抗菌藥物的治療性應(yīng)用-課件

1、張嬰元復旦大學華山醫(yī)院抗生素研究所抗菌藥物的治療性應(yīng)用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元1張嬰元抗菌藥物的治療性應(yīng)用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元1感染病領(lǐng)域動向社區(qū)獲得感染日益受到重視發(fā)病率高 CAP每年11.6人次/1000人(美、加，1996)病死率高，高危人群(年齡兩端、糖尿病等)中2040難治感染增多 免疫缺陷、多重耐藥、醫(yī)院獲得感染細菌耐藥性日趨嚴重抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元2感染病領(lǐng)域動向社區(qū)獲得感染日益受到重視抗菌藥物的治療性應(yīng)用張抗菌藥分類內(nèi)酰胺類四環(huán)素類化學合成抗菌藥 青霉素類氯霉素類 吡咯類抗真菌藥 頭孢菌素類利福霉素類 氟胞嘧啶 單環(huán)類 碳青霉烯類 頭霉素類多肽類 萬古霉素 替考拉

2、寧 抗結(jié)核藥部分品種 甲硝唑 磺胺藥 內(nèi)酰胺酶抑制劑 多粘菌素類 甲氧芐啶氨基糖苷類磷霉素 呋喃類大環(huán)內(nèi)酯類制霉菌素B 喹諾酮類林可霉素類制霉菌素抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元3抗菌藥分類內(nèi)酰胺類四環(huán)素類化學合成抗菌藥 青霉素類氯霉素抗感染藥應(yīng)用基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡早查明感染病原，按患者感染病原微生物及藥敏用藥按患者病理、生理情況用藥按藥物體內(nèi)、外藥效和體內(nèi)過程特點用藥綜合患者病情、病原種類及抗菌藥特點用藥抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元4抗感染藥應(yīng)用基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥抗抗菌藥物的不合理應(yīng)用非治療用藥適應(yīng)證非預(yù)防用藥適應(yīng)證藥物選用不當 耐藥金葡菌第

3、三代頭孢菌素 銅綠假單胞菌氨芐西林 腎功能減退氨基糖苷類 肝功能減退紅霉素酯化物抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元5抗菌藥物的不合理應(yīng)用非治療用藥適應(yīng)證抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰抗菌藥的不合理應(yīng)用劑量用法不當 頭孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日 兩種氨基糖苷類合用，療程過長 給藥方法：青霉素類一日一次 無指征 二聯(lián)、三聯(lián)、多聯(lián)用藥 頻繁換藥、加藥(種類、劑量) 藥物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷類同瓶靜滴 口服藥：空腹、進餐抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元6抗菌藥的不合理應(yīng)用劑量用法不當抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元6不合理用藥后果不良反應(yīng)發(fā)生率上升 過敏反應(yīng)嚴重者致命、腎衰 過敏反應(yīng) 嚴重者致命、腎衰 耳毒性(先

4、天、后天)、二重感染耐藥菌增多 大腸埃希菌 氟喹諾酮類 R50， 氨芐西林 R80% 金葡菌 苯唑西林 R60(上海地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測，2003年)醫(yī)療費用大幅增長抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元7不合理用藥后果不良反應(yīng)發(fā)生率上升抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元7病原微生物需氧G+c 需氧g-b 金葡、表葡、其他凝固酶 腸桿菌科 非發(fā)酵菌 陰性葡球、溶鏈、草綠鏈 大腸埃希菌 不動桿菌屬 肺炎鏈球菌、腸球菌屬 克雷伯菌屬 假單胞菌屬需氧G+b 變形桿菌屬 沙門、志賀 嗜麥芽窄食 單胞菌 白喉桿菌 陰溝、產(chǎn)氣 黃桿菌屬 其他棒狀桿菌 聚團腸桿菌嗜血桿菌屬 李斯德菌 枸櫞酸菌屬軍團菌屬 需氧g-c 沙雷菌屬 卡他

5、莫拉菌、淋球菌 腦膜炎奈瑟球菌抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元8病原微生物需氧G+c 需氧g-b 金葡、表葡、其厭氧菌g+c消化球菌、消化鏈球菌 g+b破傷風梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、難辨梭菌等(有芽胞)雙歧桿菌、丙酸桿菌、真桿菌等(無芽胞) g-b脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素擬桿菌、其他擬桿菌、梭桿菌真菌念珠菌屬、隱球菌、曲霉、毛霉等組織胞漿菌、孢子絲菌、芽生菌、奴卡菌等其他病毒、支原體、衣原體、立克次體、卡氏肺孢菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(鳥、龜分枝桿菌)抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元9厭氧菌g+c消化球菌、消化鏈球菌 青霉素類青霉素 溶鏈、肺炎鏈、草綠鏈、腸球菌等感染、急性扁桃體炎、肺炎、敗血癥

6、、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、蜂窩織炎等 白喉、破傷風、氣性壞疽、厭氧球菌等感染耐酶青霉素 產(chǎn)酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin)廣譜青霉素類 革蘭陽性菌某些革蘭陰性菌 氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元10青霉素類青霉素 溶鏈、肺炎鏈、草綠鏈、腸球菌等感染、急性扁廣譜青霉素類氨芐西林（ampicillin） 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸球菌、某些大腸、奇異變形桿菌等敏感菌株所致呼吸道、膽道、尿路感染、化腦、敗血癥、心內(nèi)膜炎等 耐藥菌增多、不耐酶、皮疹等過敏反應(yīng)多見2. 阿莫西林(amoxicillin) 抗菌作用同氨芐西林 口

7、服吸收約90%,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元11廣譜青霉素類氨芐西林（ampicillin） 流感嗜血桿菌羧芐西林(carbenicillin) 腸桿菌科+假單胞菌 耐藥菌多、劑量大、含鈉量高4. 哌拉西林(piperacillin) 抗菌譜同羧芐西林，抗菌活性明顯高于羧芐西林5. 阿洛西林(azlocillin) 腸桿菌科、對銅綠假單胞菌作用強6. 美洛西林(mezlocillin) 同阿洛西林，對腸桿菌科作用強廣譜青霉素類抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元12羧芐西林(carbenicillin) 腸桿菌科+假單胞菌廣注意事項無任何種給藥途徑用藥前均需詢問青霉素過敏史,

8、并需先做皮試過敏性休克一旦發(fā)生,必需就地搶救高劑量應(yīng)用時注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生不可鞘內(nèi)注射抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元13注意事項無任何種給藥途徑用藥前均需詢問青霉素過敏史,并需先做頭孢菌素類第一代第二代第三代 頭孢噻吩 cephalothin(1) 頭孢呋辛 cefuroxime 頭孢噻肟 cefotaxime 頭孢噻啶 cephaloridine(2) 頭孢替安 cefotiam 頭孢他啶 ceftazidime 頭孢氨芐 cephalexin(4) 頭孢克洛 cefaclor 頭孢哌酮 cefoperazone 頭孢唑啉 cefazolin(5) 頭孢孟多 cefamandole

9、頭孢曲松 ceftriaxone 頭孢拉定 cephradine(6) 頭孢西丁 cefoxitin 頭孢唑肟 ceftizoxime 頭孢美唑 cefmetazole第四代 頭孢吡肟cefepime 頭孢匹羅cefpirome抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元14頭孢菌素類第一代第二代第三代 頭孢噻吩 頭孢呋辛 頭孢第一代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌，包括產(chǎn)酶金葡菌作用強，僅對腸桿菌科少數(shù)細菌有效對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差具有不同程度腎毒性對血腦屏障穿透性差抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元15第一代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌，包括產(chǎn)酶金葡菌作用強，僅對腸第一代頭孢菌素品種比較抗菌作用 頭孢噻吩 頭孢唑啉強，頭孢噻啶

10、最強 頭孢氨芐 頭孢拉定較弱對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 頭孢拉定相對穩(wěn)定，頭孢噻啶最不穩(wěn)定腎毒性 頭孢噻啶最高(已淘汰) 頭孢唑啉 頭孢噻吩 頭孢拉定 頭孢氨芐均較其明顯為低臨床應(yīng)用 輕癥感染：口服頭孢氨芐、頭孢拉定 重癥感染：頭孢唑啉、頭孢噻吩抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元16第一代頭孢菌素品種比較抗菌作用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元16第二代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌和部分腸桿菌科細菌均具相當活性 對g+c作用與第一代相仿或略低， 對g-b作用強于第一代，差于第三代對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高腎毒性低部分品種可穿透進入炎癥CSF中抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元17第二代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌和部分腸桿菌科細菌均具相

11、當活性第二代頭孢菌素品種比較抗菌作用 頭孢西丁、頭孢美唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌有抗菌活性對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 頭孢孟多相對不穩(wěn)定，其他穩(wěn)定血腦屏障穿透性 頭孢呋辛穿透性較高(17-30%)，其次頭孢西丁，頭孢孟多低 頭孢呋辛可用于小兒化腦抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元18第二代頭孢菌素品種比較抗菌作用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元18第三代頭孢菌素特點對革蘭陰性桿菌，包括耐藥菌具有強大抗菌作用 對革蘭陽性菌作用差于第一、二代對廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對超廣譜酶(ESBLs)不穩(wěn)定無腎毒性可滲入炎癥CSF中抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元19第三代頭孢菌素特點對革蘭陰性桿菌，包括耐藥菌具有強大抗菌作用第三代頭孢菌素品種比

12、較抗菌作用 銅綠假單胞菌：頭孢他啶、頭孢哌酮，其他差 腸桿菌科：頭孢哌酮略差，其他均強酶穩(wěn)定性：對廣譜酶除頭孢哌酮略差外均穩(wěn)定蛋白結(jié)合率：頭孢他啶17，曲松8396， 哌酮8790血濃度 頭孢曲松、哌酮高 半衰期 頭孢曲松78h，其他1-2h 排出 頭孢哌酮80膽汁，曲松40膽汁、 頭孢噻肟體內(nèi)代謝 頭孢他啶、噻肟主要經(jīng)腎排出抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元20第三代頭孢菌素品種比較抗菌作用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元20第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌具強大抗菌作用，包括銅綠假單胞菌對染色體介導的Bush I組AmpC酶穩(wěn)定 對腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬抗菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用增強

13、對細菌外膜通透性增加血半衰期約2h，主要經(jīng)腎排出頭孢吡肟、頭孢匹羅用于重癥革蘭陰性桿菌感染、包括產(chǎn)AmpC酶者 治療青霉素不敏感肺炎鏈球菌感染在累積經(jīng)驗中抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元21第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌具強大抗菌作用，包括銅綠假單胞菌口服頭孢菌素類頭孢克洛Cefaclor頭孢丙烯Cefprozil頭孢呋辛酯Cefuroxime axetil頭孢替安酯Ceftiam hexetil頭孢他美酯Cefetamet pivoxil頭孢泊肟酯Cefpodoxime proxetil頭孢克肟Cefixime頭孢布坦Ceftibuten頭孢地尼Cefdinir頭孢地妥侖酯Cefditoren pi

14、voxil抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元22口服頭孢菌素類頭孢克洛Cefaclor頭孢丙烯Cefproz第一代頭孢菌素適應(yīng)證甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等頭孢唑啉常用于術(shù)后切口感染的預(yù)防抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元23第一代頭孢菌素適應(yīng)證甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎第二代頭孢菌素適應(yīng)證治療適應(yīng)證同第一代頭孢菌素頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致化腦的治療頭孢呋辛可用于術(shù)后切口感染的預(yù)防抗菌藥物的治療

15、性應(yīng)用張嬰元24第二代頭孢菌素適應(yīng)證治療適應(yīng)證同第一代頭孢菌素抗菌藥物的治療第三代頭孢菌素腸桿菌科敏感菌株所致的重癥感染：下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、上尿路感染、復雜性尿路感染、盆腔炎、骨關(guān)節(jié)感染、復雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元25第三代頭孢菌素腸桿菌科敏感菌株所致的重癥感染：下呼吸道感染、第四代頭孢菌素同第三代頭孢菌素，包括銅綠假單胞菌感染對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染頭孢吡肟用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元26第四代頭孢菌素同第三代頭孢菌

16、素，包括銅綠假單胞菌感染抗菌藥物需注意各代頭孢菌素的口服品種用于輕癥感染，注射用藥用于重癥感染各代頭孢菌素的口服品種均不宜用于銅綠假單胞菌感染各代各種頭孢菌素均不宜選用于腸球菌感染及MRS感染禁用于頭孢菌素類過敏者,避免用于青霉素過敏性休克史者抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元27需注意各代頭孢菌素的口服品種用于輕癥感染，注射用藥用于重癥感氨曲南Aztreonam 單環(huán)內(nèi)酰胺類對需氧革蘭陰性桿菌具良好抗菌作用，對銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，對需氧革蘭陽性菌、厭氧菌均無作用對廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定可被ESBLs水解單劑0.5g，1.0g IV Cmax 58mg/L，28mg/L，尿排出68，組織體液可達有效濃

17、度治療下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好療效抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元28氨曲南Aztreonam 單環(huán)內(nèi)酰胺類抗菌藥物的治療性碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商品名：泰能抗菌譜廣，抗菌活性高，需氧g-b：腸桿菌科、非發(fā)酵菌，需氧g+c，厭氧菌、軍團菌、李斯特菌等對內(nèi)酰胺酶，包括ESBLs AmpC酶高度穩(wěn)定T1/2 1h 腎去氫肽酶抑制劑cilastatin同步不良反應(yīng)7.5%，胃腸道反應(yīng)、皮疹、靜脈炎、抽搐(0.5-2%)，原有CNS疾患，腎功減退者未減量者易發(fā)生用于多重耐藥菌所致重癥感染、復數(shù)菌感染、需氧+厭氧菌混合重癥感染1-2g/日，嚴重2-4g/日

18、，分24次緩慢靜滴，不可用于CNS感染抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元29碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁(Imipenem/cilast碳青霉烯類2. 美羅培南(Meropenem)，商品名：美平抗菌譜、抗菌活性與亞胺培南相仿，對g-b，尤其銅綠假單胞菌略強 對需氧g+c略弱體內(nèi)對腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需加酶抑制劑抽搐等CNS嚴重反應(yīng)明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染 胃腸道反應(yīng)少于亞胺培南，其他適應(yīng)證同亞胺培南抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元30碳青霉烯類2. 美羅培南(Meropenem)，商品名：美平碳青霉烯類帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)， 商品名：克倍寧抗菌譜、抗菌活性同

19、亞胺培南，銅綠假單胞菌體外抗菌作用略差于亞胺培南，倍他米隆減少該藥在腎積聚胃腸道反應(yīng)，抽搐等CNS嚴重反應(yīng)明顯少于亞胺培南適應(yīng)證同亞胺培南，可用于CNS感染注意:有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者避免用 腎功能減退者減量應(yīng)用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元31碳青霉烯類帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betami內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸 Augmentin 金葡、流感、卡他莫拉、大腸等腸桿菌科、厭氧菌、呼吸、尿路、皮膚軟組織感染氨芐西林/舒巴坦 Unasyn大腸等腸桿菌科、不動桿菌、流感、金葡、厭氧菌 腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)感染、呼吸、尿路感染(0.5/0.25 1.0/0.5)替卡西林/克拉

20、維酸 Timentin金葡、腸桿菌科、銅綠假單胞、不動桿菌、厭氧菌(3.0/0.2)頭孢哌酮/舒巴坦 Sulperazong-b，包括銅綠假單胞，不動桿菌、厭氧菌(1.0/0.5, 0.5/0.5)哌拉西林/三唑巴坦g-b，包括銅綠假單胞，厭氧菌(4.0/0.5, 3/0.375)抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元32內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸金葡、流感、卡氨基糖苷類殺菌劑 對g-b具高度抗菌活性，對葡萄球菌具抗菌作用，對肺炎鏈球菌、溶鏈等作用差耳腎毒性革蘭陰性桿菌嚴重感染、葡萄球菌等g+c感染，常為聯(lián)合用藥，不宜作為門急診一線用藥 新霉素 毒性大，只作局部用 鏈霉素 抗結(jié)核治療聯(lián)合用

21、藥，心內(nèi)膜炎、布 氏桿菌病聯(lián)合用藥(現(xiàn)少用) 卡那霉素 毒性大，耐藥菌多，現(xiàn)少用 以上藥物對銅綠假單胞菌均無效抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元33氨基糖苷類殺菌劑 對g-b具高度抗菌活性，對葡萄球菌具抗菌氨基糖苷類慶大霉素Gentamicin細菌耐藥嚴重，大腸46，銅綠33，克雷伯36妥布霉素Tobramycin抗菌作用與慶大霉素相仿，基本呈交叉耐藥奈替米星Netilmicin對g-b作用，包括銅綠假單胞較慶大、阿米卡星為差；對金葡菌作用相對較強，動物實驗中耳腎毒性較低阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二線藥異帕米星Isepamicin抗菌活性高，動物實驗耳腎毒性較低對部分AMK某些MRSA可

22、對其敏感抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元34氨基糖苷類慶大霉素細菌耐藥嚴重，大腸46，銅綠33，克雷注意事項監(jiān)測耳腎毒性腎功能減退者避免用,有指征應(yīng)用時減量用藥,有條件者進行血藥濃度監(jiān)惻新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免應(yīng)用，必需使用者需進行血藥濃度監(jiān)惻妊娠期避免用避免與腎毒性藥物合用 抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元35注意事項監(jiān)測耳腎毒性抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元35大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗微生物作用 G+c肺球、溶鏈、葡球、腸球 G+b白喉、破傷風等 以上感染為青霉素替代選用藥 非典型病原：肺炎支原體、衣原體、軍團菌 厭氧球菌、幽門螺桿菌、空腸彎曲菌等肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高酯化物肝毒性，紅霉素口服后胃

23、腸道反應(yīng)多見妊娠期、肝功能損害者避免用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元36大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗微生物作用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元36沿用大環(huán)內(nèi)酯類 新大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 *克拉霉素clarithromycin 白霉素 *羅紅霉素roxithromycin 麥迪霉素 地紅霉素dirithromycin 交沙霉素 氟紅霉素fluorithromycin 螺旋霉素 *阿奇霉素azithromycin 乙酰螺旋霉素 羅他霉素rokitamycin *米歐卡霉素miocamycin抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元37沿用大環(huán)內(nèi)酯類 新大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 新大環(huán)內(nèi)酯類與紅霉素比較金葡溶鏈流感莫拉軍團支原衣原鳥分枝桿菌鼠

24、弓形蟲T1/2ke消化道反應(yīng)紅霉素1.4阿奇1457克拉4.7羅紅13抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元38新大環(huán)內(nèi)酯類與紅霉素比較金葡溶鏈流感莫拉軍團支原衣原鳥分枝桿單劑口服大環(huán)內(nèi)酯類的主要藥動學參數(shù)劑量(mg)Cmax(mg/L)Tmax(h)T1/2(h)AUC(mg/L.h)Bioavail(%)蛋白結(jié)合率(%)紅5000.3-1.81.7-51.686.9716-4026-35克拉4002.22.73.7-4.4205042-50羅紅3009.1-10.81.5-1.910-13116-13272-8573-96阿奇5000.42.5-2.635-483.43712-50地紅5000.343

25、3-440.8615-3015-30氟紅5001.2-21-27.716.2羅他6001.90.623.7米歐卡6001.80.627.6抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元39單劑口服大環(huán)內(nèi)酯類的主要藥動學參數(shù)劑量CmaxTmaxT1/不良反應(yīng) (%)藥物例數(shù)總發(fā)生數(shù)消化神經(jīng)過敏中停紅49120.420.6*-0.65.9克拉343719.610.63.91.63羅紅29174.13.10.50.61阿奇399512.09.620.60.7地紅426333.120.07.62.82羅他15812.92.500.95-米歐卡121690.540.3800.150* 例次抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元40不良

26、反應(yīng) (%)藥物例數(shù)總發(fā)生數(shù)消化神經(jīng)過敏中停紅491新大環(huán)內(nèi)酯類特點1. 抗微生物作用范圍擴大或增強 流感桿菌阿奇、肺球、溶鏈克拉支 原體、衣原體、分枝桿菌、弓形蟲作用 增強克拉、阿奇2. 對胃酸穩(wěn)定、口服吸收羅紅3. 不良反應(yīng)，主要胃腸道反應(yīng)減少抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元41新大環(huán)內(nèi)酯類特點1. 抗微生物作用范圍擴大或增強抗菌藥物的新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證1. 院外獲得的上、下呼吸道感染 由常見病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生 物所致者2. 皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌3. 泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等4. 免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、龜?shù)?、鼠弓形體等5. 其他：空腸

27、彎曲菌腸炎，萊姆病(Lyme dis)抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元42新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證1. 院外獲得的上、下呼吸道感染抗林可霉素類 林可霉素(潔霉素) Lincomycin 克林霉素(氯潔霉素) Clindamycin金葡菌等革蘭陽性球菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌骨濃度較高，可達血濃度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厭氧菌感染(常為聯(lián)合用藥)克林霉素抗菌活性及血藥濃度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反應(yīng)：腹瀉，嚴重者假膜性腸炎，靜滴給藥， 不可靜注 林可2g至少稀釋于250ml，克林600mg至少100ml)抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元43林可霉素類 林可霉素(潔霉素) Lincom

28、ycin抗四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素、金霉素、去甲金霉素 多西環(huán)素、甲烯土霉素、米諾環(huán)素常見病原菌對其耐藥率高、生物利用度低(口服) 不良反應(yīng)多見(骨骼、齒、肝、腎等)適用于 支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、布氏桿菌病、霍亂、回歸熱8歲以下小兒、孕婦、乳婦避免用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元44四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素、金霉素、去甲金霉素抗菌藥物的治療性應(yīng)氯霉素傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌適用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫等不宜用于輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥 應(yīng)用中隨訪周圍血象抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元45氯霉素傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌抗菌藥物萬古霉素、去甲

29、萬古霉素對葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球菌等 G+c高度抗菌活性，包括耐藥菌MRST1/2 4-8h，主要自腎排出 24h 80-90% 血藥濃度 峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致嚴重肺部感染、心內(nèi)膜炎、敗血癥等，不良反應(yīng)、腎、耳毒性、皮疹等 萬古 1-2g/日，去甲萬古 0.8-1.6g/日，分2次緩慢靜滴抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元46萬古霉素、去甲萬古霉素對葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球注意事項嚴格掌握適應(yīng)癥，一般不宜作為預(yù)防用藥不宜常規(guī)作為粒細胞減少發(fā)熱經(jīng)驗治療不宜作為局部用藥有腎、耳毒性療程中嚴密觀察新生兒、孕婦、腎功能減退者避免應(yīng)用，有指征時TDM下

30、應(yīng)用抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元47注意事項嚴格掌握適應(yīng)癥，一般不宜作為預(yù)防用藥抗菌藥物的治療性磷霉素 Fosfomycin 全化學合成，結(jié)構(gòu)簡單，分子小廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率90%，綠膿79，奇異變形77，其他變形52體內(nèi)分布廣泛，不良反應(yīng)輕微(胃腸，過敏皮疹)磷霉素鈣鹽：口服吸收較差，用于尿感、腸道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，單劑3g用于單純下尿感 磷霉素鈉鹽：可用于中、重癥感染 4-12g/日，嚴重16g/日抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元48磷霉素 Fosfomycin 全化學合成，結(jié)構(gòu)簡單，分子喹諾酮類萘啶酸、吡哌酸 對g-b具抗菌活性，吡哌酸對銅綠假單

31、胞菌亦有作用 萘啶酸不良反應(yīng)多見諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星對g-b抗菌作用強，對葡萄球菌具一定作用，對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌作用差，對厭氧菌作用差。半衰期相對較長3-11h，組織體液藥物濃度常高于血濃度用于g-b所致尿路感染、前列腺炎、下呼吸道感染、沙門菌、志賀菌感染、腹腔、膽道感染、g-b所致皮軟感染、骨髓炎等抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元49喹諾酮類萘啶酸、吡哌酸抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元49對肺炎鏈球菌活性增高，對厭氧菌作用增強 左氧氟沙星、加替沙星、司氟沙星、托氟沙星對肺炎鏈球菌、厭氧菌作用強 莫西沙星、吉米沙星 可用于社區(qū)獲得性肺炎氟喹諾酮類嚴重不良反應(yīng)：軟骨損害 不用于未成年人及孕婦、乳婦、CNS抽搐、幻覺等(腎功減退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc間期延長、尿毒溶血綜合征抗菌藥物的治療性應(yīng)用張嬰元50對肺炎鏈球菌活性增高，對厭氧菌作用增強抗菌藥物的治療性應(yīng)用張治療厭氧菌感染藥甲硝唑(滅滴靈) metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑) tinidazole林可霉素類： Clindamycin