神經(jīng)外科病情觀察理論課件

1、神經(jīng)外科病情觀察理論神經(jīng)外科病情觀察理論神經(jīng)外科病情觀察理論神經(jīng)外科患者的病情觀察 所涉及的問題很多。重點是連續(xù)的、動態(tài)的、嚴密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依據(jù)，從而使患者得到及時、良好的治療和護理，提高治愈率，降低死亡率。 神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項目中，以生命體征、意識觀察、瞳孔的改變最為重要。2020/11/142神經(jīng)外科病情觀察理論神經(jīng)外科病情觀察理論神經(jīng)外科病情觀察理論神經(jīng)外科患者的病情觀察 所涉及的問題很多。重點是連續(xù)的、動態(tài)的、嚴密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依據(jù)，從

2、而使患者得到及時、良好的治療和護理，提高治愈率，降低死亡率。 神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項目中，以生命體征、意識觀察、瞳孔的改變最為重要。2020/11/142神經(jīng)外科患者的病情觀察 所涉及的問題很多。重意識的觀察1. 在神經(jīng)外科患者中，引起意識障礙的原因為各種因素致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。2. 意識障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。3.意識觀察既重要又不易掌握。4.意識障礙程度可以分級表達，臨床常用兩種方法。 2020/11/143意識的觀察1. 在神經(jīng)外科患者中，引起

3、意識障礙的原因為各種因意識的觀察六個階段或級別 1.意識清楚 2.嗜睡：喪失正常的睡眠-清醒周期，為病理性持續(xù)的睡眠狀態(tài)。患者可被喚醒，醒后能正確回答簡單問題，并能完成簡單的命令動作，刺激一旦停止又進入睡眠狀態(tài)。 3.意識模糊：為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙，最需關(guān)注和熟悉。在此階段對外界反應(yīng)能力降低，語言及合作能力減低，但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙（不能辨別時間、地點、人物）、躁動、譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保持呼之能應(yīng)或呼之睜眼這種最低限度的合作。 4.淺昏迷：對語言已完全無反應(yīng)、對痛覺尚敏感。痛刺激時，能用手作簡單的防御動作，或回避，或

4、僅能皺眉。 5昏迷：痛覺反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動作已完全喪失。可有鼾聲、尿潴留等。角膜反應(yīng)、瞳孔對光反應(yīng)尚存在。 6.深昏迷：對各種刺激的反應(yīng)完全喪失。生命體征紊亂；包括腦死亡無任何自主活動，自主呼吸停止，所有腦干反射消失，腦電圖呈平直線或等電位。2020/11/144意識的觀察六個階段或級別2020/11/144意識觀察的Glasgow評分（GCS）睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)自行睜眼 4 對答正確 5 吩咐動作 6呼之睜眼 3 能對答定向有誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 胡言亂語不能對答 3 刺痛回縮 4不能睜眼 1 僅能發(fā)音無語言 2 刺痛屈曲 3 不能發(fā)音 1 刺痛過伸 2 刺痛不動 1

5、定向：指對時間、地點、人物的辨別。最高15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷，最低3分。低于8分預(yù)后特別差，3分以下罕有生存2020/11/145意識觀察的Glasgow評分（GCS）睜眼反應(yīng) 當(dāng)顱腦因各種因素受到損傷而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，進而發(fā)生腦疝，就可引起意識改變，早期出現(xiàn)嗜睡、朦朧、躁動、中晚期處于昏迷。2020/11/146當(dāng)顱腦因各種因素受到損傷而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，進而發(fā)生腦疝，就可特殊類型的意識障礙去大腦皮層狀態(tài)：由于大腦皮質(zhì)嚴重缺氧所致，表現(xiàn)為語言、運動、意識喪失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運動等存在，對痛刺激有逃避反射。運動不能緘默癥：由于損傷額葉前方和邊緣系統(tǒng)或間腦和中腦

6、網(wǎng)織結(jié)構(gòu)所致。表現(xiàn)為緘默不語、四肢不動，對痛刺激有反應(yīng)，能睜眼但眼球固定，面無表情，大小便失禁等。閉鎖綜合癥：由于橋腦腹側(cè)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束受損所致，表現(xiàn)為神志清楚，但無語、面無表情、吞咽反射消失，可出現(xiàn)癱瘓，包括頭面部、咽喉部。持續(xù)性植物狀態(tài)：主要指去大腦皮層綜合癥狀持續(xù)三個月以上不見好轉(zhuǎn)者。2020/11/147特殊類型的意識障礙2020/11/147二、瞳孔正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下，直徑為2-5mm，兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。觀察瞳孔方法：將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對側(cè)。2020/11/1482020/11/148異常情況腦疝（小腦幕切跡疝）早

7、期：先有短暫時間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，對側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大固定，對側(cè)瞳孔中度增大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。晚期：兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)。2020/11/149異常情況2020/11/149中腦損傷：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反應(yīng)消失，并伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱。雙側(cè)瞳孔增大也常見于腦出血、腦室出血、腦水腫的晚期，也應(yīng)排除用過影響瞳孔的藥物，如阿托品、嗎啡等。2020/11/1410中腦損傷：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反應(yīng)消失，并伴有眼在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對光反應(yīng)的消失

8、?；颊咭庾R清楚，和腦疝不一樣。動眼神經(jīng)損傷，間接和直接對光反應(yīng)消失視神經(jīng)損傷，間接對光反應(yīng)存在，直接對光反應(yīng)消失。眼球震顫多見于急性腎功能衰竭腦病2020/11/1411在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對光反應(yīng)的三、體溫體溫是指機體深部的平均溫度，根據(jù)生理功能上所做的體溫分布區(qū)域，又可分為深部溫度和表層溫度。深部溫度指人身體內(nèi)部胸腔、腹腔、臟器和腦的溫度，因受到神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的精細調(diào)節(jié)，通常比較穩(wěn)定。表層溫度指人身體表面皮膚、皮下組織和肌肉的溫度，因受環(huán)境溫度的影響，通常不太穩(wěn)定。2020/11/1412三、體溫體溫是指機體深部的平均溫度，根據(jù)生理功能上所做的體溫體溫調(diào)節(jié)中

9、樞位于丘腦下部，前區(qū)域為散熱中樞，后區(qū)域為產(chǎn)熱中樞。通過體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡，使人體溫度保持在相對恒定狀態(tài)。測量體溫有三種方法：腋下、口腔舌下、肛門腋下為，口腔舌下比腋下高，肛門比口腔舌下高。凌晨最低，下午最高兒童較高，老年人偏低女性比男性稍高2020/11/1413體溫調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部，前區(qū)域為散熱中樞，后區(qū)域為產(chǎn)熱中樞神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型1、中樞性高熱：體溫驟然升起、高達41度，甚至42度，且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑亦無效。原因為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷所致。2、不規(guī)則熱：顱腦手術(shù)后體溫正常后又突然上升，且體溫變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應(yīng)考慮是發(fā)生顱內(nèi)或傷口感染。20

10、20/11/1414神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型1、中樞性高熱：體溫驟然升起、高達41度周圍性體溫升高多見于并發(fā)癥，如感染、水電解質(zhì)失調(diào)等。體溫升高幅度較小，容易控制。2020/11/1415周圍性體溫升高多見于并發(fā)癥，如感染、水電解質(zhì)失調(diào)等。體溫升高病人術(shù)后23天體溫常可達38 左右，為手術(shù)吸收熱，若無其他異常，常無需特殊處理。血性腦脊液刺激也可引起應(yīng)激性體溫升高，一般體溫不超過38.5。2020/11/1416病人術(shù)后23天體溫?？蛇_38 左右，為手術(shù)吸收熱，若無其體溫過低腋下溫度低于機體散熱過多：低溫麻醉機體產(chǎn)熱不夠：腦垂體功能低下體溫調(diào)節(jié)中樞受損：丘腦下部嚴重受損2020/11/1417體溫過

11、低腋下溫度低于2020/11/1417冬眠低溫指征：嚴重顱腦損傷，防治腦血管病變引起的腦缺氧，控制中樞性高熱包括冬眠藥物和物理降溫兩個方面。肛溫控制在，以下易發(fā)生心臟室顫或其他臟器并發(fā)癥，以上起不到降溫效果。2020/11/1418冬眠低溫指征：嚴重顱腦損傷，防治腦血管病變引起的腦缺氧，控制四、呼吸機體不斷地從外界環(huán)境攝取氧氣并將二氧化碳排出體外的氣體交換過程男以胸式呼吸為主。女以腹式呼吸為主影響呼吸變化的因素：年齡，性別，血壓，溫度，疾病，藥物，情緒變化，運動，疼痛，氣壓2020/11/1419四、呼吸機體不斷地從外界環(huán)境攝取氧氣并將二氧化碳排出體外的氣成人呼吸每分鐘次呼吸過快：呼吸次分。常

12、見于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術(shù)后患者呼吸過快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射性引起呼吸加快。呼吸過慢：呼吸次分。多見于麻醉未醒、病變或手術(shù)累及呼吸中樞、頸髓部位的手術(shù)、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤、胸膜炎等。2020/11/1420成人呼吸每分鐘次2020/11/14201、節(jié)律：當(dāng)發(fā)生酸中毒時可使呼吸節(jié)律加深加大，當(dāng)發(fā)生休克、昏迷、腦疝初期可變淺變慢，當(dāng)出現(xiàn)間歇呼吸時為呼吸停止的先兆。2、幅度：當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或煩躁時可增大，當(dāng)缺氧時可變淺，呼吸困難時出現(xiàn)三凹征：即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間軟組織凹陷3、方式：有胸式、腹式兩種 當(dāng)呼吸困難時頻率、節(jié)律、幅度都發(fā)生改變，可表現(xiàn)紫紺、鼻翼

13、煽動、肋間隙凹陷、呼吸淺而急促。當(dāng)腦疝發(fā)展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出現(xiàn)潮式呼吸或嘆息樣呼吸。節(jié)律、強弱 ：橋腦損傷時出現(xiàn)呼吸紊亂，呈節(jié)律不整、陳施氏呼吸或抽泣樣呼吸。2020/11/14211、節(jié)律：當(dāng)發(fā)生酸中毒時可使呼吸節(jié)律加深加大，當(dāng)發(fā)生休克、昏五、脈搏心臟舒縮時,動脈管壁有節(jié)奏地、周期性的起伏叫脈搏。正常時心率與脈搏的次數(shù)是一致的，包括頻率、節(jié)律和強弱正常成人60-100次/分嬰幼兒較快，老年人較慢2020/11/1422五、脈搏心臟舒縮時,動脈管壁有節(jié)奏地、周期性的起伏叫脈搏。正異常脈搏脈搏增快：100次/分，生理情況有情緒激動、劇烈體力活動、氣候炎熱和酒后等。病理情況有發(fā)熱、甲

14、亢、貧血、心力衰竭、休克等。腦疝時早期脈搏輕微減弱，中期慢而有力，晚期則快而弱。脈搏減慢：60次/分，見于顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、洋地黃中毒等。正常人可有生理性竇性心動過緩，多見于運動員。脈搏消失：嚴重休克、多發(fā)性大動脈炎時2020/11/1423異常脈搏脈搏增快：100次/分，生理情況有情緒激動、劇烈體脈率：腦疝發(fā)生時無論小腦幕切跡疝或枕骨打大孔疝，早期脈搏有輕微減慢，而到了中期慢而有力，晚期則快而弱。2020/11/1424脈率：腦疝發(fā)生時無論小腦幕切跡疝或枕骨打大孔疝，早期脈搏有輕六、血壓是血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力影響血壓的因素：心臟每搏輸出量，心率，外周阻力，主動脈和大動脈的

15、彈性貯器作用，循環(huán)血量和血管容量的比例血壓的生理性變化：年齡和性別，晝夜和睡眠，情緒，姿勢，溫度，疼痛，部位2020/11/1425六、血壓是血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力2020/11/收縮壓：當(dāng)心臟收縮時,血液被射入主動脈,沖擊管壁所產(chǎn)生的壓力舒張壓：當(dāng)心臟舒張時,動脈壁彈性回縮所產(chǎn)生的壓力脈壓差：收縮壓和舒張壓之差正常血壓：12-18.7/8-12KPa（-mmg）脈壓差-5.3KPa（mmg）KPa7.5mmg中心動脈壓：舒張壓脈壓差/32020/11/1426收縮壓：當(dāng)心臟收縮時,血液被射入主動脈,沖擊管壁所產(chǎn)生的壓力 異常血壓高血壓：收縮壓mmHg以上，舒張壓mmHg以上臨界高血壓：收縮壓在mmHg之間，舒張壓在mmHg之間低血壓：收縮壓低于mmHg，舒張壓低于50mmHg2020/11/1427 異常血壓高血壓：收縮壓mmHg以上，舒張壓mmH顱腦外傷初期時血壓可以下降，當(dāng)血壓升高、脈壓差增大時，表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，此時容易發(fā)生腦疝。腦疝初期、中期血壓短暫升高，而到了晚期，可以因生命中樞衰竭而血壓下降2020/11/