、酰胺抗生素對抗-內(nèi)酰胺酶的水解作用的途徑提高-內(nèi)酰胺抗生素對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，使其不被破壞。比如伊米培能等碳青霉烯類抗生素對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，一般不被-內(nèi)酰胺酶水解，只有非常少見的金屬酶（見附表）才能水解掉碳青霉烯類抗生素；將一種-內(nèi)酰胺抗生素與其他藥物或-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成合劑，用另一種藥物（大多為- 內(nèi)酰胺抗生素）或酶抑制劑來對抗、抑制-內(nèi)酰胺酶，保護(hù)原來的藥物不被破壞，仍然發(fā)揮抗菌作用。其中， -內(nèi)酰胺抗生素與酶抑制劑組成的復(fù)合制劑在臨床上應(yīng)用更為普遍。抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展11-內(nèi)酰胺抗生素對抗-內(nèi)酰胺酶的水解作用的途徑提高-內(nèi)三種酶抑制劑對不同類型-內(nèi)酰胺酶抑制能力比較（2） -內(nèi)

6、酰胺酶 （分子結(jié)構(gòu)分型）IC50（M）克拉維酸舒巴坦他唑巴坦A類 PC1（金黃色葡萄球菌） TEM-1 TEM-2 TEM-6 TEM-12 SHV-1 SHV-2 SHV-5B類 L1C類 P99 BIL-1 FOX-1D類 OXA-10.030.090.180.12 0.0120.030.050.014001003601001.80.086.18.70.450.085172.80.634005.6181004.70.030.040.050.170.0130.140.130.084000.0093.21001.4注：1. IC50為50%酶活性被抑制時(shí)的-內(nèi)酰胺酶抑制劑濃度 2. 數(shù)據(jù)摘自:

7、Bush K,et al.Antimicrob.Agents.Chemother,1995,39(6):1211-1233抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展12三種酶抑制劑對不同類型-內(nèi)酰胺酶抑制能力比較（2） 目前臨床應(yīng)用的各種-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑一覽阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸氨卞西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦派拉西林/他唑巴坦抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展13目前臨床應(yīng)用的各種-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑一覽阿莫西林/-內(nèi)酰胺抗生素與酶抑制劑的組合原則應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)指出的是，不是任意一種-內(nèi)酰胺抗生素隨便與一種酶抑制劑就能組成新藥。兩藥組合應(yīng)符合以下原則: -1. 配伍用后毒性不增加但有良好的協(xié)

8、同殺菌作用; -2. 兩藥的藥代動力學(xué)特征應(yīng)非常相似，比如達(dá)峰時(shí)間、排泄途 徑以及在臟器中的濃度與分布等應(yīng)盡量接近。否則就失去了 二藥伍用制成合劑的價(jià)值?？咕幬锱R床應(yīng)用進(jìn)展14-內(nèi)酰胺抗生素與酶抑制劑的組合原則應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)指出的是，不是任超廣譜-內(nèi)酰胺酶隨著第三代頭孢菌素在我國的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌越來越常見大多數(shù)第三代頭孢菌素可被ESBLs水解失去活性。我國不同地區(qū)、不同醫(yī)院細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs的能力有所不同，以較常產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌為例，其產(chǎn)ESBLs的比例在1350%或更高一般第三代頭孢菌素應(yīng)用得越早、越普遍的地區(qū)細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs的比例越高。

9、我國廣州、深圳等城市細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs的現(xiàn)象比較嚴(yán)懲第三代頭孢菌素耐藥情況也很顯著。有的學(xué)者建議，醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌對第三代頭孢菌素的耐藥率一旦超過30%，就應(yīng)當(dāng)暫停其使用而策略性更換藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用進(jìn)展15超廣譜-內(nèi)酰胺酶隨著第三代頭孢菌素在我國的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)超廣各類抗生素對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的體抗菌外活性(1) 抗生素 MICr MIC50 MIC90 敏感率(%) 中介率(%) 耐藥率(%) (mg/L) (mg/L) (mg/L) 氨芐西林 6464 64 64 0 0 100 阿莫西林 6464 64 64 0 0 100 替卡西林 128128 128 128 0 2.56 97.43

10、 哌拉西林 32128 128 128 0 7.69 92.31 美洛西林 3264 64 64 0 20.5 79.5 阿莫西林/克拉維酸 8/4 64/32 64/32 64/32 2.56 33.28 64.16 替卡西林/克拉維酸 32/2 128/2 64/2 128/2 2.56 53.76 43.68 氨卞西林/舒巴坦 4/2 64/32 16/8 64/32 15.36 35.84 48.8 美洛西林/舒巴坦 2/4 64/4 32/4 64/4 17.92 79.52 2.56 頭孢哌酮/舒巴坦 4/4 64/64 16/16 32/32 56.32 41.12 2.56 派

11、拉西林/他唑巴坦 8/4 128/4 16/4 64/4 53.76 43.68 2.56抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展16各類抗生素對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的體抗菌外活性(1) 各類抗生素對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的體抗菌外活性(2) 抗生素 MICr MIC50 MIC90 敏感率 中介率 耐藥率 (mg/L) (mg/L) (mg/L) (%) (%) (%) 頭孢哌酮 3264 64 64 0 2.56 97.43頭孢他啶 64 4 16 67.67 7.73 25.6頭孢地嗪 6464 64 64 0 2.56 97.43頭孢吡肟 64 2 16 92.32 2.56 5.13頭孢西丁 64 2 8 94.

12、88 2.56 2.56拉氧頭孢 64 0.06 1 97.44 0 2.56伊米培能 0.5 0.5 0.5 100 0 0美羅培南 0.5 0.5 0.5 100 0 0復(fù)方磺胺甲惡唑 32/608 32/60 32/60 30.77 0 69.23環(huán)丙沙星 8 8 8 41.03 2.56 56.41 左旋氧氟沙星 8 4 8 43.59 10.26 46.15 阿米卡星 64 64 84.62 2.56 12.82抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展17各類抗生素對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的體抗菌外活性(2) 抗根據(jù)我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，一些晚近在我國臨床開始應(yīng)用的復(fù)合制劑如派拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等對

13、產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的抗菌活性（MIC）還比較滿意，而應(yīng)用時(shí)間較久的藥物存在著不同程度的耐藥情況產(chǎn)ESBLs細(xì)菌之所以對酶抑制劑耐藥，其原因之一可能與ESBLs產(chǎn)量大而酶抑制劑劑量相對不足有關(guān)。在此種情況下如增大藥量仍可能是有效的。我們的MIC實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，其中相當(dāng)大的比例是“中敏”，提示增大酶抑制劑或復(fù)合制劑的用量仍然可能有效?？咕幬锱R床應(yīng)用進(jìn)展18根據(jù)我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，一些晚近在我國臨床開始應(yīng)用的復(fù)合制劑如派治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的抗生素選擇-內(nèi)酰胺抗生素/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑頭霉素類抗生素（如頭孢西丁、頭孢美唑等）碳青霉烯類抗生素頭孢菌素（包括第四代）不推薦使用非-內(nèi)

14、酰胺類抗生素（如氨基甙類、喹諾酮類），但也可能通過其他機(jī)制產(chǎn)生耐藥抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展19治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的抗生素選擇-內(nèi)酰胺抗生素/ -AmpC -內(nèi)酰胺酶抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展20AmpC -內(nèi)酰胺酶抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展20AmpC -內(nèi)酰胺酶的分類根據(jù)其編碼基因的存在位置可分為： 1. 質(zhì)粒型AmpC - 內(nèi)酰胺酶 2. 染色體型AmpC - 內(nèi)酰胺酶根據(jù)其表達(dá)水平是否能被- 內(nèi)酰胺抗生素等誘導(dǎo)可分為： 1. 誘導(dǎo)性AmpC - 內(nèi)酰胺酶 2. 非誘導(dǎo)性AmpC - 內(nèi)酰胺酶抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展21AmpC -內(nèi)酰胺酶的分類根據(jù)其編碼基因的存在位置可分為：染色體型AmpC - 內(nèi)酰

15、胺酶誘導(dǎo)性AmpC - 內(nèi)酰胺酶：存在于陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩氏摩根氏菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、普羅威登氏菌、耶爾森氏菌、變形桿菌、不動桿菌及銅綠假單包菌等菌中非誘導(dǎo)性AmpC - 內(nèi)酰胺酶：存在于大腸桿菌、克雷伯桿菌及志賀氏菌等菌中抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展22染色體型AmpC - 內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)性AmpC - 內(nèi)酰胺質(zhì)粒型AmpC -內(nèi)酰胺酶報(bào) 道 者報(bào)道時(shí)間發(fā)現(xiàn)國家或地區(qū)產(chǎn) 酶 細(xì) 菌MIR-1Papanicolaou 等 1990美國肺炎克雷伯桿菌CMY-1Bauernfeind 等1989韓國肺炎克雷伯桿菌BIL-1Fosberry 等1994巴基斯坦大腸桿菌FOX-1Gonz

16、alez Leiza 等1994阿根廷肺炎克雷伯桿菌CMY-2Bauernfeind 等1996希臘、土耳其、德國、美國肺炎克雷伯桿菌MOX-1Horri 等1994日本肺炎克雷伯桿菌DHA-1Barnaud 等1998沙特阿拉伯腸炎沙門氏桿菌LAT-1Tzouvelekis 等1993希臘肺炎克雷伯桿菌FOX-2Bauernfeind 等1997危地馬拉大腸桿菌ACT-1Bradford 等1997美國肺炎克雷伯桿菌FOX-3Marchese 等1998意大利產(chǎn)酸克雷伯桿菌LAT-2Gazouli 等1996希臘肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌CMY-3Bret 等1998法國奇異變形桿

17、菌CMY-4Verdet 等1998突尼斯奇異變形桿菌ACC-1Bauernfeind 等1998德國肺炎克雷伯桿菌LAT-3Gazouli 等1998希臘大腸桿菌LAT-4Gazouli 等1998希臘大腸桿菌MOX-2Boyer-Mariotte 等1998希臘肺炎克雷伯桿菌CMY5Wu 等1999瑞典產(chǎn)酸克雷伯桿菌CMY-8Yan 等2000臺灣肺炎克雷伯桿菌DHA-2Fortineau 等2001法國肺炎克雷伯桿菌除DHA-1/2外，其他質(zhì)粒型AmpC - 內(nèi)酰胺酶的表達(dá)水平不受- 內(nèi)酰胺抗生素等因素的影響抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展23質(zhì)粒型AmpC -內(nèi)酰胺酶報(bào) 道 者報(bào)道時(shí)間發(fā)-內(nèi)酰胺抗

18、生素對高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的體外抗菌活性高產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌對大多數(shù)-內(nèi)酰胺類抗生素(包括青霉素類、頭霉素類、單環(huán)類抗生素及絕大多數(shù)頭孢菌素類）均表現(xiàn)為耐藥。第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅以及碳青霉烯類抗生素對高產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌具有較好的抗菌活性?？?生 素MIC90敏感率(%)頭孢孟多1280頭孢尼西1288頭孢哌酮1288頭孢噻肟12824頭孢唑肟12830頭孢他啶12832頭孢匹羅(HR-810)3280頭孢吡肟(BMY-28142)896氨曲南6436拉氧頭孢12860伊米培能4100Sanders CC and Sanders WEJr，J Infect Dis ，1986，154

19、(5):792-800-內(nèi)酰胺抗生素對高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的體個(gè)抗菌活性抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展24-內(nèi)酰胺抗生素對高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的體外抗菌活性高產(chǎn)Amp16種抗生素對陰溝腸桿菌（n=106）的體外抗菌活性（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展2516種抗生素對陰溝腸桿菌（n=106）的體外抗菌活性（1）16種抗生素對陰溝腸桿菌（n=106）的體外抗菌活性（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展2616種抗生素對陰溝腸桿菌（n=106）的體外抗菌活性（2）16種抗生素對單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌（n=17）的體外抗菌活性（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展2716種抗生素對單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌（n=17）的體外16種抗生

20、素對單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌（n=17）的體外抗菌活性（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展2816種抗生素對單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌（n=17）的體外16種抗生素對同時(shí)高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的陰溝腸桿菌（n=14）的體外抗菌活性（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展2916種抗生素對同時(shí)高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的陰溝腸桿菌（n16種抗生素對同時(shí)高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的陰溝腸桿菌（n=14）的體外抗菌活性（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展3016種抗生素對同時(shí)高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的陰溝腸桿菌（n-內(nèi)酰胺抗生素對誘導(dǎo)性AmpC酶的誘導(dǎo)能力 強(qiáng) 頭霉素類和碳青霉烯類 氨基青霉素類 羧芐西林、替卡西林 酰脲

21、類青霉素 第一、二、三代頭孢菌素 克拉維酸 第四代頭孢菌素 弱 青霉烷砜類酶抑制劑（舒巴坦、他唑巴坦） 氨曲南 誘導(dǎo)能力 -內(nèi)酰胺抗生素抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展31-內(nèi)酰胺抗生素對誘導(dǎo)性AmpC酶的誘導(dǎo)能力 AmpC -內(nèi)酰胺酶在腸桿菌屬細(xì)菌中的流行情況（1）Lindh等（Sweden，1990）：133株陰溝腸桿菌中，17株（13%）為持續(xù)高產(chǎn) AmpC 酶菌株， 99 株（74%）為誘導(dǎo)性產(chǎn)AmpC 酶菌株；42 株產(chǎn)氣腸桿菌中，3株（7%）為持續(xù)高產(chǎn) AmpC 酶菌株，35株(83%)為誘導(dǎo)性產(chǎn)AmpC酶菌株；65株聚團(tuán)腸桿菌中未檢出產(chǎn)AmpC酶的菌株?？咕幬锱R床應(yīng)用進(jìn)展32AmpC -內(nèi)

22、酰胺酶在腸桿菌屬細(xì)菌中的流行情況（1）Li解放軍總醫(yī)院陰溝腸桿菌中產(chǎn)AmpC 酶或ESBLs菌株的分離情況（n=106）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展33解放軍總醫(yī)院陰溝腸桿菌中產(chǎn)AmpC 酶或ESBLs菌株的分解放軍總醫(yī)院產(chǎn)AmpC 酶或ESBLs陰溝腸桿菌分離情況圓餅圖（n=106）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展34解放軍總醫(yī)院產(chǎn)AmpC 酶或ESBLs陰溝腸桿菌分離情況圓對第三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的42株陰溝腸桿菌的產(chǎn)酶情況抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展35對第三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的42株陰溝腸桿菌的產(chǎn)酶情況抗對第三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的42株陰溝腸桿菌的產(chǎn)酶情況圓餅圖抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展36對第三代頭孢菌素

23、或氨曲南耐藥的42株陰溝腸桿菌的產(chǎn)酶情況圓Emergence of Resistance During AntibioticTherapy forEnterobacter BacteremiaPatientAntibioticUsedEnmergence ofResistance toDrugMIC beforeTherapyMIC afterTherapyDuration to SeeResistance(days)1Cefotaxime Cefotaxime32162Ceftazidime+TobramycinCeftazidime16183Ceftazidime+GentamicinCe

24、ftazidime1654Cefotaxime+AmikacinCefotaxime3265CeftizoximeCeftizoxime83246Cefotaxime+GentamicinCefotaxime83277Piperacillin+TobramycinTobramycin10青 霉 素 慶 大 霉 素 紅 霉 素 羅紅霉素苯唑青霉素 乙基西梭霉素 林可霉素 甲紅霉素 環(huán)丙沙星 阿齊霉素 利 福 平抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展62幾種抗生素的吞噬細(xì)胞內(nèi)外濃度比 0.1 新大環(huán)內(nèi)酯類在呼吸系院外感染的特殊地位 新的大環(huán)內(nèi)酯類藥物的代動力學(xué)得到改善，半衰期延長，組織穿透力進(jìn)一步增加，口服吸收好，

25、同時(shí)減少了副作用及不良藥物相互作用的發(fā)生，提高了病人的順應(yīng)性。某些品種，如阿齊霉素，對呼吸系感染的重要致病菌G-桿菌中的流感嗜血桿菌也有較好的抗菌活性。抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展63新大環(huán)內(nèi)酯類在呼吸系院外感染的特殊地位 新的大院外呼吸道感染致病原組成（%） 致病原 發(fā)生率 致病原 發(fā)生率 肺炎鏈球菌 40-60 衣原體 0-5流感嗜血桿菌 3-20 嗜肺軍團(tuán)菌 0-30其他G-桿菌 6-37 病毒 4-15金葡菌 2-10 立克次體 0-3肺炎支原體 1-18 抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展64院外呼吸道感染致病原組成（%） 致病原 其他應(yīng)用領(lǐng)域 近年來，大環(huán)內(nèi)酯類還用來治療免疫功能不全患者合并的隱孢子蟲、

26、弓形體、分枝桿菌的感染。已發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類對細(xì)菌生物膜有抑制作用，可與其他抗生素合用治療產(chǎn)生生物膜細(xì)菌所致的慢性感染。大環(huán)內(nèi)酯類具有免疫調(diào)節(jié)作用，此類藥物對彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）的特殊療效，被認(rèn)為是緣于其免疫調(diào)節(jié)作用?？咕幬锱R床應(yīng)用進(jìn)展65其他應(yīng)用領(lǐng)域 近年來，大環(huán)內(nèi)酯類還用來治療免疫功本例患者克拉仙治療效果評價(jià) 觀察指標(biāo) 治療前 治療1個(gè)月后 治療4個(gè)月后痰量(ml/day) 240 140 60痰液性質(zhì) 粘稠 粘稠 稀薄痰培養(yǎng) 綠膿桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌呼吸困難(Hugh-Jones) 5度 4度 3度肺部羅音 多量 中等量 明顯減少PaO2(mmHg,空氣) 43.5 55 56

27、.5FEV1(L) 0.94 1.08VC(L) 2.07 2.23血冷凝集試驗(yàn) 1:256 1:32 1:4胸部X線 兩肺彌漫性小 無明顯變化 無變化 結(jié)節(jié)影及肺過 度充氣胸部CT 兩肺小葉中心 兩肺粒狀影 性粒狀影及支 減少 氣管擴(kuò)張抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展66本例患者克拉仙治療效果評價(jià) 觀察指標(biāo) 抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展67抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展67抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展68抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展68Mortality Rate of DPB Patients Person TearX 10002468101214808182838485868788899091Ton9.08.07.06.05.04.

28、03.0Mortality rate Macrolides sales in Japan抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展69Mortality Rate of DPB PatientsRetrospective Study in Tokyo Area(1988)Previous Therapyunclearworsenpoor37 cases51.4%35.1%EM TherapyDuration of Therapy 43.2 MDuration lf Therapy 20.1 Mexcellent48.1%52 cases38.5% goodFairBeta-lactam,Aminoglycocid,

29、New-quinolone,Steroids,etc抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展70Retrospective Study in Tokyo A 阿齊霉素對銅綠假單孢菌生物被膜的抑制及其對氟羅沙星增效作用解放軍總醫(yī)院呼吸科 方向群 劉又寧抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展71 阿齊霉素對銅綠假單孢菌生物被膜的抑制及其對氟羅沙星增效作用抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展72抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展72抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展73抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展73抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展74抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展74抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展75抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展75抗菌藥物投藥間隔的新觀點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展76抗菌藥物投藥間隔的新觀點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展7

30、6時(shí)間依賴抗菌藥物 其抗菌效果主要求取決于血組織中的藥物濃度超過MIC的時(shí)間，而與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時(shí)間，而不必增大每次劑量，大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶類屬時(shí)間依賴?？咕幬锱R床應(yīng)用進(jìn)展77時(shí)間依賴抗菌藥物 其抗菌效果主要求取決于血組織中的替卡西林藥物濃度與對銅綠假單孢菌抑菌作用的關(guān)系12345678902468Control0.5MIC1 MIC4 MIC16 MIC64MIC時(shí)間（小時(shí)）細(xì)菌數(shù)（Log10CFU/ML）抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展78替卡西林藥物濃度與對銅綠假單孢菌抑菌作用的關(guān)系1234567濃度依賴的抗菌藥物 抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長間隔時(shí)間增大每次劑量，氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬濃度依賴，其他藥物如大環(huán)內(nèi)酯，糖肽類，林可霉素及-內(nèi)酰胺類的碳青霉素類介于時(shí)間與濃度依賴之間抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展79濃度依賴的抗菌藥物 抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其環(huán)丙沙星藥物濃度與對銅綠假單孢菌抑菌作用的關(guān)系1234567890246時(shí)間（小時(shí)）CONTROL 0.5MIC 1MIC 4MIC 16MIC 64MIC 細(xì)菌數(shù)(Log10CFU/ML)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展80環(huán)丙沙星藥物濃度與對銅綠假單孢菌抑菌作用的關(guān)系1234567Effect of increasing concentra