熱射病患者營(yíng)養(yǎng)治療病例分享課件

1、熱射病患者營(yíng)養(yǎng)治療病例分享熱射病患者營(yíng)養(yǎng)治療病例分享病史介紹患者，男性，50歲。建筑工地工人。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等疾病史。于2015年7月18日因“神志不清30分鐘”入院。病史介紹患者，男性，50歲?，F(xiàn)病史患者入院30分鐘前于室外高溫烈日下勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，伴大小便失禁，由120急送我院就診。急診予“降溫、氣管插管、快速補(bǔ)液等” 處理后，收住ICU?，F(xiàn)病史患者入院30分鐘前于室外高溫烈日下勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)神志不清，體格檢查深昏迷，刺痛機(jī)體無反應(yīng)、無睜眼，GCS評(píng)分3分。 T 42，HR 190次/分，BP 90/57mmHg，R 26次/分，自主呼吸存在，呼吸機(jī)機(jī)械通氣?？谇?/p>

2、、氣道內(nèi)可吸出血性液體。全身皮膚干熱。左側(cè)瞳孔，右側(cè)瞳孔，對(duì)光反射均消失。兩肺聽診未聞及明顯干濕啰音。竇速。腹平軟，腸鳴音活躍。雙側(cè)巴氏征未引出。留置導(dǎo)尿僅20ml。體格檢查深昏迷，刺痛機(jī)體無反應(yīng)、無睜眼，GCS評(píng)分3分。 T實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查顱腦CT：腦內(nèi)未見明顯異常。血常規(guī)： WBC 17.5*10/L，NE% 90%，Hb 86g/L，Hct 25%，PLT 14*10 /L大生化： ， ， ，AST 799U/L，CK 1236U/L，LDH 636U/L，凝血功能：秒，秒，秒，D-二聚體 8880mg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Na132mmo

3、l/L，Cl 95mmol/L。尿常規(guī)：蛋白（+），尿微量蛋白404.7mg/dl(正常20以下)實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查顱腦CT：腦內(nèi)未見明顯異常。入院診斷入院診斷： 1.勞力性熱射病 2.多臟器功能不全 a.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 b.急性呼吸衰竭 c.急性腎損傷 d.急性肝損傷 e.急性胃腸損傷 f.彌散性血管內(nèi)凝血 g.內(nèi)環(huán)境紊亂入院診斷入院診斷：IAP 15-20mmHg動(dòng)脈血?dú)夥治觯?，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Na132mmol/L，Cl 95mmol/L。e.7月24日，百普力增加至1250ml。腹腔灌注壓下降(APP)3次/日，且250g/d)患者自覺腹脹，下消化道麻痹

4、（3天無排便或腹部液氣平）腹內(nèi)壓（IAP）：12-15mmHg胃內(nèi)容物或糞便中潛血陽性喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3天未達(dá)到20kcal/kg/day目標(biāo)量其他： AGI III級(jí) 給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體情況沒有改善啊，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化持續(xù)喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7天未達(dá)到20kcal/kg/day大量胃潴留（4h GRV300ml或GRV1000ml/d）麻痹性腸根阻、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化（橫結(jié)腸6cm或盲腸9cm或小腸3cmIAP 15-20mmHg腹腔灌注壓下降(APP)20mmHg)存在大于3個(gè)器官功能障礙/衰竭（不包括胃腸器官）胃腸功能損傷分級(jí)重癥患者急性胃腸損傷分

5、級(jí)評(píng)分表（參考ESICM專家共識(shí)） 姓AGI 嚴(yán)重程度分級(jí)AGI級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGI級(jí)（胃腸功能障礙）AGI 級(jí)（胃腸功能衰竭）AGI 級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）AGI 嚴(yán)重程度分級(jí)AGI級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI 1級(jí)建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) AGI 2級(jí)開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) AGI 3級(jí)避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) AGI 4級(jí)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI 1級(jí)建議損傷后制定營(yíng)養(yǎng)治療方案營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)

6、途徑輸注方式制定營(yíng)養(yǎng)治療方案營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇市場(chǎng)上面營(yíng)養(yǎng)制劑種類繁多。多聚型營(yíng)養(yǎng)配方（整蛋白）預(yù)消化營(yíng)養(yǎng)配方（短肽）組件型營(yíng)養(yǎng)配方（要素膳）特殊型營(yíng)養(yǎng)配方營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇市場(chǎng)上面營(yíng)養(yǎng)制劑種類繁多。選擇預(yù)消化制劑的理由無需消化直接吸收不增加胃腸道負(fù)擔(dān)適合胃腸道功能不全或胃腸道手術(shù)的患者選擇預(yù)消化制劑的理由無需消化營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)-能量目標(biāo)應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：15-20kcal/kg/d。即“允許性低熱卡喂養(yǎng)”。早期營(yíng)養(yǎng)治療的目的以維持腸粘膜屏障功能為主。應(yīng)激期一般在一周左右，盡可能在第一周內(nèi)提供大于50-60%的目標(biāo)熱卡值。單獨(dú)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7-10天后，爭(zhēng)取達(dá)到達(dá)到100%的目標(biāo)熱卡。最終目標(biāo)熱卡： 2

7、0-25kcal/Kg/d，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給需適當(dāng)?shù)脑黾?。營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)-能量目標(biāo)應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：15-20kcal/kga.及早、積極的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以：于2015年7月18日因“神志不清30分鐘”入院。7月23日，百普力增加至1000ml。7月23日，百普力增加至1000ml。應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：15-20kcal/kg/d。于2015年7月18日因“神志不清30分鐘”入院。腹腔灌注壓下降(APP)60mmHg7月21日，百普力增加至500ml。深昏迷，刺痛機(jī)體無反應(yīng)、無睜眼，GCS評(píng)分3分。顱腦CT：腦內(nèi)未見明顯異常。g.7月24日，百普力增加至1250ml。即每日目標(biāo)熱量在140

8、0-1750kcal。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Na132mmol/L，Cl 95mmol/L。建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI I級(jí) 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)蛋白達(dá)到目標(biāo)白蛋白：35-50g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白：2-4g/L前白蛋白：200-400mg/La.蛋白達(dá)到目標(biāo)白蛋白：35-50g/L營(yíng)養(yǎng)途徑患者經(jīng)前期積極治療，至7月20日，仍呈昏迷狀，但病情有所控制，估計(jì)短期內(nèi)能蘇醒，為減少胃潴留、返流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，采用經(jīng)鼻腸管管飼。營(yíng)養(yǎng)途徑患者經(jīng)前期積極治療，至7月20日，仍呈昏

9、迷狀，但病情熱射病患者營(yíng)養(yǎng)治療病例分享課件輸注方式對(duì)于經(jīng)空腸或十二指腸置管營(yíng)養(yǎng)，必須采用連續(xù)輸注。采用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)12-24小時(shí)均勻輸注，滴速以30ml/h起始，逐漸增加至75-150ml/h，可防止急性腸擴(kuò)張和傾倒現(xiàn)象。輸注方式對(duì)于經(jīng)空腸或十二指腸置管營(yíng)養(yǎng)，必須采用連續(xù)輸注。第一周（）患者體重估計(jì)70kg，應(yīng)激期每日目標(biāo)熱卡：1050-1400kacl。百普力熱卡密度：1kcal/ml。7月20日，留置鼻腸管，先予溫開水鼻飼，后予百普力250ml稀釋后鼻飼。腹瀉繼續(xù)減輕。肝功能損傷持續(xù)加重。7月21日，百普力增加至500ml。 CRRT應(yīng)用。腹瀉基本消失。肝功能損傷嚴(yán)重。7月22日，百普力增加

10、至750ml，腸道耐受良好，腎功能恢復(fù)，CRRT停用。7月23日，百普力增加至1000ml。期間無腹脹、腹瀉等不適。持續(xù)加強(qiáng)腦保護(hù)，GCS評(píng)分5分。7月24日，百普力增加至1250ml。至此離發(fā)病已一周，達(dá)到應(yīng)激期目標(biāo)熱卡。肝功能逐漸好轉(zhuǎn)第一周（）患者體重估計(jì)70kg，應(yīng)激期每日目標(biāo)熱卡：1050第一周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)第一周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)轉(zhuǎn)氨酶走勢(shì)圖轉(zhuǎn)氨酶走勢(shì)圖第二周（）穩(wěn)定后目標(biāo)熱卡： 20-25kcal/Kg/d。70kg。即每日目標(biāo)熱量在1400-1750kcal。能全力熱卡密度：。7月25日，胃腸道已基本恢復(fù)正常功能。遂將營(yíng)養(yǎng)液更改為百普力1000ml+能全力500ml。未見腹脹、腹瀉等不適。GCS評(píng)分7分。呼吸機(jī)機(jī)械通氣。肝功能有所好轉(zhuǎn)。7月26日，逐步過渡為百普力500ml+能全力1000ml。7月27日，能全力1500ml。GCS評(píng)分9分。無腹脹、腹瀉等不適。肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)。7月28日，能全力1750ml，已基本達(dá)標(biāo)。神志轉(zhuǎn)清，能按吩咐動(dòng)作，予拔除氣管插管。7月29日至7月31日，能全力1750ml。無腹脹、腹瀉等不適。第二周（）穩(wěn)定后目標(biāo)熱卡： 20-25kcal/K