動脈粥樣硬化一級預(yù)防

1、關(guān)于動脈粥樣硬化一級預(yù)防第1頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四1、前言我國人群心血管危險因素控制不利。2002年公布的中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查表明，我國煙民達(dá)3.5億，被動吸煙5.4億，高血壓患者1.6億，血脂異?；颊?.6億，糖尿病4000萬，肥胖6000萬，超重2億。1992 年至 2002 年 10 年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了 1 億，其中 18 歲以上成年人超重和肥胖率分別上升 40.7 和 97.2，同期大城市人群糖尿病患病率上升40。2006年中國心血管病報告顯示，中國每年新增高血壓病患或血脂異常人數(shù)1000萬人，估計2006年高血壓人數(shù)或血脂異

2、常人數(shù)各達(dá)2億。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平的提高，上述不健康狀態(tài)人群仍將不斷增加。在我國人群高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖的發(fā)病率增加的同時，控制率卻極低，2002年調(diào)查資料顯示全國血壓控制率僅為6.1，2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，血脂控制率僅為50，高危、極高危人群僅為49和38，2003、2004和2006調(diào)查表明糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)（6.5）僅占25。第2頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四 2002 年全國第三次吸煙流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性吸煙率為高達(dá)66.0。與 1996 年比，盡管吸煙率略有下降，隨著總?cè)丝诘脑黾?，吸煙?/p>

3、數(shù)仍然增加了 3000 萬。吸煙者中只有26的人希望戒煙，戒煙成功率僅為11.5，超過70的吸煙者沒有意識到吸煙對心血管健康的危害，而吸煙的危害在未來10年會逐漸顯現(xiàn)，將是我國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以在我國，心血管疾病危險因素的控制任重而道遠(yuǎn)。第3頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四2、危險因素評估方法心血管疾病的發(fā)病是多種危險因素共同作用的結(jié)果，“整體危險評估”的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可，從20世紀(jì)末以來，國際上各種心血管疾病控制指南均采用了“根據(jù)整體危險度大小決定危險因素控制措施”的策略。這些指南都一致強調(diào)，心血管一級預(yù)防中危險分層的重要性，根據(jù)不

4、同危險分層決定干預(yù)的強度。雖然危險評估方法并不一定適用于所有年齡、性別和種族，但作為一種心血管危險初篩工具仍具有明確的臨床價值，已被廣泛采用，包括Framingham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、WHO提出的WHO/ISH風(fēng)險預(yù)測圖、中國缺血性心血管病危險評估模型。其中最經(jīng)典的、被廣泛使用的仍是Framingham危險評估模型。第4頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四包括評估未來10年發(fā)生冠心病或腦卒中風(fēng)險兩種評分方法。評估未來10年發(fā)生冠心病風(fēng)險的危險因素包括：年齡、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙、血壓；評估未來10年發(fā)生腦卒中風(fēng)險的危險因素包括

5、：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、心血管病史、房顫、左室肥厚。兩種評分方法網(wǎng)上可以免費使用專用的計算器，輸入?yún)?shù)即可（/article/923521437.html,www.westernstroke org/ personal stroke risk1.xls）。根據(jù)不同危險分層決定控制目標(biāo)和干預(yù)力度，不但有益于降低高危患者心血管風(fēng)險，同時避免了低?；颊叩尼t(yī)療風(fēng)險和不必要的醫(yī)療資源浪費。對未來10年心血管事件發(fā)生風(fēng)險為高危的個體，應(yīng)進(jìn)行強化干預(yù)，包括生活方式改變、阿司匹林和降脂治療、降壓、降糖治療；評分在5-10之間的中危個體，臨床醫(yī)生要考慮強化干預(yù)的風(fēng)險和獲益大小，選擇治療方案；評分在5以下的

6、低危個體應(yīng)集中在生活方式的改變。第5頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四3 動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防建議具體內(nèi)容 目前公認(rèn)的心血管危險因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種心血管危險因素都是可以改變的，因此也是可以預(yù)防的。除上述已知的危險因素，血小板的激活是動脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級預(yù)防的重要內(nèi)容。 我國是衛(wèi)生資源相對匱乏的國家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個方面“規(guī)范行醫(yī)”，用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾

7、實際面臨的問題。對于心血管疾病的預(yù)防來說，“規(guī)范行醫(yī)”就是把準(zhǔn)確的醫(yī)療保健信息和預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)規(guī)范整合到醫(yī)療行為的每一方面。只有堅持循證醫(yī)學(xué)的原則，推行健康的生活方式，有效控制危險因素，合理使用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。第6頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四由于這些危險評分工具計算的是個體未來10年發(fā)生心血管事件絕對風(fēng)險的大小，對于年輕個體來說，其未來10年心血管事件絕對風(fēng)險很低，不能準(zhǔn)確識別出危險程度較高的對象，因此2008年內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會組織相關(guān)專家制定了“know your risk”危險評估量表，該量表包括6種元素，分別為年齡、性別

8、、血膽固醇水平、血壓、糖尿病和吸煙，是與同年齡、同性別、健康個體比較，評估個體未來10年發(fā)生心血管事件的相對風(fēng)險。該量表可預(yù)測個體未來10年發(fā)生心血管事件的相對危險，分別增加2倍、3-4倍和5倍以上。 共識：危險因素評估：40歲以上或有2個以上危險因素的個體，應(yīng)該至少每5年進(jìn)行一次危險評估。危險評估推薦使用Framingham危險評估模型，所有40歲以上個體應(yīng)該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對風(fēng)險。對絕對風(fēng)險低的個體推薦使用“know your risk” 危險評估量表，了解其心血管疾病的相對危險程度。第7頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四3.1血脂異常大量的流行病學(xué)資料和大

9、規(guī)模前瞻性臨床研究證實血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險之間成線性相關(guān)，即膽固醇每升高1，冠心病風(fēng)險升高2。反之，膽固醇每降低1，冠心病風(fēng)險降低2。經(jīng)典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七國研究以及Interheart研究等。亞太地區(qū)隊列研究發(fā)現(xiàn)膽固醇與缺血性腦卒中的關(guān)系，膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風(fēng)險增加25。我國流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險因素，人群歸因危險度為11.4；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險。第8頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實降脂治療

10、在冠心病、腦卒中一級預(yù)防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多個大規(guī)模臨床研究從不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管高危人群）一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30，降低腦卒中約30，且心血管事件絕對危險的下降與膽固醇下降的絕對值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學(xué)研究顯示控制血脂水平可減少人群缺血性心血管病發(fā)病約10。2007中國成人血脂異常防治指南強調(diào)心血管危險評估的重要性，不同的危險分層，降脂治療的措施和血脂目標(biāo)值不同。用于血脂異常危險評估的心血管危險因素包括：（1）高

11、血壓（2）吸煙（3）低HDL-C血癥（4）肥胖(BMI28kg/m2)（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病55歲，一級女性親屬發(fā)病65歲）（6）年齡（男性45歲，女性55歲）。危險分層定義為：低危（無高血壓且其他危險因素5的患者中，HbA1c水平每升高1，心血管危險增加21。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究報告進(jìn)一步證實隨著HbA1c的降低，微血管并發(fā)癥顯著下降，心血管疾病風(fēng)險有降低趨勢。第15頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四但2008年ACCORD研究顯示強化降糖組（HbA1c6）與標(biāo)準(zhǔn)

12、治療組（HbA1c7.5）比較，強化降糖不但沒有降低反而增加心血管事件的風(fēng)險。因此目前認(rèn)為降糖治療有個底線，即不低于6，低于這一底線將會弊大于利。糖尿病多重危險因素綜合干預(yù)獲益大于單純控制血糖。Steno-2入選高危的2型糖尿病患者，針對多種危險因素綜合強化治療（調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板），平均隨訪13.3年，與單存控制血糖相比，全因死亡絕對風(fēng)險下降20，心血管死亡的絕對風(fēng)險下降13。第16頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四ADVANCE研究提示糖尿病患者同時嚴(yán)格控制血壓，把血壓降到13080mmHg以下,比單獨控制血糖進(jìn)一步降低心血管死亡18。CARDS研究發(fā)現(xiàn)糖尿

13、病患者強化降脂治療，將LDL降到100mg/dl甚至80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37，腦卒中風(fēng)險降低48。有兩項經(jīng)典研究顯示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病預(yù)后方面有獨特作用。HOPE研究糖尿病亞組應(yīng)用ACEI進(jìn)一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中風(fēng)和心肌梗死25，腦卒中降低33。LIFE研究糖尿病亞組應(yīng)用ARB，與手體阻滯劑比較，使主要血管事件和腦卒中進(jìn)一步降低21。糖耐量異常患者通過生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。瑞典MalmoIGT研究和中國大慶IGT研究，分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險降低50和30-50。STOP-NIDDM研究和

14、DPP研究為兩項IGT干預(yù)研究，證明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病。第17頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四共識:1、健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗（OGTT）檢測,正常時每3年檢測一次。（2007中國糖尿病防治指南） 2、IGT患者首先進(jìn)行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。 3、糖尿病患者空腹血糖55歲，女65歲）、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史（男55歲，女65歲）。第24頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四謝謝大家！第25

15、頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四 共識: 1、健康成人每2年監(jiān)測血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測血壓一次。 2、高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險的評估 3、所有高血壓患者降至140/90 mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低，糖尿病以及中風(fēng)、心梗以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80 mmHg以下。所有高血壓患者最佳血壓控制在120/80mmHg以下， 4、降壓治療根據(jù)2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南建議進(jìn)行。第26頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四3.5 阿司匹林 6項大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級預(yù)防臨床研究（美國和

16、英國醫(yī)師研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的薈萃分析顯示，應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防可使所有心血管事件相對風(fēng)險降低15，非致死性卒中減少25，非致死性心肌梗死減少33，使心肌梗死相對風(fēng)險降低30，但同時發(fā)現(xiàn)阿司匹林有增加胃腸道出血和腦出血風(fēng)險，因此2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南中在強調(diào)阿司匹林一級預(yù)防重要性、提高推薦級別的同時（IIa類提高到I類），強調(diào)要權(quán)衡獲益和出血的風(fēng)險，建議阿司匹林用于10年心血管風(fēng)險10的中、高危患者，對于10年心血管風(fēng)險6-10患者（I類推薦），ESC2007年心血管病預(yù)防指南建議阿司匹林用于糖尿病和10年心血管風(fēng)險1

17、0的高血壓患者；美國2003JNC VII高血壓治療指南、2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南、2005年中國高血壓防治指南、2007年中國糖尿病防治指南和2008年ADA糖尿病防治指南均建議10年心血管風(fēng)險10-20的高危患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。第28頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四2009年美國預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級預(yù)防指南，擴(kuò)大了阿司匹林一級預(yù)防的人群，提出了阿司匹林一級預(yù)防的獲益與性別有關(guān)，男性獲益于心肌梗死風(fēng)險下降，女性獲益于腦卒中風(fēng)險下降。建議男性10年冠心病風(fēng)險4（相當(dāng)于45-59歲健康男性），55歲以上女性10年腦卒中風(fēng)險3（相

18、當(dāng)于55-59歲健康女性），如果不存在胃腸道出血高風(fēng)險，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。胃腸道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道潰瘍病史以及正在使用NSAID類藥物。對于10年心血管風(fēng)險6的中、高危患者，如果未使用NSAID類藥物，建議應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防（A級證據(jù)）。關(guān)于阿司匹林一級預(yù)防的合適劑量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南和2009年美國預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級預(yù)防指南均建議為75-100mg/日。第29頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四 共識: 阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級預(yù)防措施 45歲以上健康男性和

19、55歲以上健康女性，沒有胃腸道出血的高危因素 10年心腦血管事件危險6-10的中?；颊?，未服用NSAIDs藥物 10年心血管病危險10或合并下述三項及以上危險因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男55歲，女65歲 高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風(fēng)險10，且血壓控制滿意（150/90mmhg） 糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項心血管危險因素，包括冠心病家族史、吸煙、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常 30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預(yù)防證據(jù)不足 80歲以上的老人應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級

20、預(yù)防要慎重第30頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四3.6 心房顫動 由于心房顫動時,心房喪失有效的機(jī)械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導(dǎo)致動脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生率高達(dá)25，可致殘或致死。校正其他危險因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險增加3-4倍。因此房顫患者的抗栓治療是重中之重。多個大規(guī)模有關(guān)心房顫動血栓栓塞預(yù)防的臨床試驗AFASAK, BAATAF, SPAF,APINAF研究證實，華法林抗凝治療使腦卒中的相對危險下降52-86。2006年ACC/AHA/ESC房顫指南和2008年美國ACCP第8次抗栓指南均建議，根據(jù)危險因素的數(shù)目給予不同的抗

21、凝治療方案，陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動均需抗栓治療。第31頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四有任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡75歲,高血壓,心力衰竭, EF 35 ,糖尿?。┑幕颊邞?yīng)用華法林，使INR 達(dá)2.03.0；只有1個中危因素的患者可以口服華法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)；低危（女性, 65年齡 74歲,冠心病,甲狀腺功能亢進(jìn)）或者無危險因素患者可口服阿司匹林81325mg/d。從指南可以看出，鑒于華法令的出血風(fēng)險，除高?；蛴袃蓚€以上中危因素

22、的房顫患者必須口服華法令外，對于僅有1個中危因素或低?；驘o危險因素的房顫患者預(yù)防血栓栓塞，指南不再強調(diào)應(yīng)用華法令，可予小劑量阿司匹林100mg/d，且不強調(diào)阿司匹林300mg/d。第32頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四共識： 1、任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡75歲,高血壓,心力衰竭, EF 35 ,糖尿病）的患者應(yīng)用華法林，使INR 達(dá)2.03.0。 2、只有1個中危因素的患者可以口服華法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。 3、低危（女性, 65年齡50

23、的比例約占總數(shù)的5-10，其中頸動脈狹窄80的比例約占1。一系列關(guān)于頸動脈狹窄自然病程的研究，最長隨訪時間為10-15年，顯示頸動脈狹窄在50-99且無癥狀患者，每年卒中風(fēng)險為1-3.4。其中男性、頸動脈狹窄超過75且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，為未來發(fā)生腦缺血事件（短暫性腦缺血發(fā)作或卒中）的高危因素。上述結(jié)果為他汀類藥物應(yīng)用前數(shù)據(jù)，他汀類藥物在臨床廣泛應(yīng)用后頸動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯下降第34頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四目前有二項大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究，評估頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對于無癥狀頸動脈狹窄患者的益處。無癥狀頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）隨訪5年，結(jié)果顯示手術(shù)聯(lián)

24、合藥物治療組腦卒中、任何圍手術(shù)期卒中或死亡總發(fā)生率為5，而藥物治療組發(fā)生率為11 （P.004) 。該研究因頸動脈狹窄程度與手術(shù)獲益與否無相關(guān)性，女性獲益少于男性。但另一項更大規(guī)模隨機(jī)對照研究并沒有得到相同結(jié)論，醫(yī)學(xué)研究委員會無癥狀頸動脈狹窄手術(shù)治療研究(ACST) 隨訪7年，結(jié)果顯示手術(shù)治療和藥物治療比較，任何中風(fēng)和死亡終點兩組之間無差別。兩個研究結(jié)果不同的原因可能與ACST研究中多數(shù)患者接受了規(guī)范抗血小板、降脂和降壓治療有關(guān)，兩個研究得到的一致結(jié)論是，頸動脈狹窄手術(shù)治療的獲益與手術(shù)風(fēng)險密切相關(guān)，當(dāng)圍手術(shù)期并發(fā)癥超過2.7-3.1時獲益程度降低，提示該治療對手術(shù)技巧要求很高。頸動脈狹窄支架植

25、入術(shù)臨床已應(yīng)用多年，目前的臨床研究有限，不能證明該方法優(yōu)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。對手術(shù)治療頸動脈嚴(yán)重狹窄是否獲益尚不能確定。 第35頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四2006AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南建議，頸動脈狹窄患者常規(guī)篩查導(dǎo)致卒中的各種危險因素，并給予強化治療。如無禁忌癥，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。高危頸動脈狹窄患者如手術(shù)風(fēng)險6000步,速度是每分鐘100步。 3、控制體重，維持BMI在18-24mg/kg2 4、戒煙第41頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四3.9 腎功能損害和腎臟疾病慢性腎臟?。–KD）與心血管病兩者關(guān)系密

26、切。CKD患者易出現(xiàn)CVD的合并癥，是CVD的高危因素；而CVD又是影響CKD患者預(yù)后的重要因素。2006 WHO心血管疾病預(yù)防指南將腎衰或腎功能受損定義為心血管高危狀態(tài)，提出無需進(jìn)行危險分層來制定治療決策。對我國5個省市、自治區(qū)1239例慢性腎臟病患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎臟病是心血管疾病的高位因素,即使輕度慢性腎臟病心血管疾病的危險性已明顯增加。慢性腎臟病包括輕度腎損害與冠心病顯著相關(guān)，是冠心病的重要危險因素。隨著腎功能損害程度加重，冠心病的各種臨床事件發(fā)生率逐漸增加，預(yù)后不良加劇。第42頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四微量白蛋白尿（microalbumin

27、uria，MA）是指尿白蛋白排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平。具體數(shù)值為白蛋白濾過率（urinary albumin excretion rate，UAER）在30300 mg/24 h（20200 g/min），或尿白蛋白肌酐比（ALB/Cr，UACR）范圍：男性2.530 mg/mmol，女性3.530 mg/mmol。第43頁，共47頁，2022年，5月20日，12點42分，星期四研究發(fā)現(xiàn)，無論是糖尿病、高血壓或是普通人群，微量白蛋白尿都是心腎靶器官損害的標(biāo)記物，是心血管疾病獨立危險因素，是心血管事件發(fā)生及死亡的預(yù)測因子。 對CKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血壓患者應(yīng)重視MA的早期篩查。2007美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病治療指南建議：對于1型DM病史5年、2型DM一經(jīng)確診