持續(xù)腎臟替代治療

1、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）劉虎淮北礦工總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科哪些需要我們?nèi)チ私夂蛯W(xué)習(xí)呢？腎臟替代治療腎臟替代治療的原理1腎臟替代治療的實(shí)施（管路連接及報警）2持續(xù)腎臟替代治療與藥物劑量調(diào)整7腎臟替代治療患者的營養(yǎng)評價與供給6持續(xù)腎臟替代治療在不同疾病中的應(yīng)用4持續(xù)腎臟替代治療的容量與內(nèi)環(huán)境管理5持續(xù)腎臟替代治療中的抗凝3持續(xù)腎臟替代治療相關(guān)并發(fā)癥及處理9持續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理82012年KDIGO急性腎損傷（AKI）診療指南定義：AKI的定義為以下任何一項*48h內(nèi)血清肌酐增加26.5umol/L（0.3mg/dl）*已知或推測過去7天內(nèi)血清肌酐增加至基礎(chǔ)值的1.5倍*尿量0.5ml/kg.h持續(xù)

2、6h分級分級血清肌酐（1mg/dl=88umol/L）尿量1基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍或48h增加26.5umol/L0.5ml/kgh持續(xù)6-12h2基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍0.5ml/kgh持續(xù)12h3基礎(chǔ)值的3.0倍或肌酐升高至353.6umol/L或開始進(jìn)行腎臟替代治療或年齡18歲時，eGFR下降至35ml/ml.1.73m20.3ml/kgh持續(xù)24h或無尿12h定義：AKI的定義為以下任何一項*48h內(nèi)血清肌酐增加26.5umol/L（0.3mg/dl）*已知或推測過去7天內(nèi)血清肌酐增加至基礎(chǔ)值的1.5倍*尿量0.5ml/kg.h持續(xù)6h分級分級血清肌酐（1mg/dl=88umol/

3、L）尿量1基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍或48h增加26.5umol/L0.5ml/kgh持續(xù)6-12h2基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍0.5ml/kgh持續(xù)12h3基礎(chǔ)值的3.0倍或肌酐升高至353.6umol/L或開始進(jìn)行腎臟替代治療或年齡18歲時，eGFR下降至35ml/min.1.73m20.3ml/kgh持續(xù)24h或無尿12h根據(jù)分級對AKI患者進(jìn)行治療AKI分級CRRT的概念1.CRRT的發(fā)展史 1960年，Scribner等人提出CRRT。 1977年，Kramer等人將CRRT應(yīng)用于臨床。 1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。 1995年，第一屆國

4、際性CRRT學(xué)術(shù)會議在圣地亞哥召開。2.CRRT的定義 CRRT=Continuous 連續(xù)性,Renal 腎臟,Replacement 替代, Therapy 治療?！癆ny extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” “旨在代替長時間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液

5、凈化 治療，這種治療應(yīng)該24小時/日持續(xù)進(jìn)行?！盋RRT的設(shè)備選擇1.常用血濾機(jī)器 Prisma由于管路和濾器是連在一起的,因此當(dāng)需要更換濾器（如濾器凝血）時，必需將管路一起更換,增加了成本,病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。 Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更換濾器或管路。治療成本因而降低。 Prisma不能行HVHF治療。血流量最大180ml/min，凈超濾率最大為1000ml/h。CVVH模式下，置換液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置換液流率最大2000ml/h，透析液流率最大為2500ml/h；SCUF模式下：凈超濾率最大為2000ml/h。 美國百

6、特公司BM25型連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)（CRRT機(jī)）可進(jìn)行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）及血漿置換（PE）等治療，其置換液量可達(dá)9000ml/h,可滿足高容量血液濾過的需要，最大超濾率可達(dá)2000ml/h，可滿足重癥患者其它輸液治療或營養(yǎng)支持需要。 BM25最大的優(yōu)點(diǎn)是管路便宜，只相當(dāng)透析管路的價格，從經(jīng)濟(jì)上病人比較容易接受。缺點(diǎn)是只有三個泵，不能行CVVHDF治療。與四個泵的機(jī)器相比，少了一種治療模式。 德國貝朗的Diapact 1.優(yōu)點(diǎn)是超濾準(zhǔn)確。2.缺點(diǎn)就是自檢極其復(fù)雜。3.管路全自動沖洗，但是只要稍有疏忽 就會自檢失敗。4.這款機(jī)器還可以做血漿置

7、換和免疫吸附。5.Diapact的管路比較貴，但是血濾器 可以自由選擇。6.對于兒童患者，可以選用濾過面積在 1m2以下的血濾器，所以兒童也可作血 漿置換。 Accura為百特公司產(chǎn)品，可以同時接三個或四個置換液袋，幾小時換液一次，工作量因而大大減少。彩屏視窗設(shè)計可旋轉(zhuǎn)360，方便臨床工作狀態(tài)下護(hù)士在各個角度觀察機(jī)器的工作狀態(tài)。有治療處方調(diào)整便捷，治療方式切換方便的優(yōu)點(diǎn)。置換液可以有前稀釋、后稀釋和前后稀釋同時補(bǔ)給3種方式。其獨(dú)特的卷管加熱裝置可以使每小時6L的液體加熱到37。 缺點(diǎn)是在季節(jié)變換時，壓力感受器非常敏感，容易出現(xiàn)“壓力漂移”而導(dǎo)致自檢失敗。治療時壓力感受器過于敏感，血透導(dǎo)管位置稍

8、微不行就可能導(dǎo)致壓力頻繁報警。 總體來講，Accura是一款性價比比較高的機(jī)器。各種模式都可以進(jìn)行，除了雙重血漿置換。 ACH-10 是日本旭化成。設(shè)計上有其獨(dú)到之處。沒有“平衡秤”，從而杜絕了因平衡秤問題導(dǎo)致的超濾不準(zhǔn)確，超濾更加精確。治療模式更加完善，可以進(jìn)行雙重血漿置換。廢液袋滿300ML后會自動打開夾子，廢液自動流入收集廢液的桶中，因此減少了對廢液袋的操作，減輕了護(hù)士的工作量。可同時連接10個置換液袋，極大的減少了換液次數(shù)。 治療過程中報警次數(shù)比Accura、Aquarius少。缺點(diǎn)是上機(jī)時操作十分繁瑣。管路濾器很貴：管路850元，最便宜的濾器650元，但可以換用其它公司濾器。如費(fèi)森尤

9、斯AV600S僅300元左右。機(jī)器報價30余萬。 靜脈壓高報警原因靜脈腔濾網(wǎng)凝血阻塞靜脈回路管路受阻患者靜脈腔狹窄，血栓形成，中心靜脈壓升高患者側(cè)臥位，靜脈受壓。靜脈壓高報警處理：觀察靜脈腔濾網(wǎng)有無凝塊，肝素用量是否正確檢查血液回路有無受壓，打結(jié)，靜脈是否開放檢查動靜脈管路與針頭是否接反移動靜脈位置或者反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時重新靜脈穿刺用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位，如果懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影。靜脈壓低報警原因靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落透析器嚴(yán)重凝血靜脈壓測定口連接不當(dāng)，血流量減少。靜脈壓低報警處理：檢查整個靜脈管路各接口和連接處有無凝血檢查靜脈壓測定是否正確，其濾網(wǎng)是

10、否堵塞改變血量時先調(diào)節(jié)靜脈壓報警限。高超濾偶可引起靜脈壓降低。動脈壓低報警原因動脈血流不足血壓下降，心搏量減少動脈管路受壓，扭曲空氣進(jìn)入動脈血路從動脈端輸血，輸液。動脈壓低報警處理：檢查動脈管路有無空氣進(jìn)入，管路是否受壓，扭曲，如減少血流量后動脈壓不繼續(xù)下降，說明動脈血流不足，多為動靜脈瘺狹窄或動脈針位置不當(dāng)，但患者血壓下降時，動脈血流亦會減小，故應(yīng)常規(guī)測血壓，以免延誤從動脈端輸血或輸液時，抽血標(biāo)本時均應(yīng)調(diào)節(jié)動脈壓報警限。空氣報警原因：大量空氣進(jìn)入血路動脈壓低產(chǎn)生氣泡透析液氣泡進(jìn)入血路靜脈管路與超聲探頭之間有空隙靜脈管路老化?？諝鈭缶幚恚捍罅靠諝舛鄰膭用}端吸入血路，如接頭松脫，輸液等，易發(fā)現(xiàn)

11、及糾正小氣泡進(jìn)入血流，在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使小氣泡上升到靜脈壺內(nèi)抽出如血中未見氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測部位，使靜脈壺和管路與空氣探測器探頭貼妥，亦可用少量水或乳膏，霜劑填滿管壁與探頭之間的空隙。漏血報警原因：透析器破膜空氣大量進(jìn)入透析液漏血探測器有贓物沉積探測器故障。漏血報警處理：觀察透析液顏色，必要時從透析出口處取樣測定如破膜，應(yīng)立即停血泵停，超濾，更換透析器未見漏血，需觀察有無空氣或氣泡進(jìn)入透析液，通常在超濾率較大，透析液管與透析器接頭較松的情況下發(fā)生，透析液除氣不良也會產(chǎn)生大量氣泡無漏血亦未見空氣或皮泡，則應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時將漏血探測器卸下

12、清洗，探測器故障，請專業(yè)人員維修。持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素患者因素：重癥患者大多數(shù)存在凝血功能紊亂，尤其是嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，燒傷和胰腺炎患者，可存在多種凝血功能異常，甚至凝血功能紊亂是重癥患者M(jìn)ODS的一部分。CRRT常常用于ICU的重癥患者，部分患者由于原發(fā)病的影響可能不需要抗凝治療，如凝血功能障礙，肝衰竭，血栓性血小板減少等；部分患者存在抗凝治療的絕對禁忌癥，如顱腦外傷和外科手術(shù)后等；部分患者由于凝血功能異常如血小板減少而需要調(diào)整抗凝劑的使用劑量。急性腎衰竭患者也大多存在凝血激活狀態(tài)，如單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的組織因子表達(dá)，抗凝物質(zhì)減少，以及纖維蛋白溶解的抑制。1.血小板數(shù)量和功能

13、：高血小板技術(shù)和輸注血小板與濾器時間減少和抗凝劑需要增多有關(guān)。對血小板計數(shù)50*109/L需要考慮非肝素抗凝方式。2.激活外源性凝血途徑：嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷燒傷和胰腺炎患者多由于組織因子釋放激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。3.生理性抗凝物質(zhì)減少：如抗凝血酶III減少，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。4.纖溶系統(tǒng)受抑制：被纖維蛋白溶解抑制物所抑制。5.輸注血制品：在輸注紅懸，冰凍血漿，纖維蛋白原和血小板需要監(jiān)測凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝劑用量。持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素血管通路因素：1.血管通路位置不當(dāng)和扭曲：當(dāng)血管通路位置不當(dāng)或扭曲時，血流速明顯下降，易形成血栓。2.血管通路的形狀，長度和導(dǎo)管的直徑：

14、管徑小的導(dǎo)管需要更大的壓力來維持血流速度，這樣就增加了非層流血流的危險，導(dǎo)致凝血激活的血栓形成。導(dǎo)管的形狀和長度對血流速度也有影響，尤其是高質(zhì)量血液濾過時，需要較高的血流速度以獲得較高的超濾率。3.患者體位改變：重癥患者為防止壓瘡，醫(yī)院獲得性肺炎等需要定時翻身，改變體位，血管通路可發(fā)生扭曲導(dǎo)致血流速度下降和血栓形成持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素體外循環(huán)1.濾器和管路：濾器和管路性能（膜材料，膜材表面，中空纖維長度，是否肝素包被）等軍隊凝血有明顯的影響。濾器膜表面積大，中空纖維口徑小但長度長，濾器膜還會導(dǎo)致組織因子的表達(dá)，單核細(xì)胞粘附，激活血小板，導(dǎo)致凝血途徑活化，是CRRT管路中最容易

15、發(fā)生凝血的部位。2.氣血交界面和靜脈壺：CRRT體外循環(huán)管路中的氣血交接界面是凝血激活和形成血栓的另一個常見部位。氣體與血液接觸可激活凝血系統(tǒng)，靜脈壺部位的血流往往形成渦流，容易發(fā)生血栓。持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素腎臟替代治療相關(guān)因素1.血流流速的減慢和中斷：血流速度的減慢和中斷時CRRT濾器壽命減少的重要因素。2.濾過分?jǐn)?shù)：CRRT的濾過分?jǐn)?shù)越高，血液流經(jīng)濾器后的血液濃縮就越明顯，增加凝血發(fā)生的概率。濾過分?jǐn)?shù)最好保持在20%左右，不要超過30%，可以通過前稀釋，調(diào)整血流速度和超濾率獲得合適的濾過分?jǐn)?shù)。3.前稀釋或后稀釋：后稀釋的CRRT方式對抗凝劑的需求和濾過效率較前稀釋高。4.

16、對CRRT系統(tǒng)報警的反應(yīng)時間：醫(yī)療護(hù)理人員對CRRT系統(tǒng)報警的反應(yīng)時間是影響濾器受命的因素之一。持續(xù)腎臟替代治療過程中抗凝的監(jiān)測凝血功能監(jiān)測：凝血功能監(jiān)測的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血紅蛋白，血細(xì)胞比容，外周血小板計數(shù)，血小板聚集試驗(yàn)，出血時間TT，凝血時間測定PT，部分活化凝血活酶時間APTT，纖維蛋白原FiB，D二聚體，抗凝血酶III，活化的凝血時間ACT等。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白，血細(xì)胞比容和血小板計數(shù)的改變，判斷是否存在血細(xì)胞破壞，血小板大量消耗，警惕肝素相關(guān)性血小板減少癥的發(fā)生。APTT監(jiān)測能較精確反應(yīng)患者內(nèi)源性凝血途徑的凝血功能，可用于肝素抗凝效果的監(jiān)測，但APTT不能很好的反應(yīng)肝素

17、對全身血小板級白細(xì)胞的副作用。D二聚體反映血液中纖溶激活的程度。ACT較為簡便，床邊測定速度快，全血測定，但其測量值范圍太寬，與肝素用量相關(guān)性不如APTT，故推薦結(jié)合監(jiān)測APTT和ACT。持續(xù)腎臟替代治療過程中抗凝的監(jiān)測抗凝劑包括：1.增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物：如肝素，低分子肝素和類肝素2.鈣離子螯合劑：枸櫞酸鈉3.抑制凝血因子活性藥物：合成的蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）抗凝血酶藥（阿加曲班和水蛭素）4.抗血小板藥物：腺苷酸環(huán)化酶興奮劑（前列環(huán)素），血小板膜糖蛋白IIb/IIa抑制劑（噻氯匹定）磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫）環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）等5.凝血抑制因子制劑：抗凝血酶III，蛋白

18、C，血栓調(diào)節(jié)蛋白，肝素輔助因子II，組織因子途徑抑制因子制劑6.抑制凝血因子合成藥物：香豆素類（華法林，雙香豆素，茚二酮類，雙苯茚二酮）。持續(xù)腎臟替代治療過程中抗凝的監(jiān)測抗凝監(jiān)測普通肝素（UFH）：肝素是由葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交聯(lián)而成的粘多糖脂，主要通過腎臟代謝，血漿半衰期0.5-2h，平均50分鐘，腎功能不全時，可延長至3小時?？鼓龣C(jī)制是通過增強(qiáng)抗凝血酶III活性和抑制凝血酶（IIa）和Xa因子活性發(fā)揮抗凝效應(yīng)。其優(yōu)點(diǎn)在于相對便宜，容易監(jiān)控，容易被魚精蛋白中和，臨床上常用全血部分凝血活酶時間WBPTY,活化凝血時間ACT和試管法凝血時間LWCT來監(jiān)測。缺點(diǎn)是出血發(fā)生率較高，肝素誘導(dǎo)性血小板減

19、少癥，肝素抵抗現(xiàn)象，其他還有輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，高鉀血癥，血脂異常，骨質(zhì)疏松，過敏反應(yīng)等。低分子肝素LMWH：與UFH相比，LMWH分子量較小，有更強(qiáng)的抑制IIa和Xa活性的能力。此外，LMWH與血小板相互作用較弱，誘發(fā)出血和血小板減少發(fā)生率低。LMWH由于與蛋白質(zhì)和細(xì)胞結(jié)合少，藥物代謝動力學(xué)容易監(jiān)測，但魚精蛋白不能中和過量的LMWH，臨床使用時，劑量調(diào)整應(yīng)慎重。此外，LMWH主要由腎臟代謝清除，腎功能不全會延長其半衰期，導(dǎo)致抑制Xa因子活性的蓄積，從而易發(fā)生出血。因此，臨床上腎功能衰竭和高危出血傾向患者不推薦以LMWH作為CRRT中的抗凝藥物治療。低分子肝素適用于高危出血傾向的患者，目前已逐漸成

20、為持續(xù)血液凈化CBP治療的常用抗凝方法。優(yōu)點(diǎn)包括：低分子肝素對凝血酶依賴性較低，不會導(dǎo)致組織中纖溶酶原激活物抑制劑減少，對蛋白質(zhì)及細(xì)胞的依賴少，不會引起血小板減少由于較低的非特異性結(jié)合，與肝素比較，低分子肝素引發(fā)出血并發(fā)癥幾率更低個體差異小，用量小，使用方便引起血脂異常，骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)的風(fēng)險比普通肝素低。缺點(diǎn)：低分子肝素的半衰期較長，約為普通肝素的2倍，具有劑量依賴性的清除機(jī)制。而腎臟是CMWH重要排泄器官，腎功能損傷患者其半衰期將延長，腎功能損傷時其半衰期延長，因此在CRRT中，逐漸減少劑量，以減少出血的風(fēng)險。LWMH過量時，其引起的凝血時間延長也可以被魚精蛋白中和，但只能中和抗Xa活性

21、的25-50%，而且每一種CMWH的魚精蛋白中和指數(shù)不相同，需要參照廠家的說明書。持續(xù)腎臟替代治療過程中抗凝的監(jiān)測抗凝監(jiān)測局部枸櫞酸抗凝RCA：枸櫞酸通過螯合體外循環(huán)中的鈣離子形成枸櫞酸鈣，降低血清離子鈣濃度，從而阻斷凝血過程，由于該過程可逆，不會增加全身出血的危險。盡管不同CRRT模式中RCA的效果不盡相同，但在血液濾過器過濾性能要優(yōu)于UFH。RCA對于禁用肝素的CRRT患者是一種比較理想的抗凝方法。鈣是凝血級聯(lián)反應(yīng)的輔助因子，低鈣會增加出血的風(fēng)險，因此使用RCA必須監(jiān)測血中鈣離子濃度。另外枸櫞酸在體內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓釟潲}（枸櫞酸代謝分兩部分，第一部分是機(jī)體對枸櫞酸的代謝清除，枸櫞酸進(jìn)入機(jī)體

22、后，可在肝臟，腎臟，肌肉中通過枸櫞酸丙酮酸循環(huán)等途徑進(jìn)入線粒體三羧酸循環(huán)，被代謝為二氧化碳和水，同時也存在其他生物化學(xué)代謝途徑，如糖異生和氨基酸合成。第二部分是血液凈化本身對枸櫞酸的清除，濾過膜通過對流和彌散作用清除濾器中的枸櫞酸鈣離子螯合物和游離鈣。1mmol/L枸櫞酸可產(chǎn)生3mmol/L碳酸氫根），為避免發(fā)生堿中毒，還要注意枸櫞酸濃度。由于RCA操作較為復(fù)雜，需要頻繁監(jiān)測血電解質(zhì)，價格較UFH貴，其臨床應(yīng)用受到很大限制。目前枸櫞酸鈉抗凝最常用于高危出血的患者，但在肝功能衰竭，低氧血癥和行CRRT治療的患者，有并發(fā)枸櫞酸蓄積中毒和出血的危險。肝臟是枸櫞酸代謝中最主要的器官。對于危重病患者，尤

23、其是肝功能不全或多臟器功能不全的患者，枸櫞酸代謝障礙，行RCA時易出現(xiàn)枸櫞酸在體內(nèi)蓄積，引起酸中毒以及嚴(yán)重的低離子鈣血癥。直接凝血酶抑制劑：由65個氨基酸組成的多肽-水蛭素是一種天然的強(qiáng)效直接凝血酶抑制物，與凝血酶發(fā)生不可逆結(jié)合，從而發(fā)揮抗凝作用。重組水蛭素90%經(jīng)腎臟清除，主要不良反應(yīng)是出血和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，因此在腎功能受損的CRRT患者中，及時監(jiān)測和調(diào)整劑量可減少出血風(fēng)險。重組水蛭素應(yīng)用于II型肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥HIT患者及接受間歇性血液透析治療患者是安全的。阿加曲班是第二代直接凝血酶抑制物，與水蛭素不同的是它由肝臟代謝，是急性腎損傷和HIT患者接受CRRT治療時較好的抗凝藥物。本品初始

24、計量為2ug/kgmin，（肝功能損害時0.5ug/kgmin），并調(diào)整APTT為正常值的1.5-3.0倍，以此標(biāo)準(zhǔn)用于HIT和腎功能不全患者。比盧伐定對凝血酶的抑制作用可逆且短，在延長血液濾過器的使用壽命上更有效，患者耐受性更好。血小板抑制劑：前列環(huán)素PGI2通過增加腺苷酸環(huán)化酶活性，使血小板環(huán)腺苷酸CAMP濃度增加，從而抑制血小板聚集和粘附。依前列醇用于血小板減少或出血風(fēng)險增加的連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH患者預(yù)防體外循環(huán)管路的凝血中安全有效。然而PGI2因其能擴(kuò)張血管而出現(xiàn)低血壓，面部潮紅，頭痛等不良反應(yīng)，以及價格昂貴等原因，在臨床上使用較少。絲氨酸蛋白酶抑制劑：甲磺酸萘莫司他是一種人工

25、合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑，對纖維蛋白溶解酶，凝血酶，激肽釋放酶，補(bǔ)體因子，胰蛋白酶和凝血因子XIIa和Xa具有很強(qiáng)抑制作用。由于其半衰期僅為8分鐘，在血液中被迅速清除，作用時間短，其抗凝作用被很好的限制于體外循環(huán)中。無肝素生理鹽水沖洗法：持續(xù)腎臟替代治療過程中抗凝的監(jiān)測抗凝并發(fā)癥監(jiān)測1.出血：是應(yīng)用肝素和低分子量肝素等全身性抗凝藥物最常見的并發(fā)癥，CRRT期間與肝素相關(guān)出血發(fā)生率可達(dá)5-30%。在運(yùn)用肝素抗凝時，若血小板計數(shù)明顯下降，還應(yīng)警惕肝素引起血小板減少。2.枸櫞酸抗凝時可能發(fā)生代謝性堿中毒，高鈉血癥，枸櫞酸中毒，低鈣血癥，心律失常等并發(fā)癥。3.前列腺素類藥物可松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，

26、導(dǎo)致低血壓，前列腺素有較高的劑量依賴性低血壓發(fā)生率。持續(xù)腎臟替代治療過程中抗凝的監(jiān)測濾器功能監(jiān)測為達(dá)到有效清除效率，又不使有效濾過壓過大導(dǎo)致濾過膜對血細(xì)胞起破壞作用，應(yīng)早期認(rèn)識到濾器功能下降。如連續(xù)3小時內(nèi)濾出液減少150-200ml/h，或跨膜壓明顯上升超過300mmHg，除外血流動力學(xué)變化的影響因素，提示濾器或管道將要堵塞。也可以每12h檢測濾出液/血的尿素氮濃度比值，若0.7應(yīng)考慮更換濾器及管道，否則濾出效果將顯著降低，并且對血細(xì)胞的破壞等副作用將更加突出。持續(xù)腎臟替代治療過程中抗凝的監(jiān)測持續(xù)腎臟替代治療監(jiān)測記錄如CRRT治療模式，抗凝方法，抗凝藥物使用及其劑量，濾器使用壽命，并發(fā)癥的發(fā)

27、生和結(jié)局等，有利于總結(jié)抗凝方法和影響抗凝的相關(guān)因素，進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，提高臨床操作水平，改進(jìn)CRRT抗凝技術(shù)，改善CRRT濾器使用壽命，保證CRRT的順利進(jìn)行。持續(xù)腎臟替代治療抗凝選擇1.前稀釋法：血流速100-250ml/h（視血壓調(diào)節(jié)血液流速），置換液流速1500-2000ml/h（加溫至37.4-38），超濾量100-500ml/h（2）體外循環(huán)管路預(yù)沖（3）抗凝技術(shù)：普通肝素UFH，首次劑量：3125U預(yù)沖后開始治療時入動脈端管路，維持量：UFH5-15u/kgh，注射泵泵入，（應(yīng)用含肝素250u/ml的生理鹽水50ml）濾器前的管路中進(jìn)行抗凝治療，并在進(jìn)行CVVH開始后的2,4,6

28、,8,12,16,20,24h監(jiān)測APTT變化，第2,3天監(jiān)測APTT2次/d4%枸櫞酸抗凝劑ACD-A合并10%葡萄糖酸鈣：使用此方法在配置置換液時不用加入葡萄糖酸鈣，以免重復(fù)使用。2.全身普通肝素抗凝法：首劑20u/kg，維持量5-150/kgh或500u/h2.局部普通肝素抗凝法3.低分子肝素法：首劑15-20u/kg，追加1-10/kgh4無肝素化法：首劑先用含肝素5000u/L的等滲鹽水預(yù)沖濾器和體外循環(huán)管路，浸泡10-15min，CRRT前用等滲鹽水沖洗濾器及血路。血液量保持200-300ml/min，每15-30分鐘用100-200ml等滲鹽水沖洗濾器，同時關(guān)閉血液道路，適當(dāng)增加

29、超濾量去除額外沖洗液。3.普通肝素：是CRRT最常用的抗凝方法，起效時間是3-5分鐘，分為全身肝素化和體外肝素化。體外肝素化，指在血液回到體內(nèi)之前用魚精蛋白中和，比例1mg魚精蛋白：100u普通肝素。全身肝素化，采用前稀釋的患者，一般首劑量15-20mg追加劑量5-10mg/h，靜脈和濾器前注射或持續(xù)性靜脈和濾器前泵入（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20-30mg，追加劑量8-15mg/h，靜脈和濾器前注射或持續(xù)性靜脈和濾器前輸注。治療結(jié)束前30-60分鐘停止追加。無論何種肝素化抗凝，都應(yīng)注意監(jiān)測血小板水平，指導(dǎo)用藥并預(yù)防發(fā)生HIT。4全身肝素抗凝：肝素首次劑量0.5mg-1mg/kg，透析前從靜脈注入體內(nèi)，追加劑量5-10mg/h，同時要監(jiān)測血小板和活化部分凝血活酶時間，后者需要延長80%，透析結(jié)束前30-60分鐘停止使用肝素。局部肝素化抗凝法：在動脈端輸入肝素，速度為1000Iu/h，靜脈端輸入魚精蛋白，速度為10mg/h，保持濾器中部分凝血活酶時間APTT在130s左右，其對全身抗凝作用較輕微。抽血從肝素注入前的動脈端，從魚精蛋白注入后的靜脈端采血。魚精蛋白需要量隨個體和治療時間的變化而變化，每100IU肝素需要魚精蛋白0.6-2mg中和，需要中和試驗(yàn)調(diào)整劑量。對于高危出血風(fēng)險的患者，建議避免應(yīng)用局部肝素化方法進(jìn)行CRRT。低分子肝素抗凝法：主要通過對抗Xa