普外科病人的合理營(yíng)養(yǎng)治療課件

1、主要內(nèi)容1、營(yíng)養(yǎng)支持的重要性2、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)3、了解手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)4、手術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)治療，主要包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。主要內(nèi)容1、營(yíng)養(yǎng)支持的重要性一、營(yíng)養(yǎng)的重要性營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)攝入障礙代謝水平增高營(yíng)養(yǎng)不良的后果傷口愈合緩慢免疫力下降容易發(fā)生感染等并發(fā)癥死亡率增加治療費(fèi)用增加，延長(zhǎng)住院時(shí)間一、營(yíng)養(yǎng)的重要性營(yíng)養(yǎng)不良的原因二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義： 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的對(duì)患者臨床結(jié)局（比如并發(fā)癥、住院時(shí)間等）發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。主要是描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受損，可能因有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好或更差的臨床結(jié)局。 包括

2、疾病、營(yíng)養(yǎng)和年齡三個(gè)方面。二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義：2、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查步驟篩查項(xiàng)目是否120.5 ?2患者在過(guò)去3個(gè)月有體重下降嗎？3患者在過(guò)去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？4患者有嚴(yán)重疾病嗎（如治療）？是：如以上任一問(wèn)題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。否：如所有的問(wèn)題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，能夠減少發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。 第一步：首次營(yíng)養(yǎng)篩查（2002）2、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查步驟篩查項(xiàng)目是否15%或食物攝入比正常需要量低25%50%。輕度 1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患

3、者，小手術(shù)患者中度 2分一般情況差，或2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或者食物攝入比正常需要量低50%75%。中度 2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤第二步 第2次營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分重度 3分5%（或3個(gè)月體重下降15%）或者前1w食物攝入比正常需要量低75%100%。重度 3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，大于10分的患者,嚴(yán)重感染分值分值總分年齡 超過(guò)70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值） 2002總評(píng)分計(jì)算方法為3項(xiàng)評(píng)分相加，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分年齡評(píng)分。結(jié)論：總分值3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种?分：每

4、周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。續(xù)上表重度 3分5三、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)1、人體測(cè)量： 體重（）/身高（m2）正常范圍為18.523.9營(yíng)養(yǎng)不良分級(jí)：I級(jí)：17.0-18.4；級(jí)：16.0-16.9；級(jí)：16理想體重=實(shí)際身高（）-105（10%為正常） 正常值 輕度 中度 重度 理想體重 80-90% 60-80% 60%三、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)1、人體測(cè)量：2、生化指標(biāo) ： 正常值 輕度 中度 重度 白蛋白（） 35 2834 2127 21轉(zhuǎn)鐵蛋白() 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴細(xì)胞總數(shù) 2000 1200-2000 900-1200 900前白蛋白 （）0.17 0.10.17 0.050.1

5、 0.053、膳食調(diào)查 ： 最近一周以上進(jìn)食量持續(xù)性減少至之前的一半，甚至更少，表示存在營(yíng)養(yǎng)不良。2、生化指標(biāo) ：四、手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)高代謝Intestine肌肉肝大腦腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂肪四、手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)高代謝Intestine肌肉肝大腦1、蛋白質(zhì)代謝改變（表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡）應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加4050%，尤其是骨骼肌分解可增加70110%。分解出來(lái)的氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供給能量，部分供肝臟合成急性相蛋白（反應(yīng)蛋白，-抗胰蛋白酶等）原料。1及會(huì)減少白蛋白轉(zhuǎn)錄，并促進(jìn)白蛋白由血管內(nèi)向血管外

6、間隙轉(zhuǎn)移，加重低蛋白血癥。1、蛋白質(zhì)代謝改變（表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡）2、脂代謝改變脂肪的分解代謝增強(qiáng)，脂肪動(dòng)員使血液中的脂肪酸和甘油三脂升高，其中甘油三酯作為糖異生原料，脂肪酸氧化供能，如果甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，則可導(dǎo)致形成脂肪肝。脂肪分解過(guò)度會(huì)引起必需脂肪酸的缺乏，使機(jī)體細(xì)胞再生和組織修復(fù)能力降低。2、脂代謝改變3、糖代謝的改變 糖原分解增強(qiáng)，血糖濃度升高，保證以葡萄糖為能源的組織（大腦組織）、細(xì)胞應(yīng)激時(shí)的能量需要。 體內(nèi)糖原（肝糖原200g和肌糖原300g）的儲(chǔ)備僅能滿(mǎn)足24小時(shí)的需求。 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)時(shí)機(jī)體胰高血糖素增加，促進(jìn)了糖異生，肝內(nèi)產(chǎn)糖量增加，血糖增加。同時(shí)出現(xiàn)胰島素拮抗現(xiàn)象，對(duì)葡萄

7、糖的利用降低，導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高。3、糖代謝的改變五、術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療目的 保證患者的能量及蛋白攝入，減少膳食纖維的攝入，清潔胃、腸道，同時(shí)保證各種礦物質(zhì)及維生素（水溶性維生素）的攝入，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力。五、術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療目的1、宜采用高能量高蛋白低膳食纖維飲食 能量供給2530 蛋白質(zhì)供給量1.21.52、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： （1）臨床上常用的無(wú)渣型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素主要是要素型如百普素、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素 。 （2）含膳食纖維豐富的食物，主要是粗糧、蔬菜，如燕麥片、蕎麥、玉米、高粱、芹菜、竹筍、魔芋等。此類(lèi)食物應(yīng)禁食。3、對(duì)于腸道無(wú)法進(jìn)食者則采用全腸外營(yíng)養(yǎng)治療（三升袋，如卡文）。營(yíng)養(yǎng)治療

8、原則1、宜采用高能量高蛋白低膳食纖維飲食營(yíng)養(yǎng)治療原則六、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持六、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持（一）術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)治療全腸外營(yíng)養(yǎng)1、支持時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)（內(nèi)環(huán)境）穩(wěn)定后即開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。2、支持途徑：胃腸道無(wú)法利用，采用全腸外營(yíng)養(yǎng)（三升袋）（1）周?chē)o脈：小于2周，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于9002O者 （2）中心靜脈：大于2周，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于9002O者，氨基酸5%，葡萄糖20% （一）術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)治療全腸外營(yíng)養(yǎng)1、支持時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力營(yíng)養(yǎng)治療原則1、營(yíng)養(yǎng)支持目的：采用適宜熱量供給的營(yíng)養(yǎng)支持，防止代謝紊亂（減少代謝性并發(fā)癥）和加重臟器負(fù)擔(dān)。2、熱量及營(yíng)養(yǎng)素需求（1）2025（2）蛋白質(zhì)1.01.5，其中

9、非氮熱比為100:1（3）脂肪供占總能量的3040%、糖占60%左右。（4）礦物質(zhì)和維生素按每日所需供給。營(yíng)養(yǎng)治療原則1、營(yíng)養(yǎng)支持目的：采用適宜熱量供給的營(yíng)養(yǎng)支持，防（二）術(shù)后中期的營(yíng)養(yǎng)治療1、營(yíng)養(yǎng)支持目的：采用高熱量高蛋白的營(yíng)養(yǎng)支持，提供充足的能量及蛋白質(zhì)，保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供給。2、熱量及蛋白質(zhì)供給： 熱量：3035 蛋白質(zhì)：1.52,非氮熱比保持150:1 脂肪占總熱量的2530%，碳水化合物占5560%，蛋白質(zhì)占1520%。3、保證充足的礦物質(zhì)和維生素的攝入。4、營(yíng)養(yǎng)支持方式：腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（二）術(shù)后中期的營(yíng)養(yǎng)治療1、營(yíng)養(yǎng)支持目的：采用高熱量高蛋白的1、術(shù)后初期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（1）腸內(nèi)

10、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)： 傳統(tǒng)觀點(diǎn)，術(shù)后禁食23天，病人排氣、腸道功能初步恢復(fù)后開(kāi)始 現(xiàn)在提倡盡早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有助于病人胃腸道功能恢復(fù)。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目的： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持初期以維持促進(jìn)腸道功能恢復(fù)為主。1、術(shù)后初期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持原則循序漸進(jìn)（1） 能量供給：1020%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) + 8090%的腸外營(yíng)養(yǎng)（三升袋），腸內(nèi)供給能量約200300即可。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持初期給予清流質(zhì)飲食或要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，飲食特點(diǎn)為低脂肪、低蛋白、無(wú)渣易消化的飲食，持續(xù)34天。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持原則循序漸進(jìn)（1） 能量供給：1020%（3） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持底物的選擇： 清流質(zhì)食物

11、：稀米湯、糖水（葡萄糖為主）、稀藕粉或米粉、過(guò)濾果汁、過(guò)籮魚(yú)湯（去渣）、蔬菜湯；禁食豆?jié){或牛奶、油湯，防止引起脹氣或腹瀉。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素主要采用要素型：如百普素、我科配制的短肽型全能營(yíng)養(yǎng)素 。 （3） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持底物的選擇：（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式： 口服或管飼口服：50100次，間隔23次，46次/日。（腸道手術(shù)）管飼：鼻胃管或鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、經(jīng)皮胃造瘺或經(jīng)皮空腸、回腸造瘺(胃切除手術(shù))單次推注：2050次， 2次，46次/日。重力持續(xù)或間歇性滴注：3060，100200。（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式： 口服或管飼清流質(zhì)食譜7時(shí) 稀米湯5010時(shí) 沖米粉50（米粉5g，葡萄糖5g）13時(shí) 沖藕粉5

12、0（藕粉5g，葡萄糖5g）15時(shí) 稀米湯5018時(shí) 過(guò)籮魚(yú)湯5021時(shí) 沖藕粉50（藕粉5g，葡萄糖5g能量約200 蛋白質(zhì)2.6g（5.2%） 脂肪0.4g（1.8%） 碳水化合物46.5g（93%）清流質(zhì)食譜7時(shí) 稀米湯503、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡期（1）能量供給： 4060%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+ 5060%的腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)提供能量約600800（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用低脂少渣型流食或給予低脂的組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡期（1）能量供給： （3） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)底物的選擇 食物：米粥、肉末粥、去油燉湯（雞、鴨可去皮后燉食）、蒸雞蛋羹、低脂牛奶（乳糖不耐受者禁用，可用酸奶代替） 、水果汁等，禁食濃油湯、豆

13、漿、蔬菜汁。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素：低脂型全能營(yíng)養(yǎng)素（整蛋白型），若伴有其他特殊疾病者可采用疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式：口服或管飼 100200次，間隔4小時(shí)/次，45次/日，大約23天。 (5)腸外營(yíng)養(yǎng)可停用三升袋，采用單瓶輸注脂肪乳或氨基酸即可。（3） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)底物的選擇流質(zhì)食譜舉例早餐 低脂牛奶（牛奶200、葡萄糖或白糖10g）加餐 蒸雞蛋羹（雞蛋1個(gè)）午餐 肉末粥（大米50g、瘦肉沫30g）加餐 米粉25g、葡萄糖或白糖10g晚餐 魚(yú)肉粥（大米50g、魚(yú)肉泥30g）加餐 藕粉25g、葡萄糖或白糖10g能量855 蛋白質(zhì)23.9g（11.1%） 脂肪12.5g(14%) 碳水化

14、合物160g （74.9%）流質(zhì)食譜舉例早餐 低脂牛奶（牛奶200、葡萄糖或白糖1（三）術(shù)后末期的營(yíng)養(yǎng)支持1、營(yíng)養(yǎng)支持目的，保證能量及各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素供給充足，促進(jìn)組織修復(fù)，加速病人康復(fù)。2、營(yíng)養(yǎng)支持方式： 病人胃腸道功能基本恢復(fù)，可進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，停用腸外營(yíng)養(yǎng)。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)宜采用高熱量、高蛋白、低脂少渣半流食或軟食。（三）術(shù)后末期的營(yíng)養(yǎng)支持1、營(yíng)養(yǎng)支持目的，保證能量及各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)3、營(yíng)養(yǎng)支持底物的選擇：（1）保證糧食250300，軟米飯、面條、饅頭等，（2）蛋白質(zhì)以富含優(yōu)質(zhì)蛋白的動(dòng)物性食物為主，如瘦肉、魚(yú)肉、雞肉等，烹調(diào)采用清蒸或燉為主，每日保證瘦肉2-3兩，雞蛋1-2個(gè)（蛋黃1個(gè)/日）、牛奶25

15、0。（3）蔬菜以土豆、黃瓜、冬瓜、番茄等少膳食纖維的為主，少吃芹菜、竹筍、魔芋等高纖維蔬菜。（4）水果適量，200。 對(duì)食欲差或消化吸收功能有限者，可補(bǔ)充整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，如瑞素、能全力、全能營(yíng)養(yǎng)素等。3、營(yíng)養(yǎng)支持底物的選擇：半流質(zhì)食譜舉例早餐 大米粥（米50g） 面包50g 蒸雞蛋羹1個(gè)加餐：水果汁250午餐 肉末粥（米100g、肉末50g）冬瓜丸子（冬瓜100g、瘦肉50g） 植物油3g加餐 沖藕粉25g或米粉（白糖15g）晚餐 餛燉（面粉100g、瘦豬肉50g） 植物油3g加餐 酸奶或低脂牛奶250（白糖15g）能量：1750.7 蛋白質(zhì)：72.5g（16.5%） 脂肪28.4g（14.5%） 碳水化合物：301g（69%）半流質(zhì)食譜舉例早餐 大米粥（米50g） 面包50g