毛細支氣管炎的診治培訓(xùn)課件

1、定 義毛細支氣管炎 :簡稱毛支是嬰幼兒時期的嚴重急性下呼吸道感染。僅見于2歲以下的小兒,1歲以內(nèi)占80%,6個月內(nèi)最多見,男嬰重癥較多。 臨床以喘息為主,與嬰幼兒哮喘有相似之處。10/7/20221毛細支氣管炎的診治定 義毛細支氣管炎 :簡稱毛支10/3/20221毛細支氣病 因 呼吸道合胞病毒是常見的病原體，占有5970%副流感病毒、流感病毒、人類偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦為病原體。支原體、衣原體等病原體引起毛支等有上升趨勢。兩種病毒或混合感染致毛支的可能性存在。10/7/20222毛細支氣管炎的診治病 因 呼吸道合胞病毒是常見的病原體，占有5970%10流 行 病 學(xué) RSV等通過飛沫或社

2、區(qū)感染的呼吸道分泌物傳播。有明顯季節(jié)性，我國北方冬季和初春發(fā)病率升高，南方則以春夏或夏秋為多。多為散發(fā)，亦可流行10/7/20223毛細支氣管炎的診治流 行 病 學(xué) RSV等通過飛沫或社區(qū)感染的呼吸道分泌物傳播發(fā) 病 機 理病變主要浸及直徑為75300um細支氣管,同時常見肺泡與肺泡間壁的累及,也有人稱其是一種特殊類型的肺炎。RSV侵入細支氣管上皮細胞，引起上皮細胞壞死、脫落，細支氣管周圍淋巴細胞浸潤，粘膜下出血、水腫，腺體增生，粘膜分泌增多，加上上皮細胞壞死脫落形成活栓。部分或完全堵塞管腔。導(dǎo)致肺氣腫，肺不張。10/7/20224毛細支氣管炎的診治發(fā) 病 機 理病變主要浸及直徑為75300u

3、m細支氣管,同發(fā) 病 機 理同時該年齡組支氣管的解剖特點又促進氣道更狹窄，誘發(fā)喘息和氣道高反應(yīng)。患兒有過敏史（濕疹）及/或特應(yīng)性家族史占58%，遺傳因素在發(fā)病中有重要作用。血清IgE增高占63%，IgE增高是特異性體質(zhì)的有力標(biāo)志-因此認為毛支與哮喘在發(fā)病機制上有相似之處。10/7/20225毛細支氣管炎的診治發(fā) 病 機 理同時該年齡組支氣管的解剖特點又促進氣道更狹窄，臨 床 表 現(xiàn) 劇咳，陣發(fā)性喘憋,多在感染后23天出現(xiàn),輕重不等.患者可引起通氣功能障礙-吸氣性呼吸困難,呼吸加快。吸氣延長伴吸氣喘鳴,面色灰白，鼻搧,唇紺,明顯吸氣三凹征,心率及呼吸節(jié)律加快體溫高低不一,多為低熱或中等發(fā)熱，高熱

4、少見.嚴重的病例有明顯的梗阻性肺氣腫,極度煩燥不安,蒼白及紫紺.10/7/20226毛細支氣管炎的診治臨 床 表 現(xiàn) 劇咳，陣發(fā)性喘憋,多在感染后23天出現(xiàn),輕臨 床 表 現(xiàn)肺聽診時呈高清音,完全梗阻時,呼吸音明顯減低可聽不到或僅有吸氣延長及喘鳴音,喘憋時常聽不到濕啰音,緩解時可有彌散性中小濕啰音，捻發(fā)音。肺過度充氣,常將肝脾推向下方。通氣障礙常繼發(fā)感染,氣道分泌物增多,阻塞加重病情。因拒乳而脫水，酸中毒，急性心衰，腦水腫，心衰，呼吸暫停，窒息等導(dǎo)致死亡。10/7/20227毛細支氣管炎的診治臨 床 表 現(xiàn)肺聽診時呈高清音,完全梗阻時,呼吸音明顯減低可實驗室檢查周圍血白細胞總數(shù)及分類多屬正常。

5、病毒分離陽性，特異性抗體檢測陽性，雙份血清抗體效價升高4倍以上。胸部X線呈下列不同表現(xiàn)雙肺阻塞性肺氣腫-雙肺野透光度普遍增強。雙肺間質(zhì)浸潤性病變-雙肺紋理增多，模糊網(wǎng)狀陰影之間散在小點狀陰影，雙肺門增濃。10/7/20228毛細支氣管炎的診治實驗室檢查周圍血白細胞總數(shù)及分類多屬正常。10/3/2022實驗室檢查小葉浸潤性病變-少見，表現(xiàn)為淡薄片狀密度增高影，邊緣模糊。肺不張-右肺上葉多見，為片狀，節(jié)段性肺不張。肺段浸潤性病變-肺段浸潤表現(xiàn)為淡薄片狀密度增高影，邊緣模糊。其他-少量氣胸，胸膜增厚或胸腔積液征象。10/7/20229毛細支氣管炎的診治實驗室檢查小葉浸潤性病變-少見，表現(xiàn)為淡薄片狀密

6、度增高診 斷依據(jù)：1、2歲以內(nèi)發(fā)病，多發(fā)生于6個月以內(nèi)的嬰兒。2、急性發(fā)作性喘憋為本病的特點，發(fā)病常見有上呼吸道感染表現(xiàn)、發(fā)作時煩燥不安，呼吸心率增快，鼻搧，呼吸性三凹征，發(fā)紺明顯，發(fā)熱或不發(fā)熱;雙肺聽診廣泛哮鳴音，不喘時可聽到中、細濕啰音或捻發(fā)音。、進行病毒學(xué)，或 特異性抗體檢測協(xié)助病原學(xué)診斷。、線檢查出現(xiàn)不同程度的肺氣腫和炎癥征象。10/7/202210毛細支氣管炎的診治診 斷依據(jù)：10/3/202210毛細支氣管炎的診治鑒 別 診 斷 嬰幼兒哮喘：第一次感冒后喘息發(fā)作，多數(shù)是毛支，如有反復(fù)多次喘息發(fā)作，親屬有變態(tài)反應(yīng)史或個人特異性體質(zhì)史，則哮喘可能。粟粒性肺結(jié)核：有時呈發(fā)作性喘憋，但一般

7、聽不到啰音，尚有其他結(jié)核病征象試驗陽性，及線表現(xiàn)等。百日咳，充血性心力衰竭，心彈，氣管異物等都可發(fā)生喘憋，需加以鑒別10/7/202211毛細支氣管炎的診治鑒 別 診 斷 嬰幼兒哮喘：第一次感冒后喘息治 療 至今對毛支沒有令人滿意的特效治療解除呼吸道梗阻，改善通氣，控制喘息，防止合并心衰，呼衰是提高毛支療效的關(guān)健。目前仍以抗病毒，支氣管擴張劑，抗炎治療為主。一、一般療法：、給予易消化、高熱量、富纖維飲食，少量多次。喘憋嚴重時禁食，抬高頭部與胸部，以減少呼吸困難，霧化后拍背吸痰。10/7/202212毛細支氣管炎的診治治 療 至今對毛支沒有令人滿意的特效治療解除呼吸道梗阻，治 療、出現(xiàn)紫紺,面色

8、灰白，喘憋明顯伴有呼吸困難等缺氧癥狀時，給予充分濕化后氧氣吸入。要求在吸入濃度氧的情況下，氧飽和度達到以上;否則考慮無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣（CPAP）或機械通氣。、液體療法:PO或靜脈滴注補充1/5張液體,有酸中毒時,根據(jù)血氣分析結(jié)果補堿。10/7/202213毛細支氣管炎的診治治 療、出現(xiàn)紫紺,面色灰白，喘憋明顯伴有呼吸困難等缺氧癥治 療 二、藥物治療 1、抗病毒治療。1.1病毒唑 有口服、靜脈、霧化吸入三種給藥方法。為減少不良反應(yīng)（骨髓和免疫抑制，溶血性貧血等）?，F(xiàn)主張霧化吸入，其具有用藥劑量小，作用部位直接，副作用小等優(yōu)點。霧化后呼吸道中病毒唑濃度達到高峰，約為血漿峰濃度的500-1000倍

9、，足以抑制病毒的復(fù)制，50mg/ml原液吸入34次/天。1.2更昔洛韋 具有廣譜強效抗病毒作用，用510mg/kg/日，靜脈滴注57天,CMV感染時2周。10/7/202214毛細支氣管炎的診治治 療 二、藥物治療 10/3/202214毛細支氣管炎的藥 物 治 療 1.3干擾素 是重要的介導(dǎo)細胞抗病毒能力和調(diào)節(jié)免疫功能。被認為是哺乳動物抗病毒感染的第一道防線。干擾素與敏感細胞的表面受體相結(jié)合后即可誘導(dǎo)產(chǎn)生抗病毒蛋白，導(dǎo)致病毒蛋白合成受阻，限制復(fù)制，免疫調(diào)節(jié)作用是激活各種類型的細胞毒作用。干擾素有三種，即，其中以 抗病毒最強，肌注或霧化，100-5萬/Kg，連用3-5天，未見不良反應(yīng)。10/7

10、/202215毛細支氣管炎的診治藥 物 治 療 1.3干擾素 是重要的介導(dǎo)細胞抗病藥 物 治 療 1.4聚細胞是高效干擾素誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)干擾素產(chǎn)生和釋放，同時能刺激單核巨噬細胞系統(tǒng)，增強吞噬細胞功能，增加抗體形成，對病毒感染有良好作用。方法：6個月,用1mg。6-18個月，用2mg。2次/天霧化吸入一周。10/7/202216毛細支氣管炎的診治藥 物 治 療 1.4聚細胞10/3/202216毛細支氣管藥 物 治 療1.5 丙球是近年來廣泛應(yīng)用于體液免疫缺陷,重癥感染及自身免疫相關(guān)性疾病的有效制劑.治療毛支的機理是:迅速提高血清IgG補充大量中和抗體,加速呼吸道病毒消除效應(yīng)，提高氧分壓.功能性

11、封閉單核巨噬細胞FC受體與病毒自身抗體結(jié)合,中和其作用或形成免疫復(fù)合物被內(nèi)系皮統(tǒng)清除。抑制補體介導(dǎo)的免疫損傷。抑制細胞因子L-6、L-8的產(chǎn)生。從而減輕機體炎癥性損傷。有明顯的抗炎作用和改善宿主防御功能。具有免疫調(diào)控作用，增強免疫功能，促進低下的免疫功能恢復(fù)正常。用法：200400mg/kg，靜脈滴注12天。10/7/202217毛細支氣管炎的診治藥 物 治 療1.5 丙球10/3/202217毛細支氣管炎藥 物 治 療 2、平喘治療2.1甲基強的松龍 是新型腎上腺皮質(zhì)激素，抗炎作用強而迅速，注射后30分鐘可達血藥濃度高峰，與呼吸道粘膜皮質(zhì)激素受體親和力強，水鈉潴留作用輕。機制為：減輕出血，降

12、低毛細血管的通透性，抑制炎性細胞向炎癥部位移動。阻止激肽類、組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等炎性介質(zhì)產(chǎn)生，抑制吞噬細胞功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補體參與炎癥反應(yīng)以及其免疫抑制作用。能增加受體數(shù)目，增強氣道對受體激動劑的敏感性。用法：1.5mg2mg/kg/次.靜脈滴注23次/天或35天,3次可逆性支氣管阻塞 10/7/202222毛細支氣管炎的診治藥物治療 (0-2 歲兒童)間歇使用2-激動劑首選，盡管仍藥 物 治 療3、其他：沐舒坦（鹽酸氨溴索），俗稱呼吸道推土機樣作用。納絡(luò)酮：為阿片受體拮抗劑。心先安：一種新型環(huán)磷酸腺苷甲胺化合物。前列腺素E：是張力血管擴張劑，直接作用肺血管平滑肌，擴血管及提高血流量，改

13、善微循環(huán)，減少心衰發(fā)生。4、針對不同病原體感染，合理選擇抗生素應(yīng)用。10/7/202223毛細支氣管炎的診治藥 物 治 療3、其他：沐舒坦（鹽酸氨溴索），俗稱呼吸道推土預(yù) 后 本病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋，常持續(xù)35天，全病程約714天，病死率約為1%。死亡危險因素：早產(chǎn)、未成熟兒、及有心肺疾病和免疫功能缺陷等。約75%患兒在發(fā)病后2年內(nèi)發(fā)生喘鳴，到5歲時比率降到42%，810歲降為22%。約1/3左右患兒日后可能發(fā)展為支氣管哮喘。10/7/202224毛細支氣管炎的診治預(yù) 后 本病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋，常持續(xù)35天，全病預(yù) 防 研制RSV疫苗是預(yù)防RSV感染的一種策略。一種新的包含F(xiàn)、G

14、糖蛋白亞單位或純化的F糖蛋白亞單位的RSV疫苗已測試。孕婦在妊娠后3個月的免疫，提高母體中的抗體水平，但小于32周的早產(chǎn)兒無益，且對孕婦預(yù)防接種潛在的危險性，及對嬰兒達到保護水平的能力尚需評估。RSV單克隆抗體應(yīng)用對高危嬰兒及毛支后喘息預(yù)防效果好，但費用昂貴（每季每人5000美元）且易致RSV基因突變，故有爭議。腎上腺皮質(zhì)激素吸入療法進行早期干預(yù)可減少日后哮喘的發(fā)生率。10/7/202225毛細支氣管炎的診治預(yù) 防 研制RSV疫苗是預(yù)防RSV感染的一種策略。10/3國外資料信息： 2006年10月美國兒科學(xué)會聯(lián)合美國家庭醫(yī)師學(xué)會，胸科學(xué)會，胸科醫(yī)師學(xué)會和歐洲呼吸病學(xué)會等共同制定了毛細支氣管炎診

15、治指南,旨在對1個月2歲嬰幼兒毛細支氣管炎的診斷、治療以及預(yù)防的各項措施進行了以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的分級評價和推薦。該指南不適用于HIV患兒、器官或骨髓移植術(shù)后患兒和先天性免疫缺陷患兒等免疫抑制患兒。除預(yù)防部分外,該指南的其他部分也不適應(yīng)于合并呼吸系統(tǒng)疾病如慢性新生兒肺病(CLD,又名支氣管肺發(fā)育不良)的患兒和嚴重先天性心臟病患兒。10/7/202226毛細支氣管炎的診治國外資料信息： 2006年10月美國兒科學(xué)會聯(lián)合美國家庭醫(yī)師毛細支氣管炎診治指南建議1 1a:應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查診斷細支氣管炎,并對疾病嚴重程度進行分級(B級)。 1b:在評估及治療細支氣管炎患兒時還應(yīng)評價有無合并高危因素,如年

16、齡12周、早產(chǎn)、合并心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài)(B級)。特別提示：需要注意的是,1歲以內(nèi)嬰幼兒的呼吸頻率隨月齡增長而變化,足月新生兒平均為50次/分,6個月時平均為40次/分,12個月時降至30次/分。若無呼吸急促,則多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。10/7/202227毛細支氣管炎的診治毛細支氣管炎診治指南建議1 1a:應(yīng)根據(jù)病史及體格毛細支氣管炎診治指南毛支胸片可出現(xiàn)異常，但與病情嚴重程度關(guān)系不確定。因此臨床上不推薦常規(guī)胸片檢查。出現(xiàn)嚴重細菌感染的幾率較低，因此血常規(guī)對診斷和治療毫無作用。流行季節(jié)進行RSV病毒檢測有很高預(yù)測價值，但對臨床治療及預(yù)后無影響。10/7/202228毛細支氣管炎

17、的診治毛細支氣管炎診治指南毛支胸片可出現(xiàn)異常，但與病情嚴重程度關(guān)系毛細支氣管炎診治指南 建議2 2a:不推薦常規(guī)應(yīng)用支氣管擴張劑(B級)。 2b:腎上腺素療效可能優(yōu)于沙丁胺醇，若無反應(yīng)則應(yīng)停止治療?？鼓憠A能藥物對病毒性細支氣管炎沒有明顯的療效。建議3不推薦常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇(B級)白三烯調(diào)節(jié)劑治療可以減輕RSV毛細支氣管炎中的繼發(fā)肺部癥狀。 10/7/202229毛細支氣管炎的診治毛細支氣管炎診治指南 建議2 10/3/202229毛細支氣毛細支氣管炎診治指南 建議4不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林(B級)。利巴韋林對細支氣管炎患者的治療作用有限。僅某些患兒如已經(jīng)證實為RSV感染的重癥患兒或存在高危因素

18、的患兒可考慮應(yīng)用利巴韋林。建議5 僅在有合并細菌感染指征時才應(yīng)用抗菌藥物,合并細菌感染者的治療方法與無細菌感染者相同(B級)。10/7/202230毛細支氣管炎的診治毛細支氣管炎診治指南 建議4不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林(B級)毛細支氣管炎診治指南建議6 6a:應(yīng)評價患兒脫水情況及是否能口服補液(X級)。 6b:不推薦常規(guī)進行胸部理療(B級)。 建議7 7a:先前體健的患兒若脈搏容積血氧飽和度(SpO2)降至90%以下,則為氧療指征;若SpO2持續(xù)低于90%,則應(yīng)通過足夠的氧療使SpO2升至90%或以上;若患兒的SpO290%且進食良好,僅有輕微呼吸窘迫,則可停用氧療(D級)。 7b:若患兒臨床狀況改善,則無需持續(xù)監(jiān)測SpO2