醫(yī)學(xué)影像學(xué)-呼吸系統(tǒng)影像學(xué)

1、呼吸系統(tǒng)影像學(xué) 醫(yī)院放射科 有哪些檢查方法？ X-ray examination CT (computed tomography )MRI (Magnetic resonance imaging) 第一節(jié) 檢查技術(shù)X線主要檢查：1：胸部透視2：胸部X線攝影 X-ray examination 胸部透視 胸部攝影 特殊檢查 造影檢查 (chest flugoscopy) (chest radigrqhg) 體層攝影 高千伏攝影 支氣管造影 血管造影 (tomography) (bronchography)胸部透視 正常的胸部正側(cè)位CT檢查：螺旋掃描常規(guī)平掃（平掃）：不使用對比劑，范圍由肺尖至肺底

2、增強掃描：靜脈快速注射對比劑后進(jìn)行掃描高分辨率掃描（HRCT）：薄層掃描+高分辨率算法重建檢查技術(shù)及方法（一）檢查前準(zhǔn)備（二）病人體位及呼吸控制（三）掃描條件及范圍 從肺尖至肋膈角，連續(xù)性掃描 層厚/層距=10mm。（四）局部薄層和HRCT 在可疑部位或發(fā)現(xiàn)小病灶處改用 35mm，薄層掃描。胸部CT 檢查胸部影像觀察與分析(一) 胸 廓1. 胸壁軟組織： 1. 胸鎖乳突肌 2. 鎖骨上皮膚皺褶 3. 胸大肌 4. 女性乳房及乳頭鎖骨上皮膚皺褶及胸鎖乳突肌胸大肌影乳房影乳頭影2. 骨 性 胸 廓肋骨鎖骨胸骨肩胛骨胸椎頸肋及叉狀肋肋軟骨鈣化3、胸膜伴隨陰影水平裂胸膜斜裂胸膜 伴隨陰影：后前位見于低

3、2肋下緣，表現(xiàn)為與肋骨 下緣平行的線性陰影。斜裂： 右側(cè) 起第五后肋 向前下 止前肋膈角后23cm 左側(cè) 起第四后肋 向前下 止前肋膈角后23cm水平裂： 由右肺外緣向肺門水平走行 約位于第四前肋間水平該如何描述？(二) 肺1. 肺野:縱隔兩旁肺組織在X線上表現(xiàn)均勻一致 的透亮區(qū)。肺野的劃分：分上、中、下、 內(nèi)、中、外 共六區(qū)。2. 肺門1、構(gòu)成 :肺動脈 肺靜脈 支氣管 淋巴組織2、位置 : 中野內(nèi)帶 24前肋間 左比右高 正位 右八字 左逗點 右肺門角 側(cè)位 大部重疊 右靠前 左靠后 密度 無衡定標(biāo)準(zhǔn) 肺門：組成：A、V、B、（L）可分為上下兩部分肺門角正常右下肺動脈不超過15mm左側(cè)比右

4、側(cè)高1-2cm3. 肺紋理放射狀分布的樹支狀影，由肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴管組成。主要是肺動脈。下肺野肺紋理比上肺野多而粗右下肺野肺紋理比左下肺野多而粗4. 肺葉及肺段 肺葉：由葉間裂胸膜分割而成 右三葉 上 中 下 左二葉 上 下 肺葉由2-5個肺段組成，每個肺段有單獨的段支氣管。 注意：肺葉不同于肺野肺段右肺共分10段：上葉（尖、前、后）；中葉（內(nèi)、外）；下葉（背段，內(nèi)、前、外、后基底段）。左肺分八段：上葉（尖后段1+2、前、上舌、下舌段）；下葉（背段，前內(nèi)基底段、外、后基底段）。5. 氣管、支氣管右側(cè)主支氣管粗短、陡直，長1-4cm，與氣管的延長線間夾角為20-40度，分支為上葉、中

5、葉及下葉氣管，分別進(jìn)入右肺的上、中、下葉。右上葉支氣管發(fā)出后，右葉支氣管延續(xù)稱為中間段支氣管。右中葉支氣管發(fā)自中間段支氣管的前壁，右下葉支氣管是中間段支氣管的直接延續(xù)氣管和支氣管及其分支上葉 1 尖支 2 后支 3前支中間支氣管 4 外支 5 內(nèi)支下葉 6背支 7 內(nèi)基底支 8 前基底支 9外基底支 10 后基底支固有上葉 1+2 尖后支 3 前支舌葉 4 上支 5 下支下葉 6背支 7 +8前內(nèi)基底支 9 外基底支 10 后基底支右側(cè)左側(cè)6. 肺實質(zhì)與肺間質(zhì)1、肺實質(zhì): 具有氣體交換作用的肺腺泡，包括一、二、三級呼吸性支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡，。2、肺間質(zhì): 支氣管、血管、淋巴管周圍和小

6、葉之間的結(jié)締組織、淋巴管和肺泡壁的膠原纖維組織、彈力纖維等 1、位置: 上自胸廓入口、 下至膈肌 前自胸骨后、后至胸椎、左 右肺 之間。2、組成: 心臟 大血管 食管 氣管 神經(jīng) 淋巴 脂肪等（三）縱 隔(胸骨角與T4,下肺門與T8) 前 、中、后縱隔 上 、中、下縱隔側(cè)位分區(qū)：橫線，第4、第8胸椎下緣分別畫兩條水平線，將縱隔分為上中下縱隔；心臟升主動脈及大氣管前緣以前為前縱隔，食管的前緣為界將縱隔分為中后縱隔。分區(qū) 九分法：縱 隔 分 區(qū) 意 義：在于鑒別縱隔腫塊的來源。第4胸椎第8胸椎上縱隔下縱隔中縱隔前中后(一 )膈肌正常表現(xiàn)：形態(tài)：左右兩葉，位于胸腹之間，向頭側(cè)穹隆位置：右膈頂平第6前

7、肋，右側(cè)比左側(cè)高1-2cm動度：1-2.5cm，深呼吸時為3-6cm(二)膈肌的變異：局限性膈膨出 波浪膈(三)膈肌的基本病變：膈肌上升 膈肌下移 膈肌動度減弱 膈肌矛盾運動（四）橫 膈 膈 肌肋膈角心膈角膈肌右波浪膈（五）肺淋巴循環(huán) 1、淺層-胸膜淋巴網(wǎng)- 胸膜內(nèi)-淋巴管-肺門淋巴結(jié)- 吻合支2、深層-肺動脈支氣管淋巴網(wǎng) 肺泡管叢-淋巴管-肺門淋巴結(jié)- 肺靜脈淋巴網(wǎng)胸部CT正常表現(xiàn)肺野及肺紋理肺門氣管及支氣管縱隔內(nèi)血管及淋巴心包及胸膜胸壁 CT具有較高的密度分辨力，其密度分辨能力較普通X線片幾乎大10倍，并能根據(jù)病變區(qū)的CT值提供病變區(qū)內(nèi)是否有空氣、脂肪、液體及鈣化，從而確定病變是實體性、囊

8、性還是脂肪性，其中是否有微小鈣化、脂肪沉著、壞死及出血等改變； CT可提供無前后重迭的橫斷面解剖圖像，對顯示病變的形態(tài)、部位、來源、比鄰關(guān)系以及發(fā)展情況較好。肺的主要CT解剖“獨眼能看雙上肺，左下還留一點背”：指氣管層面，能顯示兩上肺，在偏下方層面，能看到左肺下葉背段“對眼能看前后背”：在支氣管分叉層面（t4以下）能看到兩肺上葉前、后段及兩肺下葉背段雙眼能看前和背:雙眼與對眼都是指左右主支氣管，“對眼”指左右主支氣管距離近，兩眼是氣管分叉下方層面及肺動脈層面，左右支氣管距離較遠(yuǎn)，此時斷面圖像上只能顯示上葉前段和下葉背段嵴角出現(xiàn)能看中舌背：嵴角指有中葉支氣管與下葉支氣管的夾角，內(nèi)有右上肺靜脈的斷

9、面，此層面能看到右肺中葉，左上肺舌葉及兩肺下葉背段“基底干出現(xiàn)就看余下肺”：兩下葉支氣管分出基底段時能觀察中葉，舌葉及兩肺下葉各基底段，所以覺得此句應(yīng)改為“基底干出現(xiàn)就看中舌余下肺”1.縱隔胸腔入口平面：該平面相當(dāng)胸骨切跡水平，包括兩肺尖及上縱隔。氣管居中線在胸椎前方，氣管與胸椎間略偏左為食管斷面。通?？梢?條大的縱隔血管斷面，氣管兩旁偏前可見雙側(cè)頸總動脈，頸總動脈外前方為兩側(cè)頭臂靜脈，頸總動脈之外后方為兩側(cè)鎖骨下動脈。右側(cè)鎖骨下動脈后方可見肋間最上靜脈，左側(cè)鎖骨下動脈之前方可見椎動脈。 2.胸骨柄平面：該平面相當(dāng)主動脈弓上水平。氣管前方較粗的血管斷面為無名動脈，氣管左側(cè)為左頸總動脈，其外后方

10、為左鎖骨下動脈。無名動脈與左頸總動脈之前外方分別為右及左側(cè)頭臂靜脈。右頭臂靜脈呈圓形斷面，左頭臂靜脈可呈水平定行于無名動脈前 方。3.主動脈弓平面：主動脈弓自氣管前方沿氣管左壁斜向左后方走行。氣管之右前方，主動脈之右側(cè)為上腔靜脈。氣管左后方，主動脈弓右側(cè)為食管。4.主動脈窗平面：升主動脈在氣管的右前方，其右側(cè)為上腔靜脈。氣管的左后方為降主動脈。奇靜脈弓自椎體前方向右繞氣管右側(cè)壁向前走行匯入上腔靜脈。氣管左側(cè)為主動脈窗內(nèi)的脂肪組織，正常時其中可見幾個小淋巴結(jié)。5.氣管分叉平面：在此平面可見隆突與左、右主支氣管，肺動脈干位于左主支氣管的左前方，兩側(cè)肺動脈呈人字形分叉，左肺動脈向左后方斜行位于左主支

11、氣管的前外側(cè)。右側(cè)肺動脈向右后方走行，介于升主動脈與右主支氣管之間。有主支氣管后方協(xié)奇靜脈食管隱窩。6.左心房平面： 在此平面可見脊椎左前方為降主動脈，降主動脈前方為左心房。左心房前方為主動脈根部，其右側(cè)為右心房，其左前方為右心室及流出道?；静∽兊腦線表現(xiàn) 在胸部疾病診斷中，把支氣管阻塞改變，肺部、胸膜、縱隔及膈等部位病變的基本表現(xiàn)稱為基本病變的X線表現(xiàn)，同疾病的癥狀與體征一樣，一種疾病可以有一種或幾種基本病變的X線表現(xiàn)，認(rèn)識這些基本病變的X線表現(xiàn)是進(jìn)行X線診斷的基礎(chǔ)第一節(jié) 支氣管阻塞性改變阻塞原因：先天狹窄及良惡性腫瘤、異物、炎癥、結(jié)核等，外壓性狹窄最常見原因是淋巴結(jié)腫大。支氣管阻塞： 不

12、完全阻塞性肺氣腫 完全肺不張一 阻塞性肺氣腫由于支氣管活瓣性狹窄，主動吸氣時空氣通過受阻不明顯，被動呼氣時氣體通過較困難，致肺泡內(nèi)氣體蓄積量逐漸增多，使狹窄支氣管所屬肺組織體積增大。彌漫性阻塞性肺氣腫 系兩肺末梢細(xì)支氣管不完全狹窄所致X線表現(xiàn)：1 兩肺透明度增加，且隨呼吸改變不明顯， 肺紋理稀疏變細(xì)；2 橫膈低平且活動度減弱，肋骨走行變平，肋間隙增寬，胸廓前后徑增大呈桶狀；3 心影狹長呈垂位，4 肺大泡及胸骨后間隙增大局限性阻塞性肺氣腫 系異物、支擴(kuò)或良惡性腫瘤等原因阻塞性肺氣腫的部位及范圍決定于支氣管梗阻的部位。X線表現(xiàn)：多一個肺葉或一側(cè)肺透明度增加，且 肺紋理稀疏，橫膈位置正?；蚪档停v隔

13、向健側(cè)移位或移位不明顯。支氣管內(nèi)異物可見縱隔隨呼吸擺動吸氣像 呼氣像左側(cè)肺氣腫二 阻塞性肺不張多種原因致支氣管完全阻塞后，肺泡腔內(nèi)氣體18-24h被血液吸收，同時肺泡內(nèi)可產(chǎn)生滲液，肺體積縮小實變。因阻塞部位不同，可產(chǎn)生不同部位不同范圍的肺不張。(一) 一側(cè)肺肺不張（二）肺葉肺不張右上葉不張左下肺不張第二節(jié) 肺部病變一、肺實變系機(jī)體對急性炎癥的反應(yīng)，肺泡腔內(nèi)滲出液可為漿液及血液，當(dāng)滲出液代替肺泡腔內(nèi)氣體時，出現(xiàn)X線表現(xiàn)。當(dāng)滲出性病變 擴(kuò)展到肺段或肺葉范圍，有時可見支氣管分支充氣像，稱支氣管氣像。二 增殖性病變（包括慢性炎癥，肉芽腫，炎性假瘤）慢性炎癥以纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞增生為主，

14、并有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞；肉芽腫則為局部組織細(xì)胞增生形成境界明顯的結(jié)節(jié)狀病灶，主要成分為具吞噬作用的巨噬細(xì)胞,見于結(jié)核及矽肺結(jié)節(jié)；炎性假瘤則是增生性炎癥。X線表現(xiàn)可為結(jié)節(jié)狀（肉芽腫），腫塊狀（炎性假瘤），肺段或肺葉陰影（慢性炎癥）；不同于滲出性病變，邊界清楚且無融合傾向；動態(tài)變化緩慢三、網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索影是間質(zhì)性病變的反映，是指以侵犯間質(zhì)為主的病變，如：慢支、塵肺、類風(fēng)濕、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等。四、鈣化一般發(fā)生于退行性變或壞死組織內(nèi)，多見于肺內(nèi)或淋巴結(jié)，此表現(xiàn)提示肺結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核愈合，X線表現(xiàn)呈單發(fā)或多發(fā)斑點狀高密度邊緣銳利影；另外臨床可見：錯構(gòu)瘤的軟骨成分鈣化呈爆米花樣；矽肺鈣化呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀

15、或環(huán)狀、淋巴結(jié)鈣化呈蛋殼狀；骨肉瘤、肺泡漿菌病、肺泡微石癥的鈣化呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀；周圍型肺癌鈣化少見，呈點狀或局限性多發(fā)顆粒狀。五、空洞性病變肺內(nèi)病變壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出后形成，見于結(jié)核、肺膿腫、肺癌、霉菌病及韋氏肉芽腫，以前三者多見。蟲蝕樣空洞：常見于干酪肺炎，表現(xiàn)為大片實變陰影區(qū)多發(fā)性邊緣不規(guī)則、形狀不同透明區(qū)，狀如蟲蝕狀，病理上洞壁為壞死組織，又稱無壁空洞。薄壁空洞：洞壁3毫米以下，多見于肺結(jié)核，病理洞壁為纖維組織、肉芽組織及干酪組織；X線表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形狀的環(huán)形，洞壁內(nèi)外光滑清楚，周圍可有斑點狀衛(wèi)星病灶。厚壁空洞：洞壁3毫米，見于肺結(jié)核、肺膿腫及周圍型肺癌；X線表現(xiàn)：

16、結(jié)核洞壁外面多整齊清楚，內(nèi)壁模糊略不規(guī)則；肺膿腫則邊緣呈模糊片狀陰影，壁內(nèi)模糊不整且多有液平；周圍型肺癌洞壁外面呈腫瘤形態(tài)，洞壁內(nèi)凹凸不平，有時可見結(jié)節(jié)狀突起；厚壁空洞：曲菌球六、空腔為生理性腔隙的病理性擴(kuò)大，常見含氣肺囊腫、肺大泡、肺氣囊、支氣管擴(kuò)張；前三者壁厚1毫米左右，厚薄均勻，空腔感染時內(nèi)可見液平，外可見斑片狀陰影。七、結(jié)節(jié)與腫塊結(jié)節(jié)：直徑小于或等于2cm腫塊：直徑大于2cm腫瘤肺內(nèi)良惡性腫瘤均以形成腫塊為特征；良性腫瘤有包膜，呈膨脹性生長，故邊緣光滑整齊；惡性腫瘤無包膜，呈浸潤性生長，同時邊緣各處生長速度不同，故腫塊邊緣呈分葉狀或有臍凹征及短毛刺樣影像。第三節(jié) 肺門的改變（一）肺門增

17、大1 、一側(cè)肺門增大：肺門淋巴結(jié)增大是常見原因，多見于結(jié)核及肺癌轉(zhuǎn)移，偶見中央型肺癌管壁型及管外型、肺動脈肺靜脈的一側(cè)擴(kuò)張。第三節(jié) 肺門的改變（一）肺門增大2、兩側(cè)肺門增大：多見于結(jié)節(jié)病、先心病及兩側(cè)肺動脈瘤致肺動脈高壓。第三節(jié) 肺門的改變（二）肺門縮小一側(cè)肺門縮小見于肺動脈分支先天狹窄或閉鎖。兩側(cè)肺門縮小見于法魯氏四聯(lián)癥。第三節(jié) 肺門的改變二 肺門移位為一個肺葉或相鄰的兩個肺葉肺不張及肺內(nèi)廣泛增殖性病變牽拉所致，后者以肺結(jié)核及慢性肺炎較常見。第三節(jié) 肺門的改變?nèi)?、肺門密度增高：當(dāng)肺門增大的淋巴結(jié)、中央型肺癌管壁型或管外型腫塊未超出肺動脈上干及下干橫徑時，僅表現(xiàn)肺門密度增高。第四節(jié) 胸膜病變一

18、、胸腔積液胸腔內(nèi)積存滲出液、漏出液、血液及乳糜液，統(tǒng)稱為胸腔積液。（一）游離性胸腔積液1、少量胸腔積液（300毫升左右）最先積于后肋膈角側(cè)肋膈角；X線表現(xiàn)：站立位肋膈角變鈍，向患側(cè)傾斜或轉(zhuǎn)動身體時，可清楚顯示并隨呼吸移動。2、中等量胸腔積液X線表現(xiàn)：中下肺野密度增高，上緣呈外高內(nèi)低的邊緣模糊的弧線形狀，陰影密度外比內(nèi)高，下比上高。此種表現(xiàn)決定于胸腔負(fù)壓、液體重力、肺組織彈性及液體表面張力。3、大量胸腔積液X線表現(xiàn)：患側(cè)肺野呈均勻致密影，有時僅見肺尖部透明，伴有縱隔移位、肋間隙增寬、膈肌下降。（二）限局性胸腔積液1、包裹性積液：較多見，胸膜炎時臟壁層胸膜粘連使積液局限于胸膜腔某一部位。好發(fā)于側(cè)后

19、胸壁；切線位片上表現(xiàn)為自胸壁向肺野內(nèi)突出之半圓形或扁丘壯陰影，其上下緣與胸壁夾角呈鈍角，邊緣清楚，密度均勻。（二）限局性胸腔積液2、液間積液：局限于葉間裂內(nèi)，可與游離積液并存，側(cè)位胸片表現(xiàn)典型：位于葉間裂的梭形影，邊緣清楚，密度均勻，當(dāng)游離積液進(jìn)入葉間裂時，可呈底向胸膜面的三角形陰影。（二）限局性胸腔積液3、肺底積液：位于肺底與膈肌之間；被積液向上推擠的肺下緣呈圓頂形態(tài)，易誤診膈升高，如發(fā)現(xiàn)“膈影”圓頂最高點位于中外1/3，肋膈角深銳時，應(yīng)仰臥或向患側(cè)傾斜透視。二、氣胸與液氣胸（一）氣胸： 空氣進(jìn)入胸腔內(nèi)。外傷、診療、肺疾病等原因均可致氣胸，肺氣腫或肺大泡病人因劇烈咳嗽，胸腔內(nèi)壓力突然增加，使

20、臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸腔呈自發(fā)性氣胸；胸膜裂口有活瓣作用時，氣體只進(jìn)不出或進(jìn)多出少，即形成張力性氣胸。二、氣胸與液氣胸（二）液氣胸三、胸膜增厚、粘連及鈣化炎癥性纖維性滲出、肉芽組織增生、外傷出血機(jī)化均可引起胸膜增厚、粘連及鈣化。多見于結(jié)核性胸膜炎、膿胸；輕度局限性胸膜增厚、粘連表現(xiàn)為肋膈角鈍、膈運動輕度受限；廣泛胸膜增厚、粘連時，可見胸廓塌陷，肺野密度增高，肋間隙變窄，沿肺野外側(cè)及后緣可見帶狀密度增高影，肋膈角呈近似直角，膈頂變平升高，膈運動微弱或不動，縱隔可向患側(cè)移位。胸膜鈣化時在肺野邊緣呈不規(guī)則片狀高密度陰影。包裹性胸膜炎時，胸膜鈣化可呈弧線形或不規(guī)則環(huán)形。四、胸膜腫瘤常見有間皮瘤、肉瘤

21、及轉(zhuǎn)移瘤。影像表現(xiàn)為半球形、扁丘狀或不規(guī)則形狀，邊緣清楚、密度均勻腫塊影；轉(zhuǎn)移瘤常伴有肋骨破壞，彌漫性間皮瘤可伴胸腔積液，應(yīng)與包裹性胸腔積液鑒別。第五節(jié) 縱隔的改變一、形態(tài)的改變（一）縱隔增寬： 腫瘤（含主動脈瘤及肺動脈瘤）、膿腫、炎癥、出血及脂肪組織增加均可使縱隔增寬。1 縱隔膿腫：頸部膿腫向下蔓延或食管穿孔為縱隔膿腫較多見原因，影像多表現(xiàn)為上縱隔局限增寬。2 縱隔血腫：胸部外傷及手術(shù)后均可引起；X線表現(xiàn)為上縱隔多兩側(cè)增寬，增寬的縱隔邊緣多平直清楚。一、形態(tài)的改變（一）縱隔增寬：3 縱隔內(nèi)脂肪沉積：多為激素治療引起，當(dāng)脂肪蓄積量較大時，影像多表現(xiàn)為上縱隔增寬，邊緣平直且清楚。一、形態(tài)的改變（一）縱隔增寬：4 縱隔腫瘤：縱隔良惡性腫瘤、囊腫，淋巴結(jié)增大及膈疝、動脈瘤、臟器移位等均可引起縱隔增寬?？v隔腫瘤最常