新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南培訓(xùn)課件

1、 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，由于肺表面活性物質(zhì)缺乏并伴隨結(jié)構(gòu)不成熟所致，自然病程為生后早期發(fā)病，生后2 d內(nèi)病情漸加重，如果不予治療可能由于進(jìn)行性的低氧血癥及呼吸衰竭導(dǎo)致死亡，存活者生后34 d情況開始改善。 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病率 (%)28307031324055333510153615胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病 早產(chǎn)兒的主要死因 活產(chǎn)嬰中的發(fā)病率約為1% 美國(guó)每年約有RDS患兒30.000 40.000例 產(chǎn)前激素的使用降低了RDS的發(fā)病率，并減

2、輕了 RDS嚴(yán)重程度 胎齡24-30w嬰兒中約50% ，胎齡大于30w的嬰兒中約25%患RDSRDS的流行病學(xué)概況 早產(chǎn)兒的主要死因RDS的流行病學(xué)概況PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS缺乏是RDS的根本原因病因和病理生理人表面活性物質(zhì)的成分脂質(zhì): 有不同組成部分蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholprotein人表面活性物質(zhì)的成分脂質(zhì): 有不同組成部分天然免疫磷脂的吸附PS作用肺泡表面張力 肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小Laplace定律 P（肺回縮力）= r一定時(shí)，T， P T一定時(shí)，r，

3、P 2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）PS作用肺泡表面張力 肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小2T（PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度T肺泡縮小 轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度TPS（-）T擴(kuò)張不充分PS（-）T肺泡萎陷PS作用PS正常PS缺乏PS密度T肺泡縮小 轉(zhuǎn)為呼窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 V/Q PaO2 嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒窒息早產(chǎn)肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎

4、盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和臨床表現(xiàn) 患兒出生時(shí)可因圍生期窒息曾復(fù)蘇或出生時(shí) Apgar 評(píng)分正常?；純撼Ｔ谏?h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h內(nèi)不出現(xiàn)癥狀可排除本病。臨床表現(xiàn) 患兒出生時(shí)可因圍生期窒息曾復(fù)蘇或出生時(shí)（1）呼吸困難 呈進(jìn)行性加重，呼吸頻率60次/min，伴鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征。嚴(yán)重者可出現(xiàn)不規(guī)則呼吸暫停。（1）呼吸困難 （2）呼氣性呻吟 為NRDS早期特征性癥狀。呼氣性呻吟是由于呼氣時(shí)氣流通過(guò)部分關(guān)閉的聲門所致。呼

5、氣時(shí)部分關(guān)閉聲門是患兒對(duì)肺泡萎陷的保護(hù)性反應(yīng)，其作用是使呼出的氣流緩慢排出，以保持一定的呼氣末正壓和增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。（2）呼氣性呻吟 （2）青紫 因缺氧而導(dǎo)致中央性青紫，一般供氧常不能改善癥狀。（2）青紫血?dú)夥治鲈缙冢篜aO2 , PCO2 正常or 典型： PaO2 , PCO2 ，混合性酸中毒血?dú)夥治鲈缙冢篜aO2 , PCO2 正常or X片表現(xiàn)兩肺透亮度下降呈毛玻璃樣改變，此時(shí)心影、膈面模糊不清，嚴(yán)重者呈“白肺”支氣管充氣征“白肺”X片表現(xiàn)兩肺透亮度下降呈毛玻璃樣改變，此時(shí)心影、膈面模糊不清雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片雙肺呈普遍性透過(guò)度

6、降低RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南培訓(xùn)課件白肺RDS胸片白肺RDS胸片診 斷好發(fā)對(duì)象+臨床表現(xiàn)+X片表現(xiàn)病理表現(xiàn)診 斷好發(fā)對(duì)象+臨床表現(xiàn)+X片表現(xiàn)RDS防治指南（2007年歐洲）RDS防治指南（2007年歐洲）RDS管理的目的是提供保證最多數(shù)量存活，并同時(shí)不良反應(yīng)最少的干預(yù)。在過(guò)去的40年間，已有很多預(yù)防及治療RDS的策略及治療，并經(jīng)臨床驗(yàn)證，現(xiàn)已對(duì)多數(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。RDS管理的目的是提供保證最多數(shù)量存活，并同時(shí)不良反應(yīng)最少的表1 證據(jù)水平及推薦級(jí)別 推薦 級(jí)別 A B C D 證據(jù)水平 至少一項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)的薈萃分析,或有足夠力度的高質(zhì)量的直接針對(duì)目標(biāo)人群的RCT

7、 其他情況RCT的薈萃分析,或高質(zhì)量的病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述，或水平低但有很可能是因果關(guān)系的薈萃分析 很好設(shè)計(jì)、執(zhí)行，且混淆偏差較低的病例對(duì)照或隊(duì)列研究 證據(jù)來(lái)自于系列病例、病例報(bào)告或?qū)＜乙庖?。? 證據(jù)水平及推薦級(jí)別 推薦 級(jí)別 產(chǎn)前管理治療RDS應(yīng)始于產(chǎn)前,兒科醫(yī)生應(yīng)參加產(chǎn)前保健團(tuán)隊(duì)預(yù)防早產(chǎn)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診羊膜早破的處理激素使用： 何種藥 劑量 是否重復(fù)應(yīng)用產(chǎn)前管理治療RDS應(yīng)始于產(chǎn)前,兒科醫(yī)生應(yīng)參加產(chǎn)前保健團(tuán)隊(duì)極低出生體重兒發(fā)生以下疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加 -新生兒敗血癥 1, 2, 3, 4, 5,6-呼吸窘迫綜合癥 (RDS) 1, 3, 5 -嚴(yán)重顱內(nèi)出血 (ICH) 1, 3, 5 -腦室周圍白質(zhì)

8、軟化 (PVL) 1, 3, 5 1 Alexander et al, Obst Gynecol 1998; 2 Dexter et al, Obstet Gynecol 1999; 3 Morales, Obstet Gynecol 19874 Beazley, Am J Obstet Gynecol 1998; 5 Ramsey et al, Am J Obstet Gynecol 2005;6 Constantine et al, Am J Obst Gynecol 2007; 7 Van Marter et al Pediatrics 2002胎膜早破 母親羊膜炎 -支氣管肺發(fā)育不良

9、7 極低出生體重兒發(fā)生以下疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加 -新生兒敗血癥 1,1. 對(duì)孕周 35周有早產(chǎn)危險(xiǎn)的所有孕婦應(yīng)給與單療程的產(chǎn)前倍他米松(倍他米松12 mg, q24 h肌注2次)，包括可能的早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、胎膜早破或任何導(dǎo)致早產(chǎn)的情況。此項(xiàng)治療可明顯降低RDS發(fā)生率、新生兒死亡率、腦室內(nèi)出血及壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率(A級(jí)）推薦1. 對(duì)孕周 100 次/min，這樣可減少腦血管收縮(B) ，可能降低死亡率(B) 。 2. 經(jīng)面罩或鼻塞使用至少56 cm H2O壓力的CPAP復(fù)蘇，以穩(wěn)定氣道并保持功能殘余氣量(D) 。 3. 如果復(fù)蘇時(shí)需正壓通氣,可通過(guò)使用組合的通氣設(shè)施來(lái)測(cè)量或控制吸氣峰壓,避免過(guò)大的

10、潮氣量,從而降低肺損傷的危險(xiǎn)(D) 。 1. 使用盡可能低的氧濃度復(fù)蘇，維持心率 100 次/ 4. 僅對(duì)面罩正壓通氣無(wú)效及需要表面活性物質(zhì)治療的患兒進(jìn)行氣管插管（D） 5. 為避免高氧，脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀可用來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇時(shí)的給氧。切記，生后轉(zhuǎn)換期正常氧飽和度可能介于5080%（D） 表面活性物質(zhì)治療是過(guò)去20年間新生兒呼吸治療中革命性的突破。效果很明確，無(wú)論是對(duì)已發(fā)生RDS的患兒或有可能發(fā)生RDS的嬰兒，預(yù)防性或治療性應(yīng)用表面活性物質(zhì)可減少氣胸(肺氣漏)及新生兒死亡的發(fā)生。研究主要集中于決定最適劑量、最佳給藥時(shí)間、最好給藥方法及最優(yōu)表面活性物質(zhì)制劑。表面活性物質(zhì)治療是過(guò)去20年間新生兒呼吸治療

11、中革命性的突破。Lancet, 1980人工合成的表面活性物質(zhì)治療肺透明膜病TETSURO FUJIWARASHOICHI CHIDAYOSHITANE WATABEHARUO MAETATOMOAKI MORITATADAAKI ABE兒科, 麻醉科,和外科,Akita 大學(xué)醫(yī)學(xué)院, Akita, 日本Milestones in NeonatologyLancet, 1980人工合成的表面活性物質(zhì)治療肺透明膜病天然表面活性物質(zhì)制劑(1% SP-B, SP-C)牛肺 磷脂 Surfactant TA88 %Survanta84 %Infasurf (CLSE)95 %Alveofact88 %

12、豬肺 Curosurf 99 % 天然表面活性物質(zhì)制劑牛肺 磷脂 Surfactant TA人工合成的PS制劑ALECDPPC, PGExosurfDPPCHexadecanolTyloxapolDPPC:二棕櫚酰磷脂酰膽堿PG: 磷脂酰甘油KL4 ( sinapultide) peptide : 21-氨基酸肽Lucinactant(Surfaxin)PhospholipidsKL4人工合成的PS制劑ALECDPPC, PGExosurfDP新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南培訓(xùn)課件表面活性物質(zhì)治療 推薦患RDS或有患RDS風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)該給予PS治療GA 27w嬰兒應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用PSGA 30 w嬰

13、兒如需插管或未接受過(guò)產(chǎn)前激素，應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用PS對(duì)于未經(jīng)治療的嬰兒如有RDS證據(jù)如需氧濃度增加，應(yīng)考慮早期補(bǔ)救性應(yīng)用PS如果RDS證據(jù)持續(xù)存在，如持續(xù)需要氧或機(jī)械通氣，或者在CPAP下吸氧濃度大于50%，應(yīng)給予第2/3劑PSCPAP治療下的患兒如有需要插管機(jī)械通氣的表現(xiàn)，應(yīng)給予第2劑PS表面活性物質(zhì)治療 推薦患RDS或有患RDS風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)該表面活性物質(zhì)治療 推薦天然表面活性物質(zhì)優(yōu)于人工合成制劑天然PS制劑中，牛肺提取制劑beractant和 calfactant療效相似；與 beractant 100 mg/kg 相比較，用200 mg/kg 固尓蘇作為補(bǔ)救性治療可改善嬰兒存活率如果患兒情

14、況穩(wěn)定，應(yīng)該盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改為立刻或早期拔管應(yīng)用CPAP表面活性物質(zhì)治療 推薦天然表面活性物質(zhì)優(yōu)于人工合成制劑病情穩(wěn)定后的氧療1. 氧療嬰兒的血氧飽和度應(yīng)始終低于95% ，如此可減少BPD及ROP的發(fā)生(D) 。2. 給予表面活性物質(zhì)后，應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度( FiO2 )以避免高氧血癥峰值的出現(xiàn)，因其與、度腦室內(nèi)出血( IVH)有關(guān)(C) 。3. 盡管需每周肌肉注射3次/連續(xù)4周，應(yīng)考慮肌肉注射給與維生素A，此可減少BPD的發(fā)生(A) 。病情穩(wěn)定后的氧療1. 氧療嬰兒的血氧飽和度應(yīng)始終低于95% CPAP在RDS管理中的作用1. 對(duì)有RDS危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，如胎齡 80%的嬰兒暖箱中，

15、多數(shù)嬰兒輸液從7080 ml/ ( kgd)開始(D)2. 早產(chǎn)兒液體及電解質(zhì)的給與應(yīng)個(gè)體化，每日體重下降2.5% 4% ，總體重下降15% ， 而非每日均固定增長(zhǎng)液體及營(yíng)養(yǎng)管理1. 在環(huán)境濕度 80%的嬰兒暖箱中，多數(shù)嬰 3. 生后前幾日限制鈉的攝入量，開始利尿后給鈉，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)液體平衡和電解質(zhì)水平(B) 。 4. 早期腸道外給與蛋白質(zhì)、熱卡和脂肪能增加存活(A) 。 5. 因能縮短住院時(shí)間，病情穩(wěn)定的RDS患兒應(yīng)開始微量腸道喂養(yǎng)(B) 。 3. 生后前幾日限制鈉的攝入量，開始利尿后給鈉，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)維持血壓（3）早產(chǎn)兒動(dòng)脈低血壓與患病率及死亡率增加有關(guān)，然而，尚無(wú)證據(jù)表明治療動(dòng)脈低血壓能改善

16、臨床結(jié)局。目前無(wú)資料提供可接受水平的血壓正常值，但多數(shù)臨床醫(yī)生采用的標(biāo)準(zhǔn)為維持血壓高于相應(yīng)胎齡的平均血壓。臨床可通過(guò)適當(dāng)?shù)哪蛄?、無(wú)明顯代謝性酸中毒判定組織灌注正常。維持血壓（3）早產(chǎn)兒動(dòng)脈低血壓與患病率及死亡率增加有關(guān)，然而推薦1. 如果存在組織低灌注的證據(jù)，推薦治療動(dòng)脈低血壓(C) 。2. 如果可能，進(jìn)行多普勒超聲檢查，測(cè)定系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)以發(fā)現(xiàn)低血壓的原因并指導(dǎo)治療(D) 。3. 如無(wú)心臟超聲檢查，首先以0.9%鹽水10 ml/kg擴(kuò)容，以除外低血容量(D) 。4. 多巴胺220g/ ( kgmin)而不是多巴酚丁胺，用于擴(kuò)容升壓治療失敗者(B) 。推薦5. 如果最大劑量的多巴胺仍不能改善低

17、血壓，還可使用多巴酚丁胺5 10 g/ ( kgmin) 或腎上腺素0.01 1g/ ( kgmin)輸注(D) 。6. 對(duì)常規(guī)治療失敗的難治性低血壓，可使用氫化可的松1 mg/kg,每8 h 1次(B) 。5. 如果最大劑量的多巴胺仍不能改善低血壓，還可使用多巴酚丁PDA的處理(4)1. 吲哚美辛預(yù)防治療可減少PDA及嚴(yán)重IVH，但無(wú)證據(jù)表明遠(yuǎn)期預(yù)后有改變，因此，對(duì)此方法不能作強(qiáng)力推薦(A) 。2. 必須依據(jù)個(gè)體臨床表現(xiàn)、超聲不能耐受PDA的提示來(lái)決定對(duì)癥狀性或無(wú)癥狀性PDA進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。如決定進(jìn)行關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管的治療，吲哚美辛與布洛芬同樣有效(B).PDA的處理(4)1. 吲哚美辛預(yù)防治療可減少PDA及嚴(yán)重I對(duì)推薦指南的總結(jié)有RDS危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒應(yīng)在有適當(dāng)護(hù)理能力,包括機(jī)械通氣的中心出生。如有可能，應(yīng)盡量推遲早產(chǎn)至產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療發(fā)揮最大效益時(shí)。出生時(shí)溫柔復(fù)蘇，維持適當(dāng)心率( 100次/min) ，盡量避免大潮氣量及使用100%氧氣。對(duì)嚴(yán)重早產(chǎn)的嬰兒，考慮在產(chǎn)房?jī)?nèi)氣管插管預(yù)防性給與表面活性物質(zhì)。對(duì)推薦指南的總結(jié)有RDS危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒應(yīng)在有適當(dāng)護(hù)理能力,包括對(duì)稍成熟的早產(chǎn)兒，應(yīng)早期開始使用CPAP，如有RDS征象出現(xiàn)，盡早治療性應(yīng)用表面活性物質(zhì)。在RDS病程中，應(yīng)盡早使用天然表面活性物質(zhì)。對(duì)更成熟些的早產(chǎn)兒，有可能在給與表面活性物質(zhì)后立即拔出氣管插管使用CPAP，此