治療心力衰竭藥物培訓(xùn)課件

1、治療心力衰竭藥物治療心力衰竭藥物【教學(xué)要求】1、了解CHF時心臟的病理生理改變及治療藥物分類；2、掌握強(qiáng)心苷的藥理作用、臨床應(yīng)用、藥代動力學(xué)特點及不良反應(yīng)與防治；3、掌握腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥抗CHF的作用及應(yīng)用；治療心力衰竭藥物2【教學(xué)要求】治療心力衰竭藥物24、掌握利尿藥、受體阻斷藥的抗CHF的作用和臨床應(yīng)用；5、了解其它治療CHF藥物的特點。治療心力衰竭藥物34、掌握利尿藥、受體阻斷藥的抗CHF的作用和臨床應(yīng)用；治療何為心衰？如何治療？治療心力衰竭藥物4何為心衰？如何治療？治療心力衰竭藥物4 急、慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF）常簡稱心衰，是由于心肌功能異常（收縮或

2、舒張功能異常）導(dǎo)致心臟輸出量絕對或相對減少所導(dǎo)致的疾病。治療心力衰竭藥物5 急、慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （Congestive heart failure, CHF)概述心收縮力心輸出量腎血流量水鈉潴留血容量肺、體循環(huán)淤血心臟排空激活RSSAAng升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量心率動脈缺血靜脈淤血心臟充血治療心力衰竭藥物6充血性心力衰竭概述心收縮力心輸出量腎血流量水鈉潴留血充血性心力衰竭導(dǎo)致的頸靜脈擴(kuò)張治療心力衰竭藥物7充血性心力衰竭導(dǎo)致的頸靜脈擴(kuò)張治療心力衰竭藥物7無凹性水腫凹陷性水腫治療心力衰竭藥物8無凹性水腫凹陷性水腫治療心力衰竭藥物8慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供

3、血不足：CO 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困難（勞力性、端坐） 肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心源性肝硬化 消化道淤血 食欲 、惡心、嘔吐 腎臟淤血 蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血治療心力衰竭藥物9慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：CO 倦怠、乏力靜第一節(jié) CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類治療心力衰竭藥物10第一節(jié) CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類治療心力衰竭功能變化出現(xiàn)收縮功能障礙、舒張功能障礙。A、收縮功能障礙型心衰 應(yīng)用正性肌力藥、ACEI，禁用受體阻斷藥B、舒張功能障礙型心衰 應(yīng)用ACEI, 受體阻斷藥等，禁用強(qiáng)心苷C、混合型 適當(dāng)應(yīng)用正性肌力作用藥 、ACEI、受體阻斷藥（劑量比例

4、要合適）（超聲心動圖等幫助診斷）治療心力衰竭藥物11功能變化治療心力衰竭藥物11根據(jù)心率情況又可分為：1、心率快速型心衰：可用強(qiáng)心苷2、心率緩慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用強(qiáng)心苷治療心力衰竭藥物12根據(jù)心率情況又可分為：治療心力衰竭藥物12結(jié)構(gòu)變化A、心肌細(xì)胞凋亡B、心肌組織纖維化C、心肌肥厚與重構(gòu)治療心力衰竭藥物13結(jié)構(gòu)變化治療心力衰竭藥物13 CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活NE濃度升高：胞內(nèi)Ca2+增加，心肌損傷血管收縮（后負(fù)荷增加） 心率增加（耗氧量增加）治療心力衰竭藥物14 CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）治2、腎素-血管緊張素

5、-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活 Ang濃度增高（循環(huán)與局部組織）：收縮血管、促NE釋放，促ET-1生成，生長因子表達(dá)， 心肌肥厚、醛固酮分泌增多治療心力衰竭藥物152、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活 治療心力衰CHF治療思路：關(guān)鍵是恢復(fù)心輸出量措施：糾正心功能異常 降低心臟負(fù)荷治療心力衰竭藥物16CHF治療思路：關(guān)鍵是恢復(fù)心輸出量治療心力衰竭藥物161、糾正心功能異常A、應(yīng)用正性肌力作用藥：強(qiáng)心苷等，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正心肌收縮功能異常B、 受體阻斷藥：糾正心肌舒張功能異常C、 ACEI：預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與重構(gòu)，糾正心功能異常。治療心力衰竭藥物171、糾正心功能異常治療心力衰竭藥

6、物172、降低心臟負(fù)荷A、降低心臟前負(fù)荷：利尿藥減少血容量（急性：高效利尿藥 慢性：中、低效利尿藥）B、降低心臟后負(fù)荷：應(yīng)用血管擴(kuò)張藥 如ACEI、酚妥拉明等。（ ACEI，功能變化中三種類型均可應(yīng)用）治療心力衰竭藥物182、降低心臟負(fù)荷治療心力衰竭藥物18故治療藥物主要有四類（嚴(yán)重者幾種藥物同時應(yīng)用）1、強(qiáng)心苷，非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥（多巴酚丁胺等） 2、受體阻斷藥 卡維地洛效果較好 3、血管擴(kuò)張藥及血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）4、利尿藥 : 呋塞米(Lasix), 氫氯噻嗪(DHCT) ，螺內(nèi)酯治療心力衰竭藥物19故治療藥物主要有四類（嚴(yán)重者幾種藥物同時應(yīng)用）治療心力衰竭藥四、C

7、HF藥物治療的演變心腎模式（強(qiáng)心和利尿藥，4060年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥，7080年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （強(qiáng)心、受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚， 延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量 治療心力衰竭藥物20四、CHF藥物治療的演變心腎模式（強(qiáng)心和利尿藥，4060年第二節(jié) 強(qiáng)心苷類 由糖和苷元結(jié)合而成，作用來自苷元，糖則能增強(qiáng)水溶性。 常用的有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙 （西地蘭）、毒毛花苷K等。 應(yīng)用于收縮功能障礙型心衰。 治療心力衰竭藥物21第二節(jié) 強(qiáng)心苷類治療心力衰竭藥物21藥物來源： 強(qiáng)心苷

8、主要從植物中提取，如：洋地黃、夾竹桃等。治療心力衰竭藥物22藥物來源：治療心力衰竭藥物22洋地黃治療心力衰竭藥物23洋地黃治療心力衰竭藥物23夾竹桃治療心力衰竭藥物24夾竹桃治療心力衰竭藥物24治療心力衰竭藥物25治療心力衰竭藥物25治療心力衰竭藥物26治療心力衰竭藥物261、慢性心功能不全（收縮功能障礙者）： 主要應(yīng)用地高辛（P.O）2、急性心功能不全（收縮功能障礙者） ：西地蘭(i.m/i.v/i.v.d)毒毛花苷K(i.v/i.v.d ，不能i.m)治療心力衰竭藥物271、慢性心功能不全（收縮功能障礙者）： 主要應(yīng)用地高辛（P.體內(nèi)過程：1、洋地黃毒苷：有肝腸循環(huán)2、地高辛、毛花苷丙 （

9、西地蘭）、毒毛花苷K 大部分以原形經(jīng)腎臟，腎功能不良時要適當(dāng)減量，尤其是需長期應(yīng)用的地高辛（老年人腎功能下降）（地高辛也有肝腸循環(huán)）治療心力衰竭藥物28體內(nèi)過程：治療心力衰竭藥物28【藥理作用】（一）對心臟的作用1、正性肌力作用 強(qiáng)心苷能顯著加強(qiáng)衰竭心臟收縮力，心臟輸出量明顯增加，從而解除心衰癥狀。治療心力衰竭藥物29【藥理作用】治療心力衰竭藥物29治療心力衰竭藥物30治療心力衰竭藥物30特點： 心肌收縮有力而敏捷 ，舒張期相對延長 心臟總耗氧量下降 增加心輸出量治療心力衰竭藥物31特點：治療心力衰竭藥物31決定心肌耗氧量的因素有三：心肌收縮力、心率、心室容積 (1)若心肌收縮力增強(qiáng)，則耗氧量

10、 (2)若心率減慢，則耗氧量 (3)若心室容積明顯縮小，則耗氧量明顯 治療心力衰竭藥物32決定心肌耗氧量的因素有三：治療心力衰竭藥物32 強(qiáng)心苷能使衰竭心臟心肌收縮力增強(qiáng)、心率減慢、心室容積縮小，后二者導(dǎo)致的耗氧量大于前者導(dǎo)致的耗氧量，故應(yīng)用強(qiáng)心苷后，衰竭心臟的總耗氧量下降。（腎上腺素也能使心肌收縮力增強(qiáng)，但總耗氧量增加，外周阻力增高，心輸出量降低，故腎上腺素不用于心衰的治療）治療心力衰竭藥物33 強(qiáng)心苷能使衰竭心臟心肌收縮力增強(qiáng)、心率 機(jī)制：抑制Na+-K+ -ATP酶（強(qiáng)心苷的受體） ，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca+ 量增加，心肌收縮力增強(qiáng) 。治療心力衰竭藥物34 治療心力衰竭藥物34 強(qiáng)心苷中毒

11、機(jī)制也是抑制Na+-K+ -ATP酶，亦即強(qiáng)心苷治療作用機(jī)制與中毒機(jī)制均為：抑制Na+-K+ -ATP酶，只是抑制程度不同而已。治療作用機(jī)制：輕度抑制Na+-K+ -ATP酶中毒機(jī)制：重度抑制Na+-K+ -ATP酶）治療心力衰竭藥物35 強(qiáng)心苷中毒機(jī)制也是抑制Na+-K+ -A2、減慢心率作用（負(fù)性頻率作用） 機(jī)制：輸出量增加對竇、弓的壓力感受器刺激增加，從而使迷走神經(jīng)活性加強(qiáng)，交感神經(jīng)活性降低，從而使心率減慢 。強(qiáng)心苷尚能增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性。治療心力衰竭藥物362、減慢心率作用（負(fù)性頻率作用） 治療心力衰竭藥物36 故強(qiáng)心苷導(dǎo)致的心動過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品治療。但禁用異丙腎上腺素

12、，因可導(dǎo)致心室顫動。 其他原因?qū)е碌男膭舆^緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品或異丙腎上腺素。治療心力衰竭藥物37 故強(qiáng)心苷導(dǎo)致的心動過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品3、對心肌電生理影晌（1）降低竇房結(jié)自律性，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)治療心房心房顫動和撲動，陣發(fā)性室上性心動過速（2）提高浦肯野纖維自律性，縮短ERP導(dǎo)致異位自律性提高引起各型室性心律失常（3）減慢房室傳導(dǎo)：引起心動過緩治療心力衰竭藥物383、對心肌電生理影晌治療心力衰竭藥物38（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用（三）利尿作用（四）對血管的作用治療心力衰竭藥物39（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療心力衰竭藥物39心電圖（ECG)的表現(xiàn)： 治療量：T波變小、壓低甚至倒

13、置，S-T段降低，呈魚鉤狀， P-R間期延長， Q-T間期縮短。治療心力衰竭藥物40心電圖（ECG)的表現(xiàn)：治療心力衰竭藥物40治療心力衰竭藥物41治療心力衰竭藥物41S-T段降低，呈魚鉤狀治療心力衰竭藥物42S-T段降低，呈魚鉤狀治療心力衰竭藥物42【臨床應(yīng)用】（四種?。?1、CHF 有收縮功能障礙且心率較快（60次/min)者才用。治療心力衰竭藥物43治療心力衰竭藥物43治療心力衰竭藥物44治療心力衰竭藥物44A.高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致CHF效果最好；B.繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1缺乏者、心肌病、肺心病引起CHF療效效果較差易中毒。C.嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎的CHF一

14、般無效 。治療心力衰竭藥物45A.高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致CHF效果最好；治療心力優(yōu)點：應(yīng)用方便，久用效力不減，即不易產(chǎn)生耐受性。缺點：不能糾正舒張功能障礙。有人認(rèn)為，觀察表明地高辛能改善癥狀和血流動力學(xué)，但未降低病死率 。治療心力衰竭藥物46優(yōu)點：應(yīng)用方便，久用效力不減，即不易產(chǎn)生耐受性。治療心力衰竭心率緩慢收縮功能障礙者用多巴酚丁胺，禁用強(qiáng)心苷。治療心力衰竭藥物47治療心力衰竭藥物472、治療某些心律失常 強(qiáng)心苷也用于心房顫動和撲動，陣發(fā)性室上性心動過速（首選維拉帕米，已少用強(qiáng)心苷）。 治療心力衰竭藥物482、治療某些心律失常治療心力衰竭藥物48對心房顫動、撲動主要是抑制房室傳導(dǎo)而

15、減少心室率，改善癥狀，不能終止心房顫動、撲動。治療心力衰竭藥物49對心房顫動、撲動主要是抑制房室傳導(dǎo)而減少心室率，改善癥狀，不【不良反應(yīng)】1、心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)。類型主要有：（1）快速型心律失常：室性早博（最常見） 、室性心動過速（室顫等） （2）房室傳導(dǎo)阻滯：心室率緩慢（3）竇性心動過緩：心室率緩慢治療心力衰竭藥物50【不良反應(yīng)】治療心力衰竭藥物502、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 眩暈、頭痛、疲倦、失眠、幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)； 視覺障礙（特有）：出現(xiàn)黃、綠視癥3、胃腸道反應(yīng) 是最常見的早期中毒癥狀，出現(xiàn)惡心、厭食嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；治療心力衰竭藥物512、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 治療心力衰竭

16、藥物51問題：強(qiáng)心苷能否用于治療室性心律失常？（不能，應(yīng)為禁用。誤用可導(dǎo)致心室顫動，死亡）（故心律失常患者在治療前要做ECG檢查，以明確心律失常的類型）治療心力衰竭藥物52問題：治療心力衰竭藥物52【中毒預(yù)防和救治】 1、毒性反應(yīng)的預(yù)防：密切觀察病情，警惕中毒早期癥狀如室性早搏、竇性心動過緩、色視障礙等(3個停藥指標(biāo)，有其中之一者馬上停藥)治療心力衰竭藥物53【中毒預(yù)防和救治】治療心力衰竭藥物53測定地高辛血藥濃度及心電圖以明確診斷.預(yù)防低血鉀（最容易誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒，應(yīng)用排鉀利尿藥、激素等可致低血鉀 ）、高血鈣（應(yīng)用強(qiáng)心苷期間禁i.v或高濃度i.v.d鈣劑）、缺氧、低血鎂等誘發(fā)因素及增加毒性（

17、ISO等）的聯(lián)合用藥。治療心力衰竭藥物54測定地高辛血藥濃度及心電圖以明確診斷.治療心力衰竭藥物542、治療措施有：a.補(bǔ)鉀，輕者口服，重者靜脈滴注。心率緩慢者禁用鉀鹽b. 早搏及心動過速（首選苯妥英鈉，也可用利多卡因）c.傳導(dǎo)阻滯，心動過緩（阿托品；禁用ISO）d. 地高辛抗體Fab片段（特效）（西地蘭等抗體未開發(fā)）治療心力衰竭藥物552、治療措施有：治療心力衰竭藥物55強(qiáng)心苷歌訣：強(qiáng)心苷類救心衰正性肌力負(fù)頻率負(fù)性傳導(dǎo)及利尿主治心衰房撲顫風(fēng)冠高好肺心差不良反應(yīng)三方面心臟胃腸與中樞治療心力衰竭藥物56強(qiáng)心苷歌訣：治療心力衰竭藥物56提問：1、腎上腺素為什么不能用于心衰的治療？ 2、強(qiáng)心苷能否用

18、于舒張功能障礙型心衰？治療心力衰竭藥物57提問：治療心力衰竭藥物57A、腎上腺素為什么不能用于心衰的治療？（答案：不能。1、腎上腺素導(dǎo)致心肌耗氧量增加。2、腎上腺素導(dǎo)致外周阻力增高，心排出量降低）B、強(qiáng)心苷能否用于舒張功能障礙型心衰？（答案：用于收縮功能障礙型心衰，一般禁用于舒張功能障礙型心衰）治療心力衰竭藥物58A、腎上腺素為什么不能用于心衰的治療？（答案：不能。1、腎上第三節(jié) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（ACEI）1.緩解心衰癥狀2.提高生活質(zhì)量 降低病死率3.改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左室肥厚治療心力衰竭藥物59第三節(jié) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（ACEI）1ACEI治療CHF的機(jī)制

19、收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少治療心力衰竭藥物60ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管ACE局血管內(nèi)皮PGI2NO治療CHF的作用機(jī)制1.(-)ACE：擴(kuò)張外周血管，降低心臟負(fù)荷2.抑制心肌及血管重構(gòu)3.對血流動力學(xué)：擴(kuò)張外周血管，心輸出量增加，也可改善心臟舒張功能。久用無耐受性4.抑制交感神經(jīng)活性治療心力衰竭藥物61治療CHF的作用機(jī)制治療心力衰竭藥物61ACEI為受歡迎的抗CHF藥和抗高血壓藥，占有重要地位。常與利尿藥、地高辛合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。收縮功能障礙、舒張功能障

20、礙者均可應(yīng)用。是CHF治療史上的一大突破。但緩解癥狀較為緩慢。治療心力衰竭藥物62ACEI為受歡迎的抗CHF藥和抗高血壓藥，占有重要地位。 不良反應(yīng) 低血壓、腎功能下降、痙攣性咳嗽（發(fā)生率20%左右）。卡托普利可致高血鉀。復(fù)方卡托普利：卡托普利+DHCT（氫氯噻嗪）。 應(yīng)用于心衰時，ACEI用量較高血壓者小，以不明顯影響血壓為標(biāo)準(zhǔn)。治療心力衰竭藥物63 不良反應(yīng) 治療心力衰竭藥物63 綠沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等是血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥，亦能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。優(yōu)點：不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。治療心力衰竭藥物64 綠沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等是血管緊張素I提

21、問：如何評價ACEI治療CHF價值？（答案：ACEI能擴(kuò)張血管，降低心臟的后負(fù)荷，又能預(yù)防逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，故能降低病死率，改善生活質(zhì)量，是CHF治療史上的一大突破） 治療心力衰竭藥物65提問：如何評價ACEI治療CHF價值？治療心力衰竭藥物65利尿藥 減少循環(huán)血量，降低心臟的前、后負(fù)荷（降低前負(fù)荷為主），緩解CHF癥狀1、輕度CHF 用低效利尿藥2、中度CHF 用中效+低效利尿藥3、重度CHF 用高效利尿藥 注意補(bǔ)鉀，防止低血鉀誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒。治療心力衰竭藥物66利尿藥治療心力衰竭藥物66治療心力衰竭藥物67治療心力衰竭藥物67治療心力衰竭藥物培訓(xùn)課件 因ACEI、螺內(nèi)酯等均可致高血鉀，故兩者合

22、用時要注意血鉀的變化情況, 可合用DHCT（氫氯噻嗪）治療心力衰竭藥物69 因ACEI、螺內(nèi)酯等均可致高血鉀，故 對慢性心功能不全且收縮功能障礙者，可地高辛、ACEI、利尿藥三藥合用，三者均為小劑量給藥。治療心力衰竭藥物70 對慢性心功能不全且收縮功能障礙者，可地高第四節(jié)受體阻斷藥 以前認(rèn)為受體阻斷藥禁用于心衰，但目前認(rèn)為可應(yīng)用于舒張功能障礙型心衰（擴(kuò)張型心肌病），但禁用于嚴(yán)重收縮功能障礙型心衰。治療心力衰竭藥物71第四節(jié)受體阻斷藥治療心力衰竭藥物71治療CHF的作用機(jī)制1、抗交感神經(jīng)作用2、對心臟功能與血流動力學(xué)的影響3、抗心律失常與抗心肌缺血作用治療心力衰竭藥物72治療CHF的作用機(jī)制治療

23、心力衰竭藥物72臨床應(yīng)用 主要應(yīng)用于舒張功能障礙型心衰（擴(kuò)張型心肌病）。但應(yīng)用時要從小劑量開始，并同時應(yīng)用強(qiáng)心苷，以消除其負(fù)性肌力作用。 卡維地洛效果較好。治療心力衰竭藥物73臨床應(yīng)用治療心力衰竭藥物73注意事項1、選擇正確的病例，主要應(yīng)用于舒張功能障礙型心衰（擴(kuò)張型心肌?。?、觀察時間較長，一般3個月左右3、應(yīng)用時要從小劑量開始4、應(yīng)合并使用其他抗CHF藥物治療心力衰竭藥物74注意事項治療心力衰竭藥物74提問：受體阻斷藥治療心衰的作用機(jī)制與強(qiáng)心苷有何不同？臨床應(yīng)用有何不同？治療心力衰竭藥物75提問：治療心力衰竭藥物75答案：強(qiáng)心苷糾正心肌的收縮功能障礙，用于收縮功能障礙型心衰。受體阻斷藥糾正心肌的舒張功能障礙，用于舒張功能障礙型心衰，有時可合用小劑量的強(qiáng)心苷。治療心力衰竭藥物76答案：強(qiáng)