新編高血壓合理用藥病例分析培訓(xùn)課件

1、內(nèi)容提要1中國高血壓防治指南2010解析典型案例分析32指南更新要點新編高血壓合理用藥病例分析10/7/20221內(nèi)容提要1中國高血壓防治指南2010解析典型案例分析32指南2011年5月 2010版新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202222011年5月 2010版新編高血壓合理用藥病例分析10/ 一、中國高血壓防治指南2010解析 我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每個成人中就有人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 高血壓是我國人群腦卒中和冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎深A(yù)防心腦血管疾病的發(fā)病及死亡。 我國是腦卒

2、中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。 降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病發(fā)病和死亡的總危險。一般高血壓患者降壓目標是；在可耐受情況下還可進一步降低。2010年中國高血壓防治指南要點新編高血壓合理用藥病例分析10/7/20223 一、中國高血壓防治指南2010解析 我國人群高血壓患病一、中國高血壓防治指南2010解析 CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標。 高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的

3、綜合干預(yù)。 高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體質(zhì)量，有利于預(yù)防和控制高血壓。 關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。 加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。2010年中國高血壓防治指南要點新編高血壓合理用藥病例分析10/7/20224一、中國高血壓防治指南2010解析 CCB、ACEI、ARB高血壓水平分類和定義分類SBP（mmHg）DBP（mmHg)正常血壓和正常高值血壓和（或）高血壓和（或） 級高血壓（輕度）和（或） 級高血壓（中度）和（或） 級高血壓（重度

4、） 和（或）單純收縮期高血壓 和一、中國高血壓防治指南2010解析注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準新編高血壓合理用藥病例分析10/7/20225高血壓水平分類和定義分類SBP（mmHg）DBP（mm心血管危險因素 靶器官損害 伴臨床疾患高血壓（級）年齡55歲（男性）； 65（女性）吸煙糖耐量受損（餐后2血糖7.811.0mm/L和（或）空腹血糖受損（6.16.9mm/L）血脂異常TC5.7mmol/L(220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L(130 mg/dL ）或HDL-C1.0ol/L (40 mg/dL ）左心室肥厚心電圖：SoKolow-Lyon38mm

5、或Cornell2440mmms；超聲心動圖LVMI:男性125g/m2，女性120g/m2頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊頸股動脈PWV12ABI0.9腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運重建史，慢性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：男性133mol/L (1.5 mg/dL），女性124mol/L（1.4mg/dL），尿蛋白300mg/24 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素一、中國高血壓防治指南2010解析新編高血壓合理用藥病例分析10/7/20226心血管危險因素 靶器官損害 伴臨床疾患高血壓（級 一、中國高血壓防

6、治指南2010解析心血管危險因素 靶器官損害 伴臨床疾患早發(fā)心血管病家族史一級親屬 發(fā)病年齡男性55，女性65歲腹型肥胖 腰圍：男性90cm， 女性85cm或肥胖（BIM28Kg/m2）血同型半胱氨酸升高 （10mol/L）eGFR降低（eGFR60Mlmin-11.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性:115133mol/L（1.31.5mg/dL）女性:107124mol/（1.21.4mg/dL）尿微量白蛋白30300mg/24h或白蛋白肌酐比：30mg/g(3.5mg/mol）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL),餐后2血糖1

7、1.1 mmol/L（200 mg/dL） 糖化血紅蛋白6.5%注：TC:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；ABI：踝臂血壓；BMI:體質(zhì)指數(shù)；PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度；eGFR：估算的腎小球濾過率影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素新編高血壓合理用藥病例分析10/7/20227 一、中 一、中國高血壓防治指南2010解析高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層其他危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危12個其他危險因素中危中危很高危3個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨

8、床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危注：1級高血壓：SBP140159mmHg和（或）DBP9099mmHg，2級高血壓：SBP160179mmHg和（或）DBP100109mmHg，3級高血壓：SBP180mmHg和（或）DBP110mmHg新編高血壓合理用藥病例分析10/7/20228 一、中國高血壓防治指南2010解析高血壓患者心 初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序初診高血壓評估其他心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預(yù)高危、很高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測多次診室測血壓或進行動態(tài)與

9、家庭血壓監(jiān)測收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測新編高血壓合理用藥病例分析10/7/20229 初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序初診高血壓評估其他心 非藥物治療（生活方式干預(yù)） 在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。 生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括： 減少鈉鹽攝入 增加鉀鹽攝入 控制體質(zhì)量 戒煙；不過量飲酒

10、體育運動 減輕精神壓力 保持心理平衡一、中國高血壓防治指南2010解析新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202210 非藥物治療（生活方式干預(yù)） 在任何時候，對任何高血 高血壓非藥物治療措施及效果內(nèi)容 目標SBP下降范圍減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g28 mmHg體育運動強度：中等量，每周35次、每次持續(xù)30min左右49 mmHg合理膳食營養(yǎng)均衡814 mmHg控制體重BMI24kg/m2，腰圍：男性90cm，女性85cm520 mmHg/減重10 kg戒煙徹底戒煙，避免被動吸煙限制飲酒每天白酒50ml或葡萄酒100ml或啤酒300ml24 mmHg一、中國高血壓防治指南2010解

11、析新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202211 高血壓非藥物治療措施及效果內(nèi)容 目標SBP下分類適應(yīng)癥 禁忌癥絕對禁忌癥 相對禁忌癥二氫吡啶類CCB老年高血壓，周圍血管病單純高血壓，穩(wěn)定性心絞痛，頸動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化無快性心律失常，心力衰竭非二氫吡啶類CCB心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性快速心律失常二至三房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房顫動預(yù)防，頸動脈粥樣硬化，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房顫動預(yù)防，AC

12、EI引起的咳嗽，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄 常用降壓藥物的臨床選擇一、中國高血壓防治指南2010解析新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202212分類適應(yīng)癥 禁忌癥絕對禁忌癥 分類適應(yīng)癥 禁忌癥絕對禁忌癥 相對禁忌癥噻嗪類利尿藥心力衰竭，老年高血壓，高齡老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠襻利尿劑腎功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀受體阻滯劑a受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭前列腺增生，高血脂二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘體位性低血壓慢性阻塞性肺病，周圍血管疾病，糖耐量低，運動員心力衰竭一、中國高血壓防治指南2010解析注：

13、ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB:血管緊張素受體拮抗劑常用降壓藥物的臨床選擇新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202213分類適應(yīng)癥 禁忌癥絕對禁忌癥 相對 藥物治療開始后患者的隨診流程圖開始抗高血壓藥物的治療治療后達到降壓目標很高危及高危中危及低危1、每1個月隨診1次2、監(jiān)測血壓及各種危險因素3、強化改善生活方式的各種措施1、每23個月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險因素3、強化改善生活方式的各種措施1、增加隨訪次數(shù)2、若治療后無反應(yīng)改用另一種藥物或加用小劑量的另一類藥物3、若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4、更加積極認真地改善生活方式治療13個月后未

14、達到降壓目標有明顯不良反應(yīng)1、改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療2、減少劑量，加用另一類藥物新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202214 藥物治療開始后患者的隨診流程圖開始抗高血壓選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖單藥治療確診高血壓聯(lián)合治療血壓160/100mmHg或低?；颊哐獕?60/100mmHg或高于目標血壓20/10mmHg的高位患者第一步第二步第三步CADBC+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+BC+DFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+可再加其他降壓藥，如可樂定等注：A: ACEI或ARB; B：受體阻滯劑；C: CCB; D:噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；

15、F: 低劑量固定復(fù)方制劑新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202215選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖單藥治療確診高血壓聯(lián)合治療血壓高血壓合并血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值 危險等級藥物治療開始值mmol/L(mg/dl)治療目標值mmol/L(mg/dl)中危：伴其他危險1項TC6.2（240）LDL-C4.1(160)TC5.2（200）LDL-C3.4（130）高危：CHD或CHD等危癥等TC4.1(160)LDL-C2.6（100）TC4.1(160)LDL-C2.6（100）很高危：急性冠狀動脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC4.1(160)LDL-C2.

16、1（80）TC4.1(160)LDL-C2.1（80）注：CHD: 冠心病，TC:總膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； 危險度分層標準見2007年版中國成人血脂異常防治指南 一、中國高血壓防治指南2010解析新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202216高血壓合并血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目 二、指南更新要點1診室血壓不能代表整體血壓狀況長時血壓變異32短時血壓變異（一）、增加對血壓變異性的監(jiān)測新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202217 二、指南更新要點1診室血壓不能代表整體血壓新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202218新編高血壓合理用藥病例分析10/

17、2/202218新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202219新編高血壓合理用藥病例分析10/2/202219 二、指南更新要點（二）、將合并糖尿病患者劃為很高危人群（三）、強調(diào)選用可以控制24h血壓的長效藥物高 血壓治療目標調(diào)心腦獲益（因人而異） 主要目標血壓達標，最大程度降低心腦血管發(fā)病率死亡率。新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202220 二、指南更新要點（二）、將合并糖尿病患者劃 二、指南更新要點 （四）、個體化降壓目標、降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn) 降壓目標 降壓方式普通患者140/90mmHg老年患者（65歲）收縮壓 降至150mmHg伴腎臟疾病，糖尿病或 冠心病患者130/80mm

18、Hg， 腦卒中后血壓目標140/90mmHg能耐受，逐步達標冠心病患者舒張壓60mmHg，應(yīng)引起關(guān)注降壓并非越快越好對老年人，病程較長 或已有靶器官損害或 并發(fā)癥的患者，降壓 度應(yīng)該慢一些新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202221 二、指南更新要點 （四）、個體化降壓目標 二、指南更新要點（四）、個體化降壓目標、降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn)關(guān)注藥物穩(wěn)定性指標： 谷峰比值 平滑指數(shù) 有效控制晨峰血壓波動新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202222 二、指南更新要點（四）、個體化降壓目標、降 二、指南更新要點 小劑量：小劑量開始根據(jù)需要，逐步增加劑量 ； 優(yōu)先選擇長效制劑：每日給藥一次，有效平穩(wěn)

19、控制 24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間 血壓； 聯(lián)合應(yīng)用：增加降壓效果，減少不良事件； 個人化：根據(jù)患者情況和耐受性及個人意愿和長期承 受力，選擇適合患者的降壓藥。(五)、降壓治療原則新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202223 二、指南更新要點 小劑量：小劑量開始根據(jù) 二、指南更新要點 C , D：一般高血壓；老年高血壓等 ； A ：伴代謝異常（糖尿病，腎病，血脂等）； -B：伴心絞痛，心動過速；優(yōu)化聯(lián)合方案： C+A（ACEI,ARB） C+B A+D C+D（六）、大多需要兩種以上藥物新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202224 二、指南更新要點 C , D：一般高

20、血壓新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202225新編高血壓合理用藥病例分析10/2/202225 三、典型案例分析 患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能 不全。 處方：尼群地平10mg，口服，每日三次；福辛普 利10mg，口服，每日一次；吲達帕胺2.5mg，口 服，每日一次。 三周后隨訪，血壓140/76mmHg，HR82次/分；活 動后氣急。案 例 1新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202226 三、典型案例分析 患者，男性，70歲，高血壓、 三、典型案例分析 2009年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）成人心力衰竭診療指南更新再次建議受體阻滯劑（比索洛爾、緩

21、釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用受體阻滯劑。 二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者并不適應(yīng)，甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時，可選用長效制劑，并聯(lián)合使用受體阻滯劑。.分 析新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202227 三、典型案例分析 2009年美國心臟病學(xué)會 三、典型案例分析 患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史， 高脂血癥，曾查出餐后2小時血糖9.2mmol/L。 長期服用倍他樂克25mg每日二次+氫氯噻嗪25mg每 日二次，血壓：150-170/80-90mmHg波動。 頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成；

22、24 小時尿蛋白定量186mg。案 例 2新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202228 三、典型案例分析 患者，女性，72歲，發(fā) 三、典型案例分析 該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應(yīng)，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進行治療。而且，受體阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。 鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展，ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。研究表明，ACE

23、I同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑。 .分 析新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202229 三、典型案例分析 該患者有糖脂代謝異常， 三、典型案例分析 患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2型糖 尿病6年，尿蛋白陰性，否認痛風(fēng)史。 既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。目前服用藥物 貝那普利10mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20mg， 每日兩次；替米沙坦40mg，每日一次；可樂定 75g，每日三次。 血壓仍在160170/7080mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。案 例 3新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202230 三、典型案

24、例分析 患者，男性，70歲，診斷為原 三、典型案例分析 ONTARGET研究顯示，對于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應(yīng)的危險增加255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。該患者沒有必要同時應(yīng)用這兩類藥物。 糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達標，須加用小劑量利尿劑。 診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達帕胺）后，血壓穩(wěn)定在140145/6570mmHg。 .分

25、析新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202231 三、典型案例分析 ONTARGET研究顯 三、典型案例分析 患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動于140160/80 110mmHg。 近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達帕胺 2.5mg，口服，每日一次。 反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/L。案 例 4新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202232 三、典型案例分析 患者，女性，42歲，血 三、典型案例分析 在復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪 5 mg。在使用復(fù)方

26、制劑時，再加用利尿劑則會加重低血鉀等不良反應(yīng)。 診治經(jīng)過：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達帕胺的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血壓降至140/85mmHg，血鉀 3.8mmol/L。 分 析新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202233 三、典型案例分析 在復(fù)方降壓藥中，新型 三、典型案例分析 患者，男性，47歲，高血壓6年。 長期服用卡托普利25mg，每日兩次；尼群地平10mg，每 日一次。每天上午測血壓均在140/90mmHg以下。 近期心超提示左室肥厚，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測顯示24小時 平均血壓為144/96mmHg，夜間平均血壓139/94mmHg。晝 夜節(jié)律小時，血壓波動大，上午811點血壓在115135/7 85mmHg之間，其他時間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨、 血壓）均控制不佳。案 例 5新編高血壓合理用藥病例分析10/7/202234 三、典型案例分析 患者，男性，47歲 三、典型案例分析 動態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一是能觀察24小時的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時均在降壓藥物作用達峰時間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。 使用中短效降壓藥物，每日至少服藥23次，