神經外科ICU病人鼻飼的管理課件-2

1、神經外科病人鼻飼的管理 神經外科 李元君神經外科病人鼻飼的管理 應激狀態(tài)：嚴重創(chuàng)傷、外科手術等代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少交感神經系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量釋放胰高血糖素、皮質醇類激素分泌增加胰島素、生長激素減少神經外科ICU病人代謝特點葡萄糖利用受限脂肪氧化加速負氮平衡:分解代謝合成代謝為什么要進行營養(yǎng)支持？2應激狀態(tài)：嚴重創(chuàng)傷、外科手術等代謝變化：分解代謝增加、合成代33意識障礙、高分解代謝狀態(tài)迷走神經、舌咽神經受累導致患者飲水嗆咳、吞咽困難神經外科營養(yǎng)支持對象顱 內 腫 瘤腦血管疾病重型顱腦損傷意識障礙、高分解代謝狀態(tài)哪些病人需要營養(yǎng)支持？4意識障礙、高分解代謝狀態(tài)迷走神經、舌咽神經

2、受累神經顱 內 腫腸內營養(yǎng)()通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)()通過外周或中心靜脈途徑5腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)5機械屏障腸粘膜屏障化學屏障生物屏障免役屏障6機械屏障腸粘膜屏障化學屏障生物屏障免役屏障6腸內營養(yǎng)的優(yōu)點刺激胃腸激素分泌 預防應激性潰瘍 刺激腸蠕動改善腸道血液灌注 易于消化吸收保護胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細菌易位 營養(yǎng)全面， 提高免疫功能預防感染方法簡便，實施安全，價格較低腸內營養(yǎng)7腸內營養(yǎng)的優(yōu)點刺激胃腸激素分泌 刺激腸蠕動保護胃腸營養(yǎng)全面，“ , ” 營養(yǎng)支持模式8“ , ”營養(yǎng)支持模式8何 時 開 始 營養(yǎng)支持？ 神經外科昏迷的危重病人,營養(yǎng)支持在整個治療中亦十分

3、關鍵。我們認為,其中兩點極為重要，一是早期(發(fā)病后) 即給予 ;二是合理分配不同時期的能量供給,即應激期(發(fā)病后天內) 適量減少葡萄糖的供給,使用呼吸機病人脫機期間應避免過度的熱量攝入。本組資料表明,合理的營養(yǎng)支持治療,既保證了機體所必需的營養(yǎng)物質,還能防治治療所致醫(yī)源性免疫抑制等并發(fā)癥的發(fā)生,對病人的恢復起到關鍵性的作用。 萬海濤，路紅社, 平君.營養(yǎng)支持治療在神經外科危重病人 中的合理應用.腸外與腸內營養(yǎng)，（）：9何 時 開 始 營養(yǎng)支持？ 神經外科昏迷的危重病人,營養(yǎng)腸內營養(yǎng)護理是關鍵國內外文獻,資料回顧腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道腹脹、腹瀉發(fā)生達；誤吸和返流的發(fā)生率有；出現并發(fā)癥后

4、，不敢再用腸內營養(yǎng)；護理上增加了一些相關器械的護理工作；10腸內營養(yǎng)護理是關鍵國內外文獻,資料回顧腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多腸內營養(yǎng)途徑選擇 經 鼻 - 胃 管 途 徑1 經 鼻 空 腸 管 途 徑2 經 皮 內 鏡 下 胃 造 口 (PEG)3 術 中 胃 或 空 腸 造 口 5 經 皮 內 鏡 下 空 腸 造 口(PEJ)411腸內營養(yǎng)途徑選擇 經 鼻 - 胃 管 途 徑1 經鼻飼法是經導管經鼻腔插入胃內從管內灌注流質食物、水分和藥物的方法,以維持患者營養(yǎng)和治療的需要.定 義上消化道出血食管靜脈曲張鼻腔、食管手術的病人禁忌癥不能經口進食者，如昏迷、吞咽困難，口腔疾患，手術后或腫瘤，食管狹窄，早

5、產嬰或病情危重的嬰幼兒，及拒絕進食者。適應癥鼻 飼 法12鼻飼法是經導定 義上消化道出血禁忌癥不能經口進食者，如昏迷飲食方式飲食種類飲食溫度飲食速度飲食總量準備工作留置胃管鼻飼飲食核對評估鼻 飼 技 術雙人核對醫(yī)囑核對腕帶信息評估患者病情做好解釋工作 病人準備 用物準備 護士準備 環(huán)境準備再次核對正確體位保護床單位鼻腔準備標記胃管潤滑胃管插入胃管確認胃管固定13飲食方式準備留置鼻飼核對鼻 飼 技 術雙人核對醫(yī)囑核對腕帶橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質量重每周更換 塑料胃管聚氯乙烯，管道柔軟易曲長期放置管道變硬可能含有致癌物 每周更換 硅膠胃管質地輕管壁薄彈性好無異味柔軟易曲

6、對機體刺激性小管道通明便于觀察周更換 導絲胃管聚氨酯細、軟、易曲生物相容性好耐胃酸腐蝕 管壁薄但很結實價格較貴天更換 胃 管 材 質14塑料胃管硅膠胃管胃 管 材 質14正 確 體 位 為了提高昏迷患者插管的成功率，應在插管前取去枕平臥位，頭向后仰，避免胃管誤入氣管。到胃管插入(會厭部)時,再用手托起患者頭部,使下頜靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需長度。15正 確 體 位 為了提高昏迷患者插管的成功率，應在插管前取去鼻 腔 準 備16鼻 腔 準 備16標 記 胃 管鼻尖經耳垂至劍突的距離前額發(fā)際至劍突的距離成 人 嬰幼兒 參照胃管上標記17標 記 胃

7、管鼻尖經耳垂前額發(fā)際至17標 記 胃 管胃管全長,上面有個刻度第一刻度,表示胃管達賁門第二刻度,表示胃管進胃體第三刻度,表示胃管進入幽門第四刻度,表示胃管進入十二指腸當胃管插入至 時，抽出胃液為堿性，說明胃管前端已達空腸，可使食物返流率明顯降低。 , , . . , , ()18標 記 胃 管胃管全長,上面有個刻度18潤 滑 胃 管潤滑胃管前端正確嗎?咽與食管交界的環(huán)狀軟骨水平處平氣管分叉水平處食管通過膈食管裂孔處蔡愛敏等研究表明通過改變胃管的潤滑長度，大大提高了插管成功率 蔡愛敏.胃管潤滑長 度對插胃管的影響. 中華現代護理學雜志, (): 19潤 滑 胃 管潤滑胃管前端正確嗎?咽與食管交界

8、的環(huán)狀軟骨水平插 入 胃 管動作輕柔,緩慢,注意個“狹窄”20插 入 胃 管動作輕柔,緩慢,注意個“狹窄”20注 意 事 項惡心、嘔吐 暫停片刻，作吞咽動作或深呼吸嗆咳、呼吸困難、紫紺 提示誤入氣管立即拔出，休息片刻重插插入不暢 檢查胃管是否盤在口中顱內壓增高的患者插胃管可導致顱內壓增高,甚至腦疝。因此插 胃管前要了解患者顱內壓情況,插管時間宜選擇在采用降顱壓措 施后，在生命垂危、生命體征極不穩(wěn)定時應避免插入胃管。21注 意 事 項惡心、嘔吐21錯誤的置管位置, . 22錯誤的置管位置, .22確 認 胃 管23確 認 胃 管23確 認 胃 管抽 抽出胃液看 看胃管的末端是否有氣體溢出聽 聽診

9、器在胃處聽是否有氣過水聲傳統(tǒng)方法24確 認 胃 管抽傳統(tǒng)方法24線透視胃管最準確,是確認胃管是否在胃內的金標準 但是難以實施，花費太高床邊檢測結合胃內容物的值 : 可充分證實胃管在胃內，能喂食。 :如 果胃內容物沒有可疑，大概能確定 在胃里面，但是需要即重復測試幾次。 : 這時我們要考慮胃管是否在小腸內， 特別是是在肺里面。 標準方法確 認 胃 管25標準方法確 認 胃 管25固 定 胃 管妥善固定胃管，可用絲綢膠布在胃管纏繞 圈再貼在鼻子上，并用標示紙寫上置管時間，刻度，防止胃管脫出26固 定 胃 管妥善固定胃管，可用絲綢膠布在胃管纏繞 圈再貼在1一次投給5-10min內，20-250ml，

10、每日2-6次禁止用力推注2重力滴注經輸注管與胃管連接緩慢滴入 20-250ml，每日2-6次3營養(yǎng)泵持續(xù)泵入輸注管嵌入營養(yǎng)泵內，連續(xù)經泵滴注，可持續(xù)16-24h鼻 飼 方 式鼻飼原則濃度從低到高 容量從少到多：由 至 速度從慢到快：由 至 溫度 271一次投給23營養(yǎng)泵持續(xù)泵入鼻 飼 方 式鼻飼原則27營 養(yǎng) 泵用于精密控制腸內營養(yǎng)的進液速度，避免進液過快造成患者腹瀉或腹?jié)q等不適反映，或進液過慢造成營養(yǎng)管堵塞利用泵喂食時, 一定要做好鼻飼飲食的醒目標識, 避免與靜脈用藥相混淆, 每次更換鼻飼液時應嚴格做好三查七對 28營 養(yǎng) 泵用于精密控制腸內營養(yǎng)的進液速度，避免進液過快造 鼻 飼 護 理 營

11、養(yǎng) 評估 營養(yǎng) 給予 鼻飼管理29 鼻 飼 護 理 營養(yǎng) 營養(yǎng) 鼻飼29營 養(yǎng) 評 估患者的病情：局部情況，如意識障礙程度，有無吞咽困難等，全身情況如年齡、身高、體重、體格體態(tài)等相關因素患者的皮褶厚度肱三頭肌：左上臂背側中點處肩胛下部：左肩胛下角下方處腹部：距臍左測處.患者對奶制品糖原的耐受性.患者的現病史：有無糖尿病、腎病及胃腸道疾病等.生化檢驗：血清蛋白質、肝腎功能及氮平衡 30營 養(yǎng) 評 估303131營 養(yǎng) 給 予瑞 代瑞 能瑞 素能全力百普力維 沃瑞 先營 養(yǎng) 給 予瑞 代瑞 能瑞 素能全力百普力維 沃瑞 先體 位 監(jiān) 測并發(fā)癥鼻飼規(guī)范鼻 飼 管 理33體 位 監(jiān) 測并發(fā)癥鼻飼規(guī)范鼻

12、 飼 管 理33 神經外科重癥患者通常體位是抬高床頭，此體位正適合鼻飼的要求。但是有文獻報道床頭抬高的半臥位是減少返流的最佳體位，有利于減少返流，床頭不能搖起可用枕頭等墊高。對意識障礙患者抬高床頭或半坐臥位，可減少痰液蓄積的發(fā)生。鼻飼后應保持床頭抬高，有利于食物消化，促進胃排空，防止體位過低導致食物逆流。實踐證明抬高減少返流引起誤吸的危險是合理的，是一種簡單又經濟的方法。 李勤.神經外科 病人鼻飼的管理. 中國現代醫(yī)學雜志， （） 體 位34 神經外科重癥患者通常體位是抬高床頭，此體位正適合鼻飼的千萬不要忘記哦！體 位危重病人在接受鼻飼的時候，上胸部應抬高35千萬不要忘記哦！體 位危重病人在接

13、受鼻飼的時候，上胸部應抬監(jiān) 測 胃動力監(jiān)測 通過每小時回抽胃內殘余量，監(jiān)測胃排空能力。 若有胃排空延遲或胃潴留即胃動力障礙。 腸動力監(jiān)測 腸鳴音亢進、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現。 通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力。36監(jiān) 測 胃動力監(jiān)測36胃潴留（ ）或稱胃排空延遲（ ）是指胃內容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出小時以前攝入的食物，或空腹小時以上，胃內殘留量者，表示有胃潴留存在。如何處理：胃內殘留量 ，維持原速度；胃內殘留量 ，增加輸注速度 ；胃內殘留量 ，暫停輸注，必要時給予胃腸減壓及胃動力藥；在早期腸內營養(yǎng)過程中，于每日空腹及每次鼻飼前回抽胃內容物；胃 潴 留37胃潴留（ ）

14、或稱胃排空延遲（ ）胃 潴 留37并 發(fā) 癥胃腸道并發(fā)癥 機械性 并發(fā)癥 感染性 并發(fā)癥 代謝性 并發(fā)癥38并 發(fā) 癥38胃腸道并發(fā)癥上消化道出血原因：丘腦 腦干及自主神經功能障礙, 胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗證實預防和處理：每次鼻飼前均應抽吸并檢查胃內容物的顏色，及時發(fā)現；通知醫(yī)生應立即遵醫(yī)囑給予相應的藥物治療；密切觀察病人生命體征及病情的變化, 并記錄；如果出血量不多時可繼續(xù)鼻飼, 觀察胃液顏色及大便隱血試驗；出血量較大, 出現循環(huán)不穩(wěn)定時, 應立即禁食并行胃腸減壓； 39胃腸道并發(fā)癥上消化道出血原因：丘腦 腦干及自主神經功能障礙,原因：灌

15、注過多或使用高滲性混合乳引起 消化不良性腹瀉；灌注環(huán)節(jié)被污染或胃腸菌群失調而 引起感染性腹瀉；流質溫度過低，刺激腸蠕動加快引 起腹瀉；流質內含有脂肪過多引起脂性腹瀉；胃腸道并發(fā)癥腹瀉護理：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程； 控制營養(yǎng)液的輸注速度, 先 慢后快；嚴格觀察并記錄糞便的性質 顏色量,保留標本送常規(guī)檢 查或培養(yǎng)評估腹瀉原因；保持皮膚清潔干燥.給予藥 物治療并觀察療效；40胃腸道并發(fā)癥腹瀉護理：40原因: 由于患者長期臥床, 腸蠕動減弱, 致使糞便在腸內滯留 過久, 水分被過多吸收, 造成糞便干結、堅硬和排便不暢。處理：定時應用緩瀉藥或行開塞露通便，必要時可行少量不保留灌腸；給予腹部自右向左環(huán)形按摩

16、, 用熱水袋熱敷；可在流質飲食中加適量膳食纖維；胃腸道并發(fā)癥便秘41原因:胃腸道并發(fā)癥便秘41機械性并發(fā)癥反流與誤吸 并發(fā)癥原因：胃管移位、氣管切開者吸痰時刺激過大、昏迷病人咳嗽反射減弱或消失等 機械性并發(fā)癥反流與誤吸 并發(fā)癥原因： 鼻飼前應確保胃管位置正確, 及時觀察有無移位、脫出；鼻飼時床頭抬高, 頭偏向健側；鼻飼后應保持床頭抬高，避免翻身、拍背、立即吸 痰、搬動病人，有利于食物消化，促進胃排空，防止體位過 低導致食物逆流；有氣管切開者,鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時動作輕柔, 吸 痰管不宜插入過深；誤吸的處理 并發(fā)癥43誤吸的處理 并發(fā)癥43機械性并發(fā)癥誤吸 并發(fā)癥 神經外科重癥患者氣管

17、切開后咳嗽反射降低甚至消失，返流現象不易發(fā)現。因此，在臨床上應密切觀察，及時發(fā)現，及時處理。最簡便的方法就是在吸痰時嚴密觀察痰液的顏色、性質。有報道，測定患者鼻飼、 后口咽及氣管分泌物胃蛋白酶含量，其含量為陽性。也可用葡萄糖氧化酶試和血糖儀測定痰中是否含糖，當數值超過時為陽性。一旦發(fā)現氣管內少量返流，可反復用生理鹽水，每次氣套管內注入，后吸出，以進一步沖洗氣管內異物，且刺激患者咳嗽，咳出深部異物，無咳嗽反應的，也可多次沖洗及時吸凈。大量返流誤吸可造成患者窒息，患者一旦出現呼吸困難等癥狀時，應立即取右側臥位，頭部放低，吸出氣道內的吸入物，并抽盡胃內容物，防止進一步返流。 李勤.神經外科 病人鼻飼的管理. 中國現代醫(yī)學雜志， （） 44機械性并發(fā)癥誤吸 并發(fā)癥 神經外科重癥患者氣管切開后咳機械性并發(fā)癥管道堵塞原因：胃管細，輸注時間長鼻飼飲食粘稠，藥品研磨不細，沖管不充分處理：采用低濃度腸內營養(yǎng)；藥品可采用研磨機器進行研磨防止堵管；鼻飼前、后均應給予溫開水或生理鹽水沖洗胃管；持續(xù)滴注時每 沖洗一次有條件者可采用腸內營養(yǎng)泵控制流速；45機械性并發(fā)癥管