教培用透析患者感染診治策略課件

1、透析患者感染診治策略透析患者感染診治策略透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染感染并發(fā)癥： 病毒感染透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染感染并發(fā)癥： 結(jié)透析病人易于感染的因素 免疫功能低下 尿毒癥病人體液免疫及細(xì)胞免疫功能普遍低下營養(yǎng)不良 1070HD病人及1851CAPD病人存在不同程度營養(yǎng)不良其它因素 年齡、合并癥、藥物影響等機體因素透析病人易于感染的因素 免疫功能低下 機體因素透析病人易于感染的因素 血液透析 血管通路、體外循環(huán)、透析器（生物相容性及復(fù)用）、透析液、供液管路等腹膜透析 腹透導(dǎo)管、體外連接裝置、腹透液、交換腹透液操作 透析因素 透析病人易

2、于感染的因素 血液透析透析因素 透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染感染并發(fā)癥： 病毒感染透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染感染并發(fā)癥： 結(jié)感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 腹膜透析相關(guān)感染 皮膚隧道口感染、隧道感染、腹膜炎及敗血癥等 血液透析相關(guān)感染 血管通路感染，敗血癥等其它感染 泌尿系感染、呼吸系感染等 感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 腹膜透析相關(guān)感染血管通路感染 HD病人4872的敗血癥系由血管通路感染引起,細(xì)菌多為G+球菌，但是，近年G 桿菌感染有所增加 拔管（切開引流）、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏試，抗生素治療（抗G+球菌敏感抗生素）感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 血管通路感染

3、感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 敗血癥 約占全部感染的20。HD病人一旦出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、高燒即應(yīng)及時做血培養(yǎng)。由血管通路感染引起者致病菌多為G+球菌（金黃色葡萄球菌約占3050） 由血管通路感染引起者應(yīng)首先拔管，抗生素要根據(jù)致病菌及藥敏試驗選用，必要時聯(lián)合用藥，療程要長感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 敗血癥感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 泌尿系感染 透析病人尿量進行性減少，使泌尿系感染及無癥狀性菌尿發(fā)病率明顯增高。致病菌多為大腸桿菌 泌尿系感染治療宜首選針對G桿菌的抗生素治療，如頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等，然后據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整 感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 泌尿系感染感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 呼吸道感染 透析病人

4、由于體弱臥床、抵抗力低下、尿毒癥肺損害、左心功能不全等因素，致呼吸道感染（包括肺部感染）明顯增多。院外感染多由肺炎球菌引起，院內(nèi)感染卻以G 桿菌為主 治療前最好能做痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導(dǎo)用藥感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 呼吸道感染感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染 透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染感染并發(fā)癥： 病毒感染透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染感染并發(fā)癥： 結(jié)透析患者的結(jié)核感染率常為普通人群的4.615.0倍，曾有結(jié)核感染史者透析后結(jié)核更易重新活動，因此對透析病人結(jié)核感染的防治應(yīng)十分重視 透析病人感染結(jié)核后臨床表現(xiàn)常不典型，僅呈食欲不振、乏力、消瘦及發(fā)燒等非

5、特異癥狀，易被誤認(rèn)為透析不充分或透析熱原反應(yīng)而忽略感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 透析患者的結(jié)核感染率常為普通人群的4.615.0倍，曾有結(jié)肺外結(jié)核 占全部結(jié)核感染病例的40.0%87.5%，包括淋巴結(jié)結(jié)核（穿刺或活檢），結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸、腹膜炎（體腔液化驗及漿膜活檢）、泌尿系結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核及肝結(jié)核等 血行播散性結(jié)核也很常見，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒即應(yīng)疑及，定期復(fù)查胸片，必要時抗結(jié)核試驗治療感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 肺外結(jié)核 感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 透析病人感染結(jié)核后臨床表現(xiàn)常不典型，僅呈食欲不振、乏力、消瘦及發(fā)燒等非特異癥狀，易被誤認(rèn)為透析不充分或透析熱原反應(yīng)而忽略透析病人急性肝炎癥狀常很輕（甚至無癥狀

6、），由于病人免疫功能低下，很難產(chǎn)生足量中和抗體殺滅病毒，而易于轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆《緮y帶者，成為傳染源感染并發(fā)癥: 病毒感染感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染血行播散性結(jié)核也很常見，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒即應(yīng)疑及，定期復(fù)查胸片，必要時抗結(jié)核試驗治療5%，包括淋巴結(jié)結(jié)核（穿刺或活檢），結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸、腹膜炎（體腔液化驗及漿膜活檢）、泌尿系結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核及肝結(jié)核等絕大多數(shù)感染丙型肝炎的血透病人無明顯癥狀，僅血清轉(zhuǎn)氨酶增高。血管通路感染，敗血癥等感染并發(fā)癥: 病毒感染臨床表現(xiàn)甚輕，血清轉(zhuǎn)氨酶常正常或輕度升高。乙胺丁醇：抑菌藥, 對耐藥菌株常有效。乙胺丁醇：抑菌藥, 對耐藥菌株常有效。感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染血行播散性結(jié)核

7、也很常見，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒即應(yīng)疑及，定期復(fù)查胸片，必要時抗結(jié)核試驗治療感染并發(fā)癥: 病毒感染肺結(jié)核 占全部結(jié)核感染病例的23%50%，其中約40%單獨存在，約20%與肺外結(jié)核并存，剩余40%為血行播散性結(jié)核的肺部浸潤。很少形成空洞 胸部X線片、痰結(jié)核菌檢測、及支氣管鏡活檢能協(xié)助診斷 感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 透析病人感染結(jié)核后臨床表現(xiàn)常不典型，僅呈食欲不振、乏力、消瘦診斷上注意事項 癥狀常不典型 化驗血沉快無特異性 PPD皮膚試驗陽性率低（僅40%60%） 血清結(jié)核菌抗體陽性率低（僅10%左右） 診斷困難時可進行抗結(jié)核試驗治療 感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 診斷上注意事項感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 感染并發(fā)癥

8、： 結(jié)核感染要注意腎衰竭對藥物排泄的影響，以及透析對藥物清除的影響，從而調(diào)節(jié)給藥劑量及方法半衰期為910小時，腎衰竭時將延長。感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染5%，包括淋巴結(jié)結(jié)核（穿刺或活檢），結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸、腹膜炎（體腔液化驗及漿膜活檢）、泌尿系結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核及肝結(jié)核等0倍，曾有結(jié)核感染史者透析后結(jié)核更易重新活動，因此對透析病人結(jié)核感染的防治應(yīng)十分重視腹透導(dǎo)管、體外連接裝置、腹透液、交換腹透液操作年齡、合并癥、藥物影響等感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染血行播散性結(jié)核也很常見，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒即應(yīng)疑及，定期復(fù)查胸片，必要時抗結(jié)核試驗治療絕大多數(shù)感染丙型肝炎的血透病人無明顯癥狀，僅血清轉(zhuǎn)

9、氨酶增高。拔管（切開引流）、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏試，抗生素治療（抗G+球菌敏感抗生素）1070HD病人及1851CAPD病人存在不同程度營養(yǎng)不良年齡、合并癥、藥物影響等感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染感染并發(fā)癥: 病毒感染感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染半衰期為910小時，腎衰竭時將延長?？菇Y(jié)核治療 頭2月常聯(lián)合34種抗結(jié)核藥治療，而后減為23種藥,療程需1年或更長 要注意腎衰竭對藥物排泄的影響，以及透析對藥物清除的影響，從而調(diào)節(jié)給藥劑量及方法 感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染抗結(jié)核治療感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 抗結(jié)核治療 利福平：殺菌藥。半衰期25小時，久服半衰期將縮短1/2。分子量823，與血漿蛋白結(jié)

10、合率高（約89）,不被透析清除。腎衰竭透析患者藥量與常人用量相似，每日450mg感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 抗結(jié)核治療感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 抗結(jié)核治療 吡嗪酰胺：殺菌藥，殺菌力弱于異煙肼及利福平，常與其它抗結(jié)核藥物配伍應(yīng)用。半衰期為910小時，腎衰竭時將延長。分子量129，血漿蛋白結(jié)合率約為50，血液透析能部分清除此藥。透析患者可考慮每周3次，每次每公斤體重40mg，透析前24小時或透析后服藥 感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 抗結(jié)核治療感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 抗結(jié)核治療 乙胺丁醇：抑菌藥, 對耐藥菌株常有效。半衰期34小時，腎衰竭時延長至19小時。分子量204，血漿蛋白結(jié)合率為2030，4小時血液透析能

11、清除藥物約32。有作者推薦透析病人每周3次服藥，每次每公斤體重25mg，透析前46小時服用感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 抗結(jié)核治療感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 抗結(jié)核治療g感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療 上述藥物均不同程度的存在各種副作用，如異煙肼所致末梢神經(jīng)炎，吡嗪酰胺、異煙肼及利福所致肝損害，乙胺丁醇所致球后視神經(jīng)炎，及鏈霉素的聽神經(jīng)毒性等，均應(yīng)密切觀察加以避免。 感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 抗結(jié)核治療感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染 透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染感染并發(fā)癥： 病毒感染透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：

12、 結(jié)乙型肝炎病毒感染 國內(nèi)報告血透病人乙肝病毒（DNA病毒）感染率高達3050，血源感染為主要傳播途徑。 透析病人急性肝炎癥狀常很輕（甚至無癥狀），由于病人免疫功能低下，很難產(chǎn)生足量中和抗體殺滅病毒，而易于轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆《緮y帶者，成為傳染源感染并發(fā)癥: 病毒感染 乙型肝炎病毒感染感染并發(fā)癥: 病毒感染 乙型肝炎病毒感染 血透中心應(yīng)積極預(yù)防乙型肝炎擴散：透析病人及工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗，定期檢查血清乙肝病毒抗原及抗體（必要時尚應(yīng)查病毒DNA）；應(yīng)在透析中心建立乙肝病人隔離區(qū)；復(fù)用透析器清洗過程應(yīng)小心避免交叉感染（HBsAg陽性病人最好不復(fù)用透析器） 感染并發(fā)癥: 病毒感染 乙型肝炎病毒感染感染并發(fā)癥: 病毒感染 丙型肝炎病毒感染 國內(nèi)報告血透病人丙肝病毒（RNA病毒）感染率高達3060。血源感染為主要傳播途徑，雖然丙型肝炎病人血中病毒滴度較低,且丙肝病毒在外界環(huán)境中生存力較弱,但仍易在血透中心傳播 絕大多數(shù)感染丙型肝炎的血透病人無明顯癥狀，僅血清轉(zhuǎn)氨酶增高。也易轉(zhuǎn)成具有傳染性的慢性病毒攜帶者 感染并發(fā)癥: 病毒感染 丙型肝炎病毒感染感染并發(fā)癥: 病毒感染 丙型肝炎病毒感染 可參考乙型肝炎預(yù)防措施來防止丙型肝炎擴散。但是，丙型肝炎疫苗至今尚未制成，因此，加強其它預(yù)防措施，并為病人和工作人員定期檢測丙肝病毒抗體