動脈血氣分析臨床應(yīng)用

1、關(guān)于動脈血氣分析的臨床應(yīng)用第1頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四大綱一、血氣分析的概念二、血氣分析的臨床用途二、標(biāo)本的制備三、血氣分析結(jié)果的判讀第2頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四美國雅培手掌血氣分析儀及測試片掌式血氣儀第3頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四臺式血氣儀第4頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四一、血氣分析的概念血液氣體分析是用微電極等電子技術(shù)快速測定血液中的氧分壓、二氧化碳分壓和pH值判斷呼吸功能（通氣和換氣功能）和體液酸堿平衡輔助診斷和指導(dǎo)治療呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及危重病搶救等

2、O2 CO2 酸堿平衡 第5頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四動脈血氣反映兩個重要器官的功能狀態(tài) 肺腎pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度，氧含量pH，碳酸氫根離子第6頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四二、臨床主要應(yīng)用范圍疾病的診斷與鑒別呼吸功能（通氣及換氣）的評估缺氧原因的分析酸堿平衡的判斷呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整的重要依據(jù)危重病人的監(jiān)護(hù)手術(shù)適應(yīng)癥：全肺切除：PaO260mmHg PaCO245mmHg 心導(dǎo)管、體外循環(huán)、科研等。特點：簡便、快速、結(jié)果可靠臨床意義：協(xié)助診斷、評估病情、指導(dǎo)治療第7頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四

3、人體能耐受的酸堿范圍第8頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四血氣分析過程第9頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四三、血氣標(biāo)本采集及測定的注意事項安靜狀態(tài)?；瀱紊献⒚魑鯘舛?，機(jī)械通氣參數(shù)等。部位：橈動脈、肱動脈、股動脈。肝素防凝： 配制： 125U/ml，將肝素抗凝液與針管壁充分接觸，排凈針管內(nèi)藥液及氣泡。抽血1ml, 隔絕空氣，混勻。密封送檢，立即測定，室溫30min，冷藏室保存45mmHg-A；PaO2 + PaCO2 140mmHg。H-H公式驗證。第10頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四【注】 Henderson-H

4、assclbalch 方程式（H-H方程式） CO2+H2O H2CO3 H+HCO3- pH=pKa+logHCO3- /aPaCO2 pKa=6.1 =0.03mmol/mgL 簡化公式：H+=24x(PaCO2)/HCO3-第11頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四采血方法【部位】 取血要選擇淺表、易于觸及體表側(cè)支循環(huán)較多的動脈，如橈動脈、肱動脈或股動脈，以橈動脈較好。采血時禁止使用加壓繃帶，否則將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性?！痉椒ā慷ㄎ幌敬┐蹋河|及病人動脈搏動明顯處，左手食指、中指分別固定上、下兩端，持注攝器的右手將針頭頂在動脈搏動最明顯處，感覺針頭隨若動脈搏動而上下起伏

5、后垂直進(jìn)針，見回血后固定并抽吸，用血量約1ml，抽血后用橡皮塞封堵針頭。推薦將注射器在掌心搓動1分鐘，充分混勻血液以防凝?！局寡看┐探Y(jié)束，立即無菌紗布或棉簽壓迫穿刺部位至少5分鐘。有血凝障礙要壓迫20分鐘。第12頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四針管抗凝用注射器抽取125U/ml肝素鈉0.5ml，抽吸針?biāo)ㄊ拐麄€注射器內(nèi)均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡。第13頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四吸氧吸氧者如病情允許可停止吸氧30分鐘后采血送檢，否則應(yīng)標(biāo)記給氧方式、濃度與流量第14頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分

6、，星期四時間采血后應(yīng)立即密閉針頭送檢，在盡可能短的時間內(nèi)測定，測定時要充分混勻并排除針頭部分血液，如需存放，應(yīng)置于4冰箱內(nèi)，放置時間不超過2h；室溫不超過30分鐘。存放時間過長，對檢驗結(jié)果會造成pH下降、PO 2 下降、PCO 2 上升 。第15頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四四、動脈血氣結(jié)果的分析第16頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四血氣監(jiān)測的指標(biāo)PHPaO2PaCO2 HCO3- 第17頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四（一）氧 的 分 析 主要指標(biāo)PO2；SaO2；P(A-a)O2；PO2/FiO2第18頁，共5

7、9頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四PaO2 ：物理溶解氧定義：是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值：12.613.3Kpa（95100 mmHg） 隨年齡增長而逐漸下降，老年人參考值： 60歲 80 mmHg 70歲 70 mmHg 診斷I型呼吸衰竭的指標(biāo) (1000.33年齡 5)mmHg第19頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四PaO2臨床意義（1）PaO2：高濃度氧機(jī)械通氣PaO2：通氣功能或換氣功能障礙；通氣血流比值失調(diào)、肺內(nèi)動靜脈分流；心功能障礙、右左分流。第20頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四PaO2臨床意義（

8、2）輕度低氧血癥：60mmHg 80mmHg或低于年齡預(yù)計值可不氧療 中度低氧血癥：40mmHg60mmHg氧療絕對適應(yīng)證重度低氧血癥：20mmHg40mmHg加強(qiáng)氧療第21頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四PaO2臨床意義（3）60mmHg 呼吸衰竭；40mmHg 乳酸產(chǎn)量 45mmHg 機(jī)械通氣指征第22頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四SaO2 ：化學(xué)結(jié)合氧Hb + O2 HbO2 1g Hb結(jié)合氧1.34ml。SaO2:是指血液中氧與Hb結(jié)合的程度，是HbO2占全部Hb的百分比值。 SaO2= HbO2 / (HbO2 + Hb) 100

9、 正常值:9598% 第23頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四PO2與SaO2的關(guān)系PO2與SaO2均為缺氧的檢測指標(biāo)，二者呈正比關(guān)系。但前者反應(yīng)了血液中物理溶解氧的水平，更能靈敏反應(yīng)機(jī)體缺氧的狀況。二者的關(guān)系可以用氧解離曲線表示。氧 物理溶解氧(PO2) 化學(xué)結(jié)合氧（SaO2）第24頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四 氧離曲線各段的特點及生理意義：mmHgP50=26.6mmHgODC第25頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四246810121410080604020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移右移體溫二氧化碳

10、分壓氫離子濃度血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓（PO2）血紅蛋白氧解離曲線P50意義: 反映血液輸氧能力、Hb與O2的親和力 P50 增加，氧離曲線右移，即相同PaO2下，SO2%降低， 氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，則反之。ODC第26頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四PaO2 / FiO2氧合指數(shù)：正常： 300mmHg ALI ： 300mmHgARDS ：200mmHg第27頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四公式： P（A-a）O2=（PB 47) x FiO2-PaCO2/R -PaO2 *參考值： 吸入空氣時（FiO2=

11、21%) : 45mmHg-A；PaO2 + PaCO2 140mmHg。2.根據(jù)Henderseon-Hasselbalch公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性。H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的。第44頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四病例三分析第一步：【1】H+=24x(PaCO2)/HCO3-24166=64；【2】PCO2+PO2=106+16=122140根據(jù)【1】、【2】的結(jié)果分析，患者的各血氣結(jié)果是一致的。第45頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四第二步：依據(jù)pH 定酸堿正常值：7.357

12、.45正常人代償性酸堿失衡混合性酸堿失衡（7.35-7.40）： 酸血癥可能 （7.40-7.45）: 堿血癥可能PH改變的方向通常是原發(fā)改變，受呼吸、代謝共同影響第46頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四注意：PH正常不一定沒有酸堿失衡pH值正常有3種情況 HCO3和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。 HCO3/ H2CO3 HCO3/ H2CO3 不能發(fā)現(xiàn)是否存在代償性酸堿平衡失調(diào)pH可能是HCO3/H2CO3引起 pH可能是HCO3/H2CO3引起 單看pH值無法區(qū)別呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)，需要核對PaCO2、HCO3-和陰離子間隙。第47頁，共59頁，2022年

13、，5月20日，12點43分，星期四病例三分析第二步pH =7.19 7.35，推論：一定有酸中毒；可能是代酸，也有可能是呼酸。第48頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四第三步確定原發(fā)失衡呼吸或代謝-PCO2依據(jù)pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系協(xié)助判斷原發(fā)酸堿改變在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。第49頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系 第50頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四病例三分析第三步原發(fā)失衡是呼吸性的

14、還是代謝性的？PaCO2 =1635 PaCO2 推論：該病人一定存在代謝性酸中毒。第51頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥旑A(yù)計代償公式通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。第52頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四病例三分析第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚款A(yù)計代償值PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 =( 1.5 x 6 ) +8 2=17 2預(yù)計PaCO2=17 2實際PaCO2=

15、16，實測值在預(yù)計值范圍內(nèi)，說明該患者代償反應(yīng)適當(dāng)，是原發(fā)性代謝性酸中毒。推論：1.存在單純性代酸 2.代酸被完全代償 3.無其它酸堿失衡第53頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四第五步評價陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) = 12 2正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L（例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）。如果陰離子間隙增加，在以下

16、情況下應(yīng)計算滲透壓間隙AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；懷疑中毒；OSM間隙 = 測定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 )OSM間隙應(yīng)當(dāng) 10 。第54頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四病例三分析第五步： 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）計算公式AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2實際AG=130-94-6=30推論：所以該患者是高AG的代酸。注高血糖可致假性血鈉降低，所以應(yīng)進(jìn)行修正：Na+=0.016(血糖-100)+實測Na+修正Na+=0.016(324-100)+128

17、=130第55頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四第六步如果AG升高，評價AG升高與 HCO3- 降低的關(guān)系（ - 公式）計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變。 （ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂如果 AG / HCO3- 2.0,則可能并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）。第56頁，共59頁，2022年，5月20日，12點43分，星期四病例三分析第六步 計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值： AG =30-12=18， HCO3- =24-6=18 AG/ HCO3- =18/18=1推論： AG/ HCO3- 比值在12之間， 存在單純性代酸