耳鼻喉教(學(xué))案

1、20n2012學(xué)年第二學(xué)期時(shí)間_2012-03-08_節(jié)次_5,6課程名稱耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)授課專業(yè)及層次臨床醫(yī)學(xué)本科授課容緒論；鼻部解剖及生理；鼻外傷學(xué)時(shí)數(shù)2教學(xué)目的1.認(rèn)識(shí)耳鼻咽喉科學(xué)歷史、現(xiàn)狀與發(fā)展，學(xué)科的疇2.認(rèn)識(shí)鼻部的基本解剖和生理，認(rèn)識(shí)解剖生理與疾病3.認(rèn)識(shí)鼻部外傷的種類和臨床特點(diǎn)與特點(diǎn)；考的關(guān)系；重點(diǎn).外鼻支架及構(gòu)成，外鼻靜脈血循環(huán)特點(diǎn)及臨床意義。.鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的組成與結(jié)構(gòu)。.鼻中隔前下方黎氏動(dòng)脈叢的組成與臨床意義。.鼻竇的分組及各竇開(kāi)口部位。難點(diǎn)外鼻靜脈血循環(huán)特點(diǎn)，鼻竇分組及竇口位置自學(xué)容使用教具板書(shū)、掛圖、模型、多媒體教學(xué)相關(guān)學(xué)科知識(shí)解剖學(xué)，生理學(xué)教學(xué)法講授法、啟發(fā)式教

2、學(xué)講授容綱要、要求及時(shí)間分配緒論一、基本概念或關(guān)鍵詞：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)。二、主要教學(xué)容：.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位、與其它臨床學(xué)科的關(guān)系。.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的發(fā)展史發(fā)展方向。.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的疇及特點(diǎn)。.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的新理論、新技術(shù)、新成就。鼻部解剖及生理一、定義二、外鼻.形狀.支架.外鼻皮膚.外鼻靜脈回流2分鐘8分鐘5分鐘25分鐘講授容綱要、要求及時(shí)間分配（附頁(yè)）三、鼻腔.鼻前庭.固有鼻腔四、鼻竇.上頜竇.篩竇.額竇.蝶竇鼻外傷一、基本概念或關(guān)鍵詞：鼻骨骨折，腦脊液鼻漏，擊出性骨折，擊入性骨折。二、主要教學(xué)容：.鼻骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和處理。.擊出性骨折、擊入性骨折的

3、的臨床表現(xiàn)、診斷和處理方法。.腦脊液鼻漏的診斷。.腦脊液鼻漏的保守治療方法、手術(shù)適應(yīng)證。35分鐘25分鐘35分鐘25分鐘10分鐘10分鐘鼻部解剖與生理、定義：鼻（nose）由外鼻、鼻腔、鼻竇三部分構(gòu)成。注：外鼻位于面部中央。鼻腔是位于兩側(cè)面顱之間的腔隙，其上、后、旁由左右成對(duì)的鼻竇環(huán)繞，與顱前凹、顱中凹、口腔和眼眶緊密眥鄰，僅由一層薄骨板相互隔開(kāi)，故嚴(yán)重的鼻外傷可伴發(fā)其周圍結(jié)構(gòu)的外傷，鼻疾病亦可向鄰近器官擴(kuò)散。鼻竇開(kāi)口于鼻腔，兩者粘膜互相移行連為一整體。鼻是呼吸道門戶，也是嗅覺(jué)器官。二、外鼻：外鼻：由骨、軟骨構(gòu)成支架，外覆軟組織和皮膚，略似錐形。（一）形狀：形似一基底向下的三棱錐體，突出于面部

4、中央。（二）支架：由骨和軟骨共同構(gòu)成。骨：額骨鼻部、鼻骨、上頜骨額突和腭突。軟骨：隔背軟骨、大翼軟骨。（各軟骨之間為結(jié)締組織所聯(lián)系。）（三）外鼻皮膚：鼻根和鼻背部皮膚薄而松弛，可移動(dòng)，鼻尖和鼻翼部皮膚較厚，與深部組織粘著較緊，富于大量皮脂、汗腺，是癤腫痤瘡的好發(fā)部位。（四）外鼻靜脈回流：外鼻的靜脈經(jīng)眥靜脈及面靜脈匯入頸靜脈，眥靜脈與眼上靜脈、眼下靜脈相通，最后匯入顱海綿竇。臨床意義：面靜脈無(wú)瓣膜，血液可上、下流通，根據(jù)面部靜脈走行，面部危險(xiǎn)三角區(qū)為鼻根部、兩唇角三點(diǎn)連線所構(gòu)成的區(qū)域，當(dāng)鼻或上唇患癤腫處理不當(dāng)或隨意擠壓，則膿栓可隨靜脈血流流入海綿竇引起海綿竇血栓性靜脈炎等嚴(yán)重顱并發(fā)癥。鼠卜，感提

5、上窩即若下更中后齡就外鼻靜脈與海綿竇的關(guān)系三、鼻腔（一）定義：鼻腔：鼻中隔將其分隔為左、右兩腔，每側(cè)鼻腔又分為鼻前庭和固有鼻腔。注：為頂窄底寬，前、后徑大于左、右徑的不規(guī)則狹長(zhǎng)腔隙，前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。（二）鼻前庭前界即前鼻孔，后界為鼻閾。鼻閾相當(dāng)于大翼軟骨外側(cè)腳上緣處向形成的弧形隆起，是鼻前庭最狹窄處，亦稱鼻孔。注：鼻前庭覆蓋皮膚，是外鼻皮膚的延續(xù)，在鼻閾處向后則移行為固有鼻腔的粘膜，皮膚長(zhǎng)有鼻毛，富有皮脂腺和汗腺，為鼻癤的好發(fā)部位之一。（三）固有鼻腔：通常簡(jiǎn)稱鼻腔，前起鼻孔，后止于后鼻孔，有、外側(cè)和頂、底四壁。1、側(cè)壁：即鼻中隔。由鼻中隔軟骨、篩骨垂直板及犁骨組成，外被

6、粘膜。鼻中隔支架軟骨膜及骨膜外復(fù)有粘膜，鼻中隔前下部粘膜血管豐富，由鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈鼻中隔支及腭大動(dòng)脈分支相互吻合形成毛細(xì)血管網(wǎng)稱為利特爾區(qū)(Littlearea)。此處粘膜較薄，血管表淺，粘膜與軟骨膜相接緊密，血管破裂后不易收縮，且位置又靠前，易受外界刺激，是鼻出血最易發(fā)生的部位。2、外側(cè)壁：是解剖學(xué)最復(fù)雜的部位，也是最具生理和病理意義的部位。(1)下、中、上鼻甲注：從下向上有三個(gè)呈階梯狀排列略呈貝殼形的長(zhǎng)條骨片，外覆粘膜，稱下、中、上鼻甲，其大小依次縮小13，其前端位置依次后移約13。(2)下、中、上鼻道注：三個(gè)鼻甲之上緣均附著于鼻腔外側(cè)壁，游離緣向下懸垂于鼻腔，每一鼻甲與鼻腔

7、外側(cè)壁均形成一間隙，分別稱下道、中、上鼻道。(3)總鼻道注：上、中、下鼻甲側(cè)面與鼻中隔之間的空隙，稱總鼻道。(4)嗅裂或嗅溝(以中鼻甲游離緣水平為界，其上方鼻甲與鼻中隔之間的腔隙稱嗅裂或嗅溝。)(5)總鼻道和嗅裂的臨床意義：前組鼻竇患化膿性炎癥時(shí)，可見(jiàn)中鼻道有膿性分泌物，后組鼻竇患化膿性炎癥時(shí)，膿液常下流而出現(xiàn)于嗅裂和鼻腔后上部。右鼻腔a、下鼻甲：為一獨(dú)立的骨片，后端距咽鼓管咽口約1-1.5厘米。注：為一獨(dú)立的骨片，是三個(gè)鼻甲中最大者，其前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管咽口約1厘米，故下鼻甲腫大或肥大時(shí)，可引起鼻塞或出現(xiàn)耳鳴，聽(tīng)力減退等癥狀。b、下鼻道：下鼻道前上方約1厘米處有鼻淚管開(kāi)口；上額竇穿

8、刺沖洗的最佳進(jìn)針位置：下鼻道的外側(cè)壁前段近下鼻甲附著處。c、中鼻甲：屬篩骨的一個(gè)結(jié)構(gòu)，是手術(shù)的重要標(biāo)志。d、中鼻道：中鼻道后部為上頜竇開(kāi)口，前部有額竇和前組篩竇開(kāi)口?！案]口鼻道復(fù)合體”：現(xiàn)代鼻科學(xué)對(duì)鼻及鼻竇炎性疾病的發(fā)病機(jī)制研究認(rèn)為，中鼻道、中鼻甲及其附近區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的生理異常和病理改變是主要病因，故將此區(qū)域稱為“竇口鼻道復(fù)合體”。包括篩漏斗，鉤突，篩泡，半月裂孔，中鼻甲，中鼻道，前組和中組篩竇，額竇開(kāi)口和上頜竇自然開(kāi)口等。功能性鼻窺鏡外科就是以恢復(fù)竇口鼻道復(fù)合體的正常生理通道為目的的術(shù)式，其中，中鼻甲、鉤突、篩泡是鼻窺鏡手術(shù)的標(biāo)志及進(jìn)路，手術(shù)應(yīng)在中鼻甲外側(cè)操作，可避免損傷篩板，引起腦脊液鼻漏

9、。e、上鼻甲：屬篩骨的一個(gè)結(jié)構(gòu)，位于鼻腔外壁的后上部。上鼻甲后上方為篩竇隱窩，蝶竇開(kāi)口于此。f、上鼻道：有后組篩竇開(kāi)口。3、頂壁注：前段為額骨鼻突及鼻骨，中部是分隔顱中窩與鼻腔的篩骨水平板，此板薄而脆并有多數(shù)細(xì)孔，呈篩狀，嗅神經(jīng)經(jīng)此穿過(guò)進(jìn)入顱中窩，外傷或手術(shù)時(shí)易骨折致腦脊液鼻漏，成為感染入顱的途徑。4、底壁注：即硬腭，與口腔相通，前34由上頜腭突構(gòu)成，后14由腭骨水平部構(gòu)成。鼻腔粘膜：分為嗅區(qū)粘膜和呼吸區(qū)粘膜。(1)嗅區(qū)粘膜：注：a、區(qū)域：圍較小，主要分布在上鼻甲側(cè)面和與其相對(duì)應(yīng)的鼻中隔表面，小部分可延伸至中鼻甲側(cè)面和與其相對(duì)應(yīng)的鼻中隔部位。兒童嗅區(qū)粘膜圍比成人大一些。b、嗅區(qū)粘膜為為假?gòu)?fù)層無(wú)

10、纖毛柱狀上皮，由嗅細(xì)胞、支持細(xì)胞、基底細(xì)胞組成。其固有層含分泌漿液的嗅腺，以溶解有氣味物質(zhì)微粒，產(chǎn)生嗅覺(jué)。嗅細(xì)胞為雙極神經(jīng)細(xì)胞，其中央軸突匯集多數(shù)嗅細(xì)胞嗅絲，穿過(guò)篩板達(dá)嗅球，周圍軸突突出上皮表面，成為細(xì)長(zhǎng)的嗅毛。提細(xì)胞料圖嗅神經(jīng)提細(xì)胞料(2)呼吸區(qū)粘膜:a、區(qū)域：占鼻腔大部分，指除嗅區(qū)以外的鼻腔粘膜。b、粘膜有豐富的靜脈叢，構(gòu)成海綿狀組織，具有靈活的舒縮性，能迅速改變其充血狀態(tài)，為調(diào)節(jié)空氣溫度與濕度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚，對(duì)鼻腔的生理功能甚為重要，故手術(shù)時(shí)不宜過(guò)多去除。c、纖毛運(yùn)動(dòng)：粘膜含有豐富的漿液腺、粘液腺和杯狀細(xì)胞，能產(chǎn)生大量分泌物，使粘膜表面有一層隨纖毛運(yùn)動(dòng)不斷向后移動(dòng)的粘液毯

11、，由前向后朝鼻咽部運(yùn)動(dòng)。d、呼吸區(qū)粘膜：接近鼻前庭為鱗狀上皮和移行上皮。中、下鼻甲前端及鼻中隔下部前約1/3段為假?gòu)?fù)層柱狀上皮。其余部位為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮。四、鼻竇概念：是圍繞鼻腔，藏于某些面顱腔骨和腦顱骨的含氣空隙，一般左右對(duì)稱，共有4對(duì)，分別為上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇，襯薄層粘膜于鼻腔相遇。注：各鼻竇的發(fā)育進(jìn)度不一致，初生兒只有上頜竇和篩竇，到三歲時(shí)額竇和蝶竇才開(kāi)始出現(xiàn)，各鼻竇形狀，大小隨著年齡、性別和發(fā)育狀況而有所不同。按照鼻竇的解剖位置和竇口所在部位，分為前、后兩組。前組鼻竇：上頜竇、前組篩竇、額竇（均開(kāi)口于中鼻道）后組鼻竇：后組篩竇（開(kāi)口于中鼻道）、蝶竇（開(kāi)口于上鼻道后上方的蝶篩隱

12、窩）前、后組鼻竇的臨床意義：前組鼻竇患化膿性炎癥時(shí)，可見(jiàn)中鼻道有膿性分泌物，后組鼻竇患化膿性炎癥時(shí)，膿液常下流而出現(xiàn)于嗅裂和鼻腔后上部。（三）上頜竇：居于上頜骨體，為鼻竇最大者，平均容積約13ml。15歲時(shí)竇的大小幾與成人相同。分為1、前壁2、頂壁（眶下壁）3、底壁：注：上頜牙槽突，與上頜第二雙尖牙和第一、二磨牙僅一菲薄骨相隔。故上述牙齒的牙根感染可波及上頜竇，引起牙源性上頜竇。4、側(cè)壁：上方有上頜竇開(kāi)口，通于中鼻道。5、后外側(cè)壁。（四）篩竇：以中鼻甲附著處為界，分為前、后組篩竇。注：位于鼻腔外上方的篩骨，呈蜂房狀。每側(cè)約有10個(gè)左右不規(guī)則的小氣房。前組開(kāi)口于中鼻道，后組開(kāi)口于上鼻道，外側(cè)壁為

13、眶側(cè)壁，菲薄如紙，稱紙樣板。（五）額竇注：為于額骨，左右各一，其發(fā)育程度因人而異。額竇開(kāi)口于竇底側(cè)，借鼻額管于中鼻道相通。（六）蝶竇注：位于鼻腔后上方的蝶骨體，前壁有蝶竇腔開(kāi)口，通于竇篩隱窩。鼻腔的生理功能一、呼吸功能二、嗅覺(jué)功能三、共鳴功能鼻塞時(shí)（閉塞性鼻音）開(kāi)放性鼻音（軟腭麻庳）鼻竇功能：對(duì)共鳴、減輕顱骨重量、維持頭部平衡起一定作用。人類鼻竇粘膜無(wú)嗅N未梢，故亦無(wú)嗅覺(jué)功能。每次鼻呼吸時(shí)，鼻竇的空氣出入交換量?jī)H為其容量的千分之一，故對(duì)調(diào)節(jié)溫度和濕度都作用不大。鼻外傷一、鼻骨骨折臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹鼻出血鼻及鼻骨周圍畸形診斷：病史臨床檢查鼻骨正側(cè)位X線、CT（三維重建）治療原則：外傷后23小時(shí)處理一般不宜超過(guò)14天二、擊出性和擊入性骨折擊出