病區(qū)護理業(yè)務(wù)查房課件

1、病區(qū)護理業(yè)務(wù)查房病區(qū)護理業(yè)務(wù)查房查房程序查房目的：一是討論該病人的護理措施是否得當，并給予指導；二是學習此疾病的相關(guān)知識。 責任護士簡單匯報病歷護理查體重點說明病人現(xiàn)存護理診斷 /問題、預期目標、采取的護理措施以及效果評價學習疾病相關(guān)知識做出評價與指導查房程序查房目的：一是討論該病人的護理措施是否得當，并給予指 基本資料5-1床 徐學亮 男性 32歲 患者因“左下肢腫脹4天，疼痛加重1天”于2011年3月5日收入院，初步診斷為：左下肢深靜脈血栓。既往史：否認高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。否認輸血史。過敏史：無藥物及食物過敏史。 基本資料5-1床 徐入院查體 T：37.1 P：80次/分 R

2、：20次/分 BP：120/80mmHg 患者神志清，精神好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺未聞及干濕性啰音，心律齊，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。 ?？撇轶w：左下肢皮色紅、皮溫高，脛前凹陷性水腫；左側(cè)霍夫曼征(+)、尼霍夫征(+)，左髕骨上下10cm處分別較對側(cè)粗和3cm。入院查體 T：37.1 P：80次/分 R：20次診治經(jīng)過3月5日入院予二級護理，普食，絕對臥床，抬高患肢30，予杏丁、巴陽普瑞、齊征等抗凝、擴血管、改善循環(huán)等藥物治療，左下肢塌漬治療。必要輔助檢查：靜脈造影、相關(guān)血標本檢查。 乙肝表面抗原（+）明確診斷為“混合型股靜脈血栓”病人拒絕進一步植

3、入濾器溶栓等治療診治經(jīng)過3月5日入院全身性疾?。撼溲孕牧λソ呗阅I功能不全液體過多貧過敏史：無藥物及食物過敏史。（2） 髂靜脈存在廣泛血栓者。壓痛，Homans征陽性。二、臨床分型及臨床表現(xiàn)通常是雙側(cè)的對稱的但無淺靜脈怒張也無皮膚顏色改變。髂-股靜脈，或由髂-股靜脈血栓向遠端靜脈蔓延， 累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，使下肢深靜脈完全或幾乎完全處于阻塞狀態(tài)。3）各種護理操作前應(yīng)向病人做好詳細的解釋因此，防治肺栓塞應(yīng)該先從預防下肢深靜脈血栓形成開始。在發(fā)達國家因肺栓塞導致的死亡排在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后，列第三位。P2有皮膚完整性受損的可能2、小腿深靜脈血栓形成：血栓形成最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞。4

4、 ）合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。腓腸肌撕裂或其他骨骼肌損傷：這種損傷后的癥狀和體輕度：無任何癥狀或僅有呼吸困難等輕微癥狀，護理診斷P1疼痛P2有皮膚完整性受損的可能P3 焦慮P4知識缺乏全身性疾?。撼溲孕牧λソ呗阅I功能不全液體過多貧護理診斷PP1 疼痛相關(guān)因素：與血栓形成造成的肢體腫脹有關(guān)預期目標：疼痛減輕護理措施：1）囑病人絕對臥床休息。 2）抬高患肢30，促進靜脈回流，減輕靜 脈內(nèi)壓力。 3）給予抗凝、擴血管、改善循環(huán)等藥物治療。 4）左下肢塌漬治療一

5、日兩次。評價：較入院時疼痛明顯減輕P1 疼痛相關(guān)因素：與血栓形成造成的肢體腫脹有關(guān)P2有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與持續(xù)臥床有關(guān)預期目標：病人無皮膚破損、無壓瘡護理措施： 1）協(xié)助患者每2小時翻身一次 2）保持床單位清潔干燥平整 3）按摩受壓部位 4）按時巡視，勤觀察評價：患者無皮膚破損、無壓瘡發(fā)生 P2有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與持續(xù)臥床有關(guān)P3 焦慮相關(guān)因素：與擔心疾病預后、介入治療有關(guān)預期目標：焦慮情緒減輕護理措施：1）評估患者焦慮的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教， 配合治療及護理的必要性。 3）多與患者交流，進行心理護理，鼓勵家屬多與 患者溝通，建立信心

6、，以減輕焦慮情緒。 4 ）合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打 擾。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理P3 焦慮相關(guān)因素：與擔心疾病預后、介入治療有關(guān)P4知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)預期目標：對疾病有一定的認識，能夠配合治療護理護理措施：1）向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn) 今的治療水平 2）解釋常用藥物的作用，副作用 3）各種護理操作前應(yīng)向病人做好詳細的解釋 4）經(jīng)常與病人交換對疾病的看法評價：對疾病有初步的認識P4知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)疾病相關(guān)知識學習一、血栓形成原因二、臨床分型及臨床表現(xiàn)三、檢查診斷及鑒別診斷四、常見并發(fā)癥五、下肢深靜脈血栓

7、后遺癥六、治療方法七、綜合護理疾病相關(guān)知識學習一、血栓形成原因圖片圖片一、血栓形成原因1、靜脈血流緩慢 2、靜脈內(nèi)膜損傷3、血液的高凝狀態(tài) 一、血栓形成原因1、靜脈血流緩慢 好發(fā)人群：1、高齡 2、制動 3、妊娠期、產(chǎn)后婦女4、惡性腫瘤 5、手術(shù) 6、骨折 7、肥胖 8、口服避孕藥9、心力衰竭 10、腎病綜合癥好發(fā)人群：1、高齡 2、制動 二、臨床分型中央型 周圍型 混合型二、臨床分型中央型 周圍型 三、臨床表現(xiàn)（一）中央型 發(fā)病急、癥狀重，患者表現(xiàn)為先有腹股溝區(qū)明顯脹痛和下肢廣泛性疼痛，隨后于腹股溝以下肢體迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫、淺靜脈怒張和毛細血管擴張；可伴有發(fā)熱、皮膚暗紅，皮溫高，股三角區(qū)及

8、沿股靜脈走行區(qū)明顯壓痛，股內(nèi)側(cè)可觸及長條狀腫物。 三、臨床表現(xiàn)（一）中央型三、臨床表現(xiàn) （二）周圍型：包括以下兩種類型 1、小腿肌肉靜脈叢靜脈血栓形成： 局限于小腿肌肉靜脈竇內(nèi)。因為不影響小腿血液 回流，常被忽略。 只感覺小腿后肌群有腫脹感，小腿肌群中可有深 壓痛，Homans征陽性。三、臨床表現(xiàn) （二）周圍型：包括以下兩種類型三、臨床表現(xiàn) 2、小腿深靜脈血栓形成： 在小腿部位的深靜脈主干血栓形成，包括腘靜脈、 脛靜脈和腓靜脈。 特點：突感小腿如被敲擊，出現(xiàn)劇痛，行走時癥狀 加重，患肢足部不能著地平踏，踝部明顯水腫，踝 周正常凹陷消失。 若腘靜脈血栓形成，則小腿腫脹明顯，腘窩可有壓 痛。脛、腓

9、靜脈血栓形成，腫脹僅局限于踝關(guān)節(jié)周圍。 三、臨床表現(xiàn) 2、小腿深靜脈血栓形成：三、臨床表現(xiàn)（三）混合型 髂-股靜脈，或由髂-股靜脈血栓向遠端靜脈蔓延， 累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，使下肢深靜脈完全或幾乎完全處于阻塞狀態(tài)。 患肢廣泛粗腫、脹痛?；贾珡埩υ龈叩珳\靜脈擴張不明顯，小腿凹陷性水腫顯著，腓腸肌飽滿、緊韌。 三、臨床表現(xiàn)（三）混合型2）解釋常用藥物的作用，副作用周正常凹陷消失。1）協(xié)助患者每2小時翻身一次血栓形成最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞。五、下肢深靜脈血栓后遺癥若腘靜脈血栓形成，則小腿腫脹明顯，腘窩可有壓4、惡性腫瘤 5、手術(shù) 6、骨折 7、肥胖急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警

10、惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。因此，防治肺栓塞應(yīng)該先從預防下肢深靜脈血栓形成開始。相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)七、下肢深靜脈血栓后遺癥1 P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg四、檢查診斷 霍夫曼征（Homans征）囑患者仰臥，自然伸直患肢并略抬高，檢查者用手握住患者足部用力背屈而牽拉小腿腓腸肌，如下肢后方出現(xiàn)繩索樣緊硬疼痛即為陽性，提示下肢深靜脈血栓形成。通常稱為Homans征陽性。 尼霍夫征（Nenhof征）檢查時囑患者仰臥屈膝，檢查者用手指擠壓患者腓腸肌，若有增厚、浸潤感或壓痛者為陽性，是下肢深靜脈血栓形成常見的體征，也

11、成腓腸肌壓痛陽性。 股三角區(qū)壓迫征：有明顯壓痛，常可捫到股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物，提示股靜脈血栓形成。 2）解釋常用藥物的作用，副作用四、檢查診斷 五、鑒別診斷1.下肢淋巴水腫：早期足背部腫脹較明顯，較靜脈血栓引起的下肢腫脹小，皮溫正常。一般不會出現(xiàn)下肢靜脈血栓后遺癥的臨床表現(xiàn)，如色素沉著潰瘍等。2.下肢局部血腫：下肢外傷后，局部如形成血腫，大多有外傷史腫脹局限極少累及整個下肢伴有疼痛，后期皮膚可見瘀斑或皮膚泛黃。3. 腓腸肌撕裂或其他骨骼肌損傷：這種損傷后的癥狀和體 征與周圍型下肢DVT類似，病人多在外傷或劇烈活動后發(fā) 病。如果忽略外傷或劇烈活動史，常誤診 為下肢DVT。4.全身性疾病

12、：充血性心力衰竭慢性腎功能不全液體過多貧 血低蛋白血癥盆腔惡性腫瘤等。這些疾病引起的下肢水腫 通常是雙側(cè)的對稱的但無淺靜脈怒張也無皮膚顏色改變。五、鑒別診斷六、常見并發(fā)癥 急性下肢深靜脈血栓形成會引起嚴重的并發(fā)癥，肺栓塞是最常見和兇險的并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓形成早期，血栓與靜脈管壁間無粘連，漂浮于管腔中。 漂浮血栓 外力 極易脫落 堵塞 肺動脈 肺栓塞。 輕度：無任何癥狀或僅有呼吸困難等輕微癥狀， 重度：胸悶，胸痛，咯血，心悸，恐懼，瀕死感，休克，暈厥，發(fā)熱等癥狀，甚至猝死。 出現(xiàn)：絕對臥床、吸氧、心電監(jiān)護、靜脈通路、血氣、心功能不全遵醫(yī)囑給予強心利尿劑。六、常見并發(fā)癥 急性下肢深靜脈血栓形成

13、會引起嚴重的國內(nèi)外相關(guān)進展根據(jù)國外報道，深靜脈血栓引發(fā)肺栓塞的概率為20%50%。在發(fā)達國家因肺栓塞導致的死亡排在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后，列第三位。我國肺栓塞的發(fā)病率也相當高，但有時因誤診為肺炎、心臟病等，而失治、誤治。國外報道，肺栓塞病死率可以達到30%，多數(shù)死亡發(fā)生在2小時以內(nèi)，1小時內(nèi)死亡的占11%，往往來不及搶救。因此，防治肺栓塞應(yīng)該先從預防下肢深靜脈血栓形成開始。國內(nèi)外相關(guān)進展根據(jù)國外報道，深靜脈血栓引發(fā)肺栓塞的概率為20七、下肢深靜脈血栓后遺癥下肢深靜脈血栓后遺癥的臨床表現(xiàn)有哪些？ 主要表現(xiàn)為患肢酸脹、水腫、淺表靜脈擴張或曲張、 小腿下部皮膚顏色變深、嚴重者形成潰瘍。 哪些情況

14、下會發(fā)生下肢深靜脈血栓后遺癥？ （1） 急性靜脈血栓發(fā)生時，沒有及時采用規(guī)范治療措施者。 （2） 髂靜脈存在廣泛血栓者。 （3） 血栓轉(zhuǎn)入慢性期時沒有采用必要的預防措施者。七、下肢深靜脈血栓后遺癥下肢深靜脈血栓后遺癥的臨床表現(xiàn)有哪些八、治療方法（一）非手術(shù)療法1.一般處理：急性期臥床，抬高患肢。2.溶栓療法：病程不超過72小時可給予尿激酶溶栓治療。3.抗凝療法：一般適用于保守治療及取栓術(shù)后，肝腎功能不全或有出血傾向者慎用。通常先以肝素開始，35天后改用香豆素類衍生物。用藥期間必須每日監(jiān)測凝血時間及凝血酶原時間，根據(jù)凝血時間調(diào)整用藥劑量及給藥時間。4.祛聚療法：低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁類

15、等。（二）手術(shù)療法導管取栓術(shù)：適用于3天以內(nèi)的原發(fā)性髂骨靜脈血栓形成者，7天以上栓子則不容易取出。2.大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)：在病變已經(jīng)穩(wěn)定但未釀成踝交通靜脈破壞前進行。 八、治療方法（一）非手術(shù)療法九、綜合護理1.一般護理 臥床休息DVT發(fā)病12周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落。急性期患者應(yīng)絕對臥床休息，并保持大便通暢，避免肢體過多活動及腹壓過高，引起血栓脫落。1.1 患肢護理 飲食護理 1.3 靜脈輸液的護理1.4 預防褥瘡心理護理服用中藥的護理 九、綜合護理1.一般護理 臥床休息DVT發(fā)病12周內(nèi)最九、綜合護理 2. 溶栓護理：由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝藥物，所以應(yīng)密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向，發(fā)現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情況時，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，調(diào)整用藥。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要