教培用葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)課件

1、葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)葡萄膜炎概念 uveitis葡萄膜 視網(wǎng)膜 炎癥(眼內(nèi)炎）視網(wǎng)膜血管玻璃體葡萄膜炎概念 uveitis葡萄膜 葡萄膜炎發(fā)病機制感染機制自身免疫機制氧化損傷機制免疫遺傳機制 葡萄膜炎發(fā)病機制感染機制葡萄膜炎的病因感染性 細菌 病毒 真菌 螺旋體 原蟲 寄生蟲等葡萄膜炎的病因感染性葡萄膜炎的病因非感染性：與免疫異常有關 物 理：手術、 熱損傷外源性 機械性損傷 化 學：酸、堿、藥物 過敏反應：對外界抗原葡萄膜炎的病因非感染性：與免疫異常有關葡萄膜炎的病因按病理形態(tài)分類： 肉芽腫性 非肉芽腫性葡萄膜炎的病因按病理形態(tài)分類：葡萄膜炎的病因 按解剖部位分類 前葡萄

2、膜炎 中間葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎葡萄膜炎的病因 按解剖部位分類前葡萄膜炎 癥 狀急性：突發(fā)、癥狀明顯 疼痛、畏光、流淚 視力減退慢性：發(fā)病緩慢 癥狀不明顯前葡萄膜炎 癥 狀前葡萄膜炎 體 征結 膜：睫狀充血或混合充血房 水：閃輝、細胞前 房：積膿、積血、纖維絮狀滲出KP:keratic preciptate 大小、形態(tài)、顏色、數(shù)量、分布虹 膜:水腫、粘連、結節(jié)、萎縮、膨隆、新生血管瞳 孔：縮小、閉鎖、膜閉晶 體：色素玻璃體：混濁前葡萄膜炎 體 征并發(fā)癥并發(fā)性白內(nèi)障激發(fā)性青光眼低眼壓、眼球萎縮并發(fā)癥并發(fā)性白內(nèi)障診斷 病史癥狀體癥實驗室檢查診斷 病史鑒別診斷急性結膜炎急性閉角型青光眼炎內(nèi)

3、腫瘤全葡萄膜炎鑒別診斷急性結膜炎治 療睫狀肌麻疲劑糖皮質激素 點眼 眼周注射 口服制劑非甾體消炎藥病因治療并發(fā)癥治療 白內(nèi)障 青光眼 玻切治 療睫狀肌麻疲劑中間葡萄膜炎 癥 狀發(fā)病隱襲眼前黑影飄動視物模糊視力減退中間葡萄膜炎 癥 狀 體征 眼前段炎癥輕玻璃體雪球樣混濁睫狀體平坦部雪堤樣滲出周邊視網(wǎng)膜炎、血管周圍炎 體征并發(fā)癥并發(fā)性白內(nèi)障黃斑病變視網(wǎng)膜、視神經(jīng)萎縮并發(fā)癥診斷飛蚊癥后囊下混濁黃斑囊樣水腫 造影診斷飛蚊癥治療視力 0.5 觀察視力0.5 觀察后葡萄膜炎 癥 狀 眼前黑影飄動 閃光感、視物變形 暗點、視力減退后葡萄膜炎 癥 狀后葡萄膜炎體征 玻璃體混濁 眼底病灶 局限性 播散性 彌漫性

4、 不同病期有不同表現(xiàn) 不同組織損傷有不同表現(xiàn)后葡萄膜炎體征后葡萄膜炎并發(fā)癥黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜 視神經(jīng)炎黃斑區(qū)及視乳頭水腫 視網(wǎng)膜下新生血管形成視網(wǎng)膜脫離 視網(wǎng)膜劈裂玻璃體萎縮 眼球萎縮視神經(jīng)萎縮后葡萄膜炎并發(fā)癥黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜 視神經(jīng)炎治 療睫狀肌麻疲劑糖皮質激素 眼周注射 口服制劑非甾體消炎藥免疫抑制劑治 療睫狀肌麻疲劑Vogt-小柳-原田綜合征（06 29 26）一種累及全身多器官系統(tǒng) 包括：眼 耳 皮膚 腦膜 的炎癥性疾病Vogt-小柳-原田綜合征（06 29 2臨床表現(xiàn)前驅期（持續(xù)數(shù)天） 突然發(fā)病，腦膜刺激癥狀 嚴重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 少數(shù)輕度精神紊亂 腦脊液壓力暫時升高 淋巴細胞增多臨

5、床表現(xiàn)前驅期（持續(xù)數(shù)天）病因及發(fā)病機制病毒感染自身免疫 色素細胞既是抗 原又是靶組織免疫遺傳 HLA-DR4, DRw53 HLA-DQW3 HLA-DRB1* 0405 病因及發(fā)病機制病毒感染臨床表現(xiàn)前驅期（持續(xù)數(shù)天） 突然發(fā)病，腦膜刺激癥狀 嚴重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 少數(shù)輕度精神紊亂 腦脊液壓力暫時升高 淋巴細胞增多臨床表現(xiàn)前驅期（持續(xù)數(shù)天）眼病期（持續(xù)數(shù)周）雙眼同時發(fā)?。ㄉ贁?shù)例外）癥狀：視力急劇下降 眼痛 畏光 閃光感 視物變形眼病期（持續(xù)數(shù)周）雙眼同時發(fā)?。ㄉ贁?shù)例外）眼病期體征前段：急性滲出性虹膜睫狀體炎后段：視乳頭水腫充血 視網(wǎng)膜水腫 靜脈充盈紆曲 黃斑區(qū)放射狀皺折 滲出性視網(wǎng)膜脫離眼

6、病期體征前段：急性滲出性虹膜睫狀體炎恢復期（持續(xù)數(shù)月至數(shù)年）炎癥逐漸消退多數(shù)患者虹膜后粘連眼底呈晚霞狀周邊網(wǎng)膜有散在性黃白點狀滲出灶皮膚脫色素改變恢復期（持續(xù)數(shù)月至數(shù)年）慢性復發(fā)期肉芽腫性炎癥反復發(fā)作慢性全葡萄膜炎伴前葡萄膜炎急性發(fā)作單獨后葡萄膜炎復發(fā)很少見慢性復發(fā)期肉芽腫性炎癥反復發(fā)作眼部主要并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障視網(wǎng)膜下新生血管膜眼部主要并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼軟性滲出（棉絨斑cotton-wool spot）：邊界不清的灰白色棉花或絨毛狀斑塊，實際上不是滲出。兩層之間的液體為網(wǎng)膜下液。淺層出血：位于神經(jīng)纖維層，色鮮紅、呈線狀、條狀、火焰狀，如高血壓、中央靜脈阻塞。后葡萄膜炎 滲出性視網(wǎng)

7、膜脫離視網(wǎng)膜血管炎分秒必爭，積極搶救視力，視網(wǎng)膜完全缺血分鐘造成不可逆損害。煙酸虹 膜:水腫、粘連、結節(jié)、萎縮、膨隆、新生血管神經(jīng)纖維層視錐視桿細胞軟性滲出（棉絨斑cotton-wool spot）：邊界不清的灰白色棉花或絨毛狀斑塊，實際上不是滲出。眼外蔓延期：腫瘤沿視神經(jīng)向眼眶內(nèi)或顱內(nèi)蔓延。皮膚：白癲風、白發(fā)、脫發(fā)（retinal vasculitis）不同組織損傷有不同表現(xiàn)診斷標準 b.后葡萄膜炎 滲出性視網(wǎng)膜脫離 視乳頭水腫充血 晚霞狀眼底 腦脊液淋巴細胞增多 d.皮膚：白癲風、白發(fā)、脫發(fā)軟性滲出（棉絨斑cotton-wool spot）：邊界不眼外表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸強直 感冒樣癥狀

8、聽 覺：耳鳴、聽力下降皮 膚：白發(fā)、脫發(fā)、白癲風眼外表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸強直治 療原則： 控制炎癥，保護視力藥物： 皮質類固醇為首選藥物全身給藥：口服強的松 及時、足量，以后逐漸減量 維持4-6個月。局部：點 眼 嚴重者結膜下注射注意：毒副作用、禁忌癥、潛在感染。治 療原則： 控制炎癥，保護視力非甾體類消炎藥口 服： 消炎痛 布洛芬 點 眼： 消炎痛眼水 雙氯芬酸鈉眼水 輔助用藥 維生素 中藥 局部散瞳 極為重要非甾體類消炎藥口 服： 消炎痛 布洛芬視 網(wǎng) 膜 病視 網(wǎng) 膜 病視網(wǎng)膜的解剖與組織學視網(wǎng)膜的解剖與組織學組織學 視網(wǎng)膜（retina）是一層透明的膜。由胚胎時期的神經(jīng)外胚葉形成的視

9、杯 發(fā)育而來。視杯：外層-retina pigment epithelium RP 內(nèi)層-neurosensory retina 視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層外層、內(nèi)層之間存在潛在間隙 組織學上由外向內(nèi)分為10層： 色素上皮層 視錐視桿細胞 外界膜 外核層 外叢狀層 內(nèi)核層 內(nèi)叢狀層 神經(jīng)節(jié)細胞層 神經(jīng)纖維層 內(nèi)界膜三級神經(jīng)元： 第一神經(jīng)元 -光感受器 第二神經(jīng)元-雙級細胞 第三神經(jīng)元 -神經(jīng)節(jié)細胞組織學主要病變 血管改變 循環(huán)障礙及其并發(fā)癥 神經(jīng)組織變性 色素上皮細胞變性主要病變臨床表現(xiàn)自覺癥狀： 視力下降，視物變形。臨床表現(xiàn)檢 查檢 查（一）血循環(huán)障礙與視網(wǎng)膜缺血引起的病變 視網(wǎng)膜出血：深層出血：位于

10、外叢狀層和內(nèi)核層之間。眼底鏡下：出血呈暗紅色、圓形，如DR。淺層出血：位于神經(jīng)纖維層，色鮮紅、呈線狀、條狀、火焰狀，如高血壓、中央靜脈阻塞。視網(wǎng)膜前出血：位于內(nèi)界膜與玻璃膜之間，形似口袋、半月形、有水平面，色深濃，一般伴有顱內(nèi)硬腦膜下、蛛網(wǎng)膜下腔出血。玻璃體出血：視網(wǎng)膜前出血突破內(nèi)界膜進入玻璃體凝固成塊 視網(wǎng)膜靜脈出血進入 玻璃體（一）血循環(huán)障礙與視網(wǎng)膜缺血引起的病變教培用葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)課件 視網(wǎng)膜水腫細胞性水腫：循環(huán)突然中斷（動脈阻塞），其管轄區(qū)缺血，引起雙極細胞、神經(jīng)節(jié)細胞及神經(jīng)纖維層水腫、混濁。細胞外水腫：毛細血管內(nèi)皮細胞受損，血液成分滲漏，引起視網(wǎng)膜水腫。黃斑區(qū)Henle纖維放射

11、狀排列，液體聚集形成特殊的花瓣狀外觀，稱為黃斑囊樣水腫，F(xiàn)FA尤其明顯。 視網(wǎng)膜水腫 視網(wǎng)膜滲出：硬性滲出：毛細血管滲漏的液體漸吸收后，在視網(wǎng)膜外叢狀層留下的脂質沉著。眼底鏡下：黃白色小點或斑塊、界清，融合成線狀、環(huán)狀、弧形排列。位于黃斑區(qū)的硬性滲出呈星芒狀、扇形、厚的斑塊。軟性滲出（棉絨斑cotton-wool spot）：邊界不清的灰白色棉花或絨毛狀斑塊，實際上不是滲出。前小動脈阻塞后，神經(jīng)纖維層的微小梗塞，軸漿運輸阻斷所致 。 視網(wǎng)膜滲出：教培用葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)課件 視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜大面積毛細血管閉塞，慢性缺血，血管內(nèi)皮因子的釋放有關。新生血管起子視盤、視網(wǎng)膜小靜脈，沿視網(wǎng)膜表面

12、生長，深入玻璃體，并含有數(shù)量不等的纖維組織，稱新生血管膜，從而引起玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，如DR、靜脈阻塞等。 視網(wǎng)膜新生血管（二）視網(wǎng)膜色素上皮病變色素改變 RPE代謝障礙而發(fā)生萎縮、變性、死亡、增生等。眼底：色素脫失、色素紊亂、骨細胞狀沉著等脈絡膜新生血管（chroidal neovascularization，）也稱視網(wǎng)膜下新生血管 原因：RPE代謝物積聚，局部炎癥或玻璃膜破裂，誘發(fā)向內(nèi)生長致色素上皮層下或神經(jīng)感覺層，導致滲出、出血、機化、RPE增生：在一定刺激下，離開原位的RPE可游走、增生、化生為成纖維樣細胞樣細胞，分泌膠原，形成PVR（玻璃體內(nèi)或視網(wǎng)膜表面的增殖膜）。（二）視

13、網(wǎng)膜色素上皮病變（三）視神經(jīng)病變神經(jīng)元可因不同原因發(fā)生變性和死亡，不能再生。神經(jīng)膠質具有增生修復能力，神經(jīng)元死亡之后，由膠質瘢痕所代替。（三）視神經(jīng)病變視網(wǎng)膜 中央動脈栓塞（central retinal arteryocclusion CRAO）引起視網(wǎng)膜急性缺血，突發(fā)眼無痛性失明，是眼科急癥，發(fā)病率1/10000，病因復雜。病因： 1、血管栓子：（占20%） 各種栓子進入視網(wǎng)膜中央動脈導致血管堵塞。如：膽固醇栓子、血小板纖維蛋白栓子、鈣化栓子、腫瘤栓子、脂肪栓子、膿毒栓子等。 2、血管壁的改變： 常為粥樣硬化栓塞，斑下出血、血管形成、 血管痙攣、動脈硬化、或粥樣硬化，使血管內(nèi)皮受損，增殖，

14、管腔變窄，易于堵塞。 3系統(tǒng)性病因：偏頭痛、外傷、凝血障礙、口服避孕藥等。 4、視網(wǎng)膜脫離手術或眶內(nèi)手術、下鼻甲或球后注射潑尼松龍等偶有引起。視網(wǎng)膜 中央動脈栓塞臨床表現(xiàn)： 1、視力瞬間失明：光感、手動。 2、瞳孔開大，直接對光反應遲緩 3、眼底檢查：后極部視網(wǎng)膜灰白色彌漫性 水腫，動脈細，少見視網(wǎng)膜出血 視乳頭：色淡、邊界模糊，輕度水腫，黃 斑呈櫻桃紅色臨床表現(xiàn)： 治 療 分秒必爭，積極搶救視力，視網(wǎng)膜完全缺血分鐘造成不可逆損害。血管擴張劑： 立即吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油片。 球后注射：妥拉蘇林 煙酸 金納多、胞二磷膽堿降低眼壓、按摩眼球、前房穿刺，iamox口服 吸氧:95%的氧及

15、5%的二氧化碳混合氣體,每小時10分鐘支持療法:潘生丁、阿司匹林等 治 療教培用葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)課件 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（ceneral retinal occlusion CRVO）在篩板或其后水平的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞病因： 1、血栓形成：與視網(wǎng)膜中央動脈粥樣硬化有關。 壓迫使靜脈血流受阻，內(nèi)皮損傷， 導致血栓形成。 2、相關的血管?。焊哐獕?、動脈硬化、DR。高血脂血液黏度增加，血流緩慢，血液動力學發(fā)生改變。 3、遠視：小視盤 4、炎癥：視網(wǎng)膜血管炎 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞臨床表現(xiàn)：1、非缺血型：視力下降不顯著，有點狀、火焰狀出血，視盤輕度水腫，各分支靜脈迂曲較輕。2、缺血型：視力0.1左右

16、，各象限視網(wǎng)膜有明顯的出血、靜脈擴張、棉絨斑，CME和NV。治療：1、非缺血型：黃斑水腫格子狀光凝2、缺血型：全視網(wǎng)膜光凝術臨床表現(xiàn)：1、視力瞬間失明：光感、手動。嚴重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累4、炎癥：視網(wǎng)膜血管炎癥狀：瘤體小，且為嬰幼兒，故早期無癥狀，腫瘤增大瞳孔大， 故稱為黑蒙貓眼白瞳癥特點，斜視。和 白內(nèi)障術后裂孔視網(wǎng)膜 炎癥(眼內(nèi)炎）眼底鏡下：出血呈暗紅色、圓形，如DR。4、炎癥：視網(wǎng)膜血管炎引起的視網(wǎng)膜新生血管牽拉，眼球穿通傷暗點、視力減退閃光感、視物變形視網(wǎng)膜血管炎drusen呈圓形、黃色，位于后極部外層視網(wǎng)膜下，由脂質等代謝產(chǎn)物沉積在Bruch膜內(nèi)層和RPE基底膜之間形成，可使 RPE

17、脫離。視網(wǎng)膜前出血：位于內(nèi)界膜與玻璃膜之間，形似口袋、半月形、有水平面，色深濃，一般伴有顱內(nèi)硬腦膜下、蛛網(wǎng)膜下腔出血。（retinal vasculitis）位于黃斑區(qū)的硬性滲出呈星芒狀、扇形、厚的斑塊。軟性滲出（棉絨斑cotton-wool spot）：邊界不清的灰白色棉花或絨毛狀斑塊，實際上不是滲出。突然發(fā)病，腦膜刺激癥狀若滲漏點距中心凹200um以外，可激光凝固滲漏點。1、視力瞬間失明：光感、手動。 視網(wǎng)膜血管炎 （retinal vasculitis）由多種原因引起，可伴有眼內(nèi)其他部位的炎癥。一般表現(xiàn)為非特異性的血管周圍浸潤，血管壁增厚為白鞘，動脈靜脈均受累。常伴有視網(wǎng)膜血管炎的眼部或

18、系統(tǒng)性疾病中間葡萄膜炎、病毒性視網(wǎng)膜炎、Behcet病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、多發(fā)性動脈炎、結節(jié)病等。 特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，即Eales病。又稱視網(wǎng)膜靜脈周圍炎或青年復發(fā)性玻璃體出血，雙眼反復發(fā)作。病因：不清。以往認為可能是對結核蛋白的免疫反應，病灶感染。臨床表現(xiàn)：早期無癥狀，視力不受影響雙眼周邊部小血管閉塞、白鞘、迂曲、無灌注區(qū)出血入玻璃體，視力突然下降，NV，新生血管膜，牽拉網(wǎng)脫，視力喪失。 教培用葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)課件治療1、尋找病因，對因治療2、早期：激素3、維生素C、復方路丁、碘劑4、激光光凝5、玻璃體出血，牽拉網(wǎng)脫；玻切術+眼內(nèi)光凝術治療四、視網(wǎng)膜脫離定義：指視網(wǎng)膜本身組織

19、中的神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離。兩層之間的液體為網(wǎng)膜下液。分類：孔源性： 小圓裂孔萎縮 馬蹄孔 巨大孔90 鋸齒緣離斷外傷 先天性脈絡膜內(nèi)缺損區(qū)內(nèi)裂孔，無晶體眼 和 白內(nèi)障術后裂孔 牽拉性：指因增生性膜牽拉引起的視網(wǎng)膜疾 病，見 于DRP，RVO，Eales病等 ， 視網(wǎng)膜缺血 引起的視網(wǎng)膜新生血管牽拉，眼球穿通傷 引起的眼內(nèi)纖維組織 增生牽拉。 滲出性：見于原田氏病 ，葡萄膜炎、后鞏膜炎、惡 性高血壓、coats病、特發(fā)性葡萄膜滲漏綜 合癥、視網(wǎng)膜血管瘤、脈絡膜腫瘤等。四、視網(wǎng)膜脫離臨床表現(xiàn)： 癥狀： 飛蚊癥、閃光感、視野缺損 眼底：波浪狀起伏、有裂孔張口狀、 半月形、馬蹄形、圓孔 治療：原

20、則是手術封孔、激光光凝、透鞏膜冷凝、電凝，使裂孔周發(fā)生無菌炎癥反應臨床表現(xiàn)：教培用葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)課件中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變病因： RPE水平的泵功能不足，不是屏障功能的損害，使視網(wǎng)膜的感覺層漿液性脫離。視網(wǎng)膜毛細血管的原發(fā)病變也參與發(fā)病。 臨床表現(xiàn)：視物變形、變小、變遠。 雙目間接檢眼鏡:黃斑呈圓頂狀盤狀脫離區(qū) FFA:黃斑部有一個或數(shù)個熒光素滲漏點,漸呈 噴射狀或墨跡樣。治療：數(shù)月內(nèi)自愈。若滲漏點距中心凹200um以外，可激光凝固滲漏點。中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變教培用葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)課件年齡相關性黃斑變性（age- related macular degeneration

21、，AMD）病因：尚未確定，可能為遺傳、慢性光損傷、代謝營養(yǎng)等因素有有關。干性AMD（或呈萎縮性、非新生血管性）主要有玻璃膜疣（drusen）和RPE異常改變。drusen呈圓形、黃色，位于后極部外層視網(wǎng)膜下，由脂質等代謝產(chǎn)物沉積在Bruch膜內(nèi)層和RPE基底膜之間形成，可使 RPE脫離。drusen可分大、中、小，硬性、軟性和融合性。大、軟和融合性的，是RPE萎縮及脈絡膜新生血管的危險因素。年齡相關性黃斑變性教培用葡萄膜視網(wǎng)膜病視神經(jīng)課件臨床表現(xiàn)：早期（萎縮前期）：中心視力輕度損害。 眼底：黃斑區(qū)色素脫失或增殖，中心反射不清，散在drusen。 FFA：黃斑區(qū)透見熒光或弱熒光晚期（萎縮期）： 中心視力嚴重減退，有絕對性中心暗點 。 眼底：金箔樣外觀，地圖狀色素上皮萎縮、囊樣。 FFA：RPE萎縮導致的窗樣缺損，日久，低熒光區(qū)。臨床表現(xiàn)：治療干性AMD：尚無特效治療，無預防措施 濕性AMD：經(jīng)FFA、IGC顯示CNV，在