肺癌指南解讀講義課件

1、肺癌指南解讀肺癌指南解讀概述肺癌是一種獨(dú)特的疾病，主要的致病因素是工業(yè)產(chǎn)生的成癮性產(chǎn)物。大約85%- 90%的肺癌是由于主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸“二手”煙所致。其發(fā)病率為13%，居腫瘤發(fā)病首位目前只有16.6%的患者在確診肺癌后能生存5年以上肺癌是目前世界范圍內(nèi)腫瘤死亡的首要原因，其死亡率為：19.4%。中國過去30年，肺癌死亡率上升了465%，發(fā)病率每年增長26.9%。概述肺癌是一種獨(dú)特的疾病，主要的致病因素是工業(yè)產(chǎn)生的成癮性產(chǎn)肺癌指南解讀講義課件預(yù)防與篩查為了降低肺癌死亡率，需要深入貫徹衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)指南以發(fā)現(xiàn)、勸告和治療尼古丁成癮患者。推薦對選擇性的高危嗜煙者和有嗜煙者（30

2、包年）應(yīng)用低劑量CT (LDCT)進(jìn)行肺癌篩查預(yù)防與篩查為了降低肺癌死亡率，需要深入貫徹衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量診斷評估原則臨床高度懷疑I期或II期肺癌的病人(按危險(xiǎn)因素和影像學(xué)表現(xiàn))手術(shù)前不需要活檢.支氣管鏡檢查應(yīng)該是外科手術(shù)計(jì)劃中的，而不是一個(gè)單獨(dú)的操作，建議手術(shù)前進(jìn)行。對于多數(shù)臨床I或II期肺癌，推薦手術(shù)前行侵入性縱隔分期在臨床高度懷疑侵襲性、晚期腫瘤的情況下，在選擇診斷性活檢前通常做PET影像檢查是最佳的。診斷評估原則臨床高度懷疑I期或II期肺癌的病人(按危險(xiǎn)因素和診斷評估原則中央型腫塊和可疑氣管內(nèi)受侵的患者應(yīng)該行氣管鏡檢查。外周(外1/3)結(jié)節(jié)的患者可能從導(dǎo)航氣管鏡、放射超聲內(nèi)鏡或經(jīng)胸針吸

3、活檢獲益?？梢山Y(jié)節(jié)的患者應(yīng)該支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下(EBUS)，食管超聲引導(dǎo)下(EUS)，導(dǎo)航支氣管鏡下或縱隔鏡下活檢.如果臨床懷疑2L, 4L,5, 7, 8, 9區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管超聲(EUS)一引導(dǎo)提供了另一種活檢途徑。如果臨床上懷疑前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TTNA和前縱隔切開術(shù)(如，Chamberlain術(shù)式)提供了另一種進(jìn)入前縱隔(5區(qū)和6區(qū))的途徑。診斷評估原則診斷評估原則EUS也可以為檢查左側(cè)腎上腺提供可靠的方法。肺癌相關(guān)的胸腔積液患者應(yīng)該行胸腔穿刺術(shù)和細(xì)胞學(xué)檢查。初次細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性不能排除胸膜受侵。在根治性治療前應(yīng)該考慮再行胸腔穿刺和l或胸腔鏡評估胸膜情況.對于可疑有孤立轉(zhuǎn)移灶的患者，

4、如果可能的話最好對這個(gè)部位進(jìn)行組織確認(rèn).對于可疑有轉(zhuǎn)移灶的患者，如果可能的話最好對這些部位的其中一個(gè)部位進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)。如果臨床高度懷疑有多個(gè)轉(zhuǎn)移灶，而對這些轉(zhuǎn)移灶的活檢在技術(shù)上有困難或非常危險(xiǎn)，就應(yīng)該行原發(fā)肺部病灶或縱隔淋巴結(jié)活檢。診斷評估原則EUS也可以為檢查左側(cè)腎上腺提供可靠的方法。病理學(xué)評估盡量避免統(tǒng)稱為“非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)”做為一個(gè)單獨(dú)的診斷命名。分化差的小活檢標(biāo)本進(jìn)行IHC檢測，診斷可寫為“NSCLC傾向腺癌或NSCLC傾向鱗癌”；取消支氣管肺泡腺癌（BAC）命名，腺癌分為： 原位腺癌（AIS）；微浸潤腺癌（MIA）；侵襲性腺癌；浸潤性腺癌變異型p63或p40作為NSCLC

5、鱗癌特異性診斷的分子標(biāo)志物；TTF-1和napsin A可作為NSCLC腺癌特異性診斷的分子標(biāo)志物病理學(xué)評估盡量避免統(tǒng)稱為“非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)”做為一外科治療原則對于大多數(shù)NSCLC患者解剖性肺切除是首選的.系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃外，可進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣對于右側(cè)肺癌，行縱隔淋巴結(jié)充分清掃時(shí)應(yīng)包括2R, 4R, 7, 8, 9站淋巴結(jié)。左側(cè)肺癌則應(yīng)包括4L, 5, 6. 7. 9站淋巴結(jié)?；颊邞?yīng)行N1和N2淋巴結(jié)切除并定位，最少對3個(gè)N2站的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行完全淋巴結(jié)清掃術(shù)。外科治療原則對于大多數(shù)NSCLC患者解剖性肺切除是首選的.外科治療原則節(jié)段切除(首選）或楔形切除基于下列原因可適用于

6、部分特定患者: 可保留肺組織很少或因其他主要合并癥而不能接受肺 葉切除 周圍型結(jié)節(jié)2 cm，并至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng): 組織學(xué)類型為單純原位腺癌 CT顯示結(jié)節(jié)50%表現(xiàn)為毛玻璃樣 影像學(xué)隨訪證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間較長(400 days)只要沒有與標(biāo)準(zhǔn)腫瘤學(xué)和胸外科切除原則沖突，VATS或微創(chuàng)手術(shù)(包括機(jī)器人輔助方式）應(yīng)該重點(diǎn)考慮用于沒有解剖學(xué)或手術(shù)禁忌癥的患者外科治療原則節(jié)段切除(首選）或楔形切除基于下列原因可適用于部肺葉切除是標(biāo)準(zhǔn)治療前瞻性、多中心、隨機(jī)研究，分析247例早期(T1-2N0)患者與肺葉切除相比，肺段切除和楔形切除顯著增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)Ginsberg RJ, et al. Ann

7、 Thorac Surg. 1995; 60(3): 615-22. 肺葉切除是標(biāo)準(zhǔn)治療前瞻性、多中心、隨機(jī)研究，分析247例早期肺癌指南解讀講義課件VATS可作為選擇對2項(xiàng)隨機(jī)和19項(xiàng)非隨機(jī)研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，VATS與開胸手術(shù)相比：肺炎及死亡等發(fā)生率、局部區(qū)域復(fù)發(fā)率無差別VATS的全身復(fù)發(fā)率(P=0.03) 及5年死亡率更低 (P=0.04)mortality within 5 yearsYan TD, et al. J Clin Oncol. 2009; 27(15): 2553-62.VATS可作為選擇對2項(xiàng)隨機(jī)和19項(xiàng)非隨機(jī)研究的系統(tǒng)回顧和薈亞肺葉切除的相關(guān)研究I期患者亞肺

8、葉切除 vs.肺葉切除的薈萃分析：14項(xiàng)研究(12項(xiàng)回顧性研究；1項(xiàng)配對研究；1項(xiàng)隨機(jī)研究)；903例亞肺葉切除患者；1887例肺葉切除患者1年、3年和5年生存率差別分別為0.7%、1.9%和3.6%，雖然這些差異顯示亞肺葉切除更優(yōu)，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Nakamura H, et al. Br J Cancer 2005; 92(6): 10337.亞肺葉切除的相關(guān)研究I期患者亞肺葉切除 vs.肺葉切除的薈萃放射治療原則不可以手術(shù)的II期和III期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是同步放化療I期NSCLC如不適合手術(shù)則推薦立體定向放療(SBRT),SBRT取得的原發(fā)腫瘤控制率和總生存與肺葉切除相似常規(guī)使

9、用術(shù)后放療(PORT)未經(jīng)證實(shí)I期和II期、可切除的IIIA期不推薦常規(guī)使用PORT放射治療原則SBRTSABR局部控制率在90%以上，推薦用于不能耐受手術(shù)的I期NSCLC，腫瘤一般4cm、楔形切除等建議術(shù)后輔助化療化療方案為：順鉑 + X，X為所有可選藥物；X不同，順鉑的劑量不同；不能耐受順鉑者，可選擇紫杉醇/卡鉑不應(yīng)以分子分析如ERCC1來作為選擇輔助化療的依據(jù)輔助化療PS 0-2分患者進(jìn)行化療肺癌指南解讀講義課件薈萃分析證明輔助化療的獲益LACE薈萃分析：共納入5項(xiàng)大型臨床研究，4584例患者；輔助治療組與術(shù)后觀察組相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降11%(HR=0.89, P=0.005)，5年生存率

10、增加5.4%NSCLCCG-NSCLC輔助化療薈萃分析：共納入34項(xiàng)臨床研究，8447例患者；對于可手術(shù)的NSCLC患者，術(shù)后輔助化療死亡風(fēng)險(xiǎn)下降14%(HR=0.89, P=0.005)，5年絕對獲益4%LACE薈萃分析NSCLCCG薈萃分析Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3552-3559.NSCLC Meta-analyses Collaborative Group. Lancet 2010; 375:1267-1277.薈萃分析證明輔助化療的獲益LACE薈萃分析：共納入5項(xiàng)大型臨JBR.10 & CALGB 9633 ：IB期腫瘤直徑4c

11、m的患者輔助化療有獲益Butts CA, et al. J Clin Oncol 2010; 28(1):29-34.Strauss GM, et al. J Clin Oncol 2008; 26:5043-5051.腫瘤直徑4 cmCALGB 9633研究 JBR.10 研究 JBR.10 & CALGB 9633 ：IB期腫瘤直徑4證據(jù)支持匯聚16項(xiàng)隨機(jī)對照研究，2714例NSCLC患者的薈萃分析顯示：化療有顯著生存獲益， HR=0.77， p 0.0001 ；MST 增加1.5個(gè)月；1年生存率提高了9%NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. J

12、 Clin Oncol. 2008; 26(28): 4617-25OS證據(jù)支持匯聚16項(xiàng)隨機(jī)對照研究，2714例NSCLC患者的薈證據(jù)支持第三代化療藥聯(lián)合鉑類的療效匯總腫瘤學(xué)同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版:P276.證據(jù)支持第三代化療藥聯(lián)合鉑類的療效匯總腫瘤學(xué)同濟(jì)大學(xué)出版證據(jù)支持JMDB研究：力比泰/順鉑對非鱗癌患者的療效更優(yōu)OS(非鱗癌)OS(鱗癌)Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21): 3543-51證據(jù)支持JMDB研究：力比泰/順鉑對非鱗癌患者的療效更優(yōu)OS證據(jù)支持薈萃分析顯示力比泰有更好的生存獲益Li M, et al.

13、 PLoS One. 2012;7(5): e37229. 證據(jù)支持薈萃分析顯示力比泰有更好的生存獲益Li M, et 維持治療維持治療指的是可能給予晚期NSCLC患者4-6周期一線化療后的系統(tǒng)治療，是NCCN指南給特定病人(腫瘤有效或疾病穩(wěn)定)的一個(gè)選擇，而不是所有病人的標(biāo)準(zhǔn)治療(如，不推薦用于PS3-4分和進(jìn)展的病人)繼續(xù)維持治療非鱗癌患者力比泰/順鉑化療4-6周期后繼續(xù)力比泰化療(1)貝伐珠單抗可持續(xù)應(yīng)用至PD或不可耐受的毒性(1)非鱗癌患者4-6周期貝伐珠單抗/力比泰/卡鉑或順鉑化療后繼續(xù)力比泰/貝伐珠單抗含鉑雙藥方案化療4-6周期后繼續(xù)健擇單藥維持治療(2B)換藥維持治療一線化療4-

14、6周期后，非鱗癌患者開始力比泰(2B)、厄洛替尼(2B)， 鱗癌患者開始多西他賽(2B) 治療維持治療維持治療指的是可能給予晚期NSCLC患者4-6周期一證據(jù)支持PARAMOUNT：力比泰繼續(xù)維持治療組中位OS可達(dá)16.9個(gè)月1.00.80.60.40.2061218243036降低死亡風(fēng)險(xiǎn)22%14.016.9力比泰+BSC維持治療 (n=359)安慰劑+BSC維持治療 (n=180)HR 0.78(95%CI 0.64-0.96)p=0.0191Paz-Ares LG, et al. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2895-902.證據(jù)支持PARAMOUNT：力比

15、泰繼續(xù)維持治療組中位OS可達(dá)證據(jù)支持CECOG 研究：健擇繼續(xù)維持治療顯著延長KPS80患者患者OSKPS80: n=99KPS80: n=107HR=2.1(95% CI:1.23.8)HR=0,8(95% CI: 0.51.3)HR=2.1(95% CI:1.23.8)HR=0,8(95% CI: 0.51.3)OS(始于誘導(dǎo))OS(始于維持)Brodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.證據(jù)支持CECOG 研究：健擇繼續(xù)維持治療顯著延長KPS8生物標(biāo)志檢測腺癌、大細(xì)胞癌、NOS NSCLC進(jìn)行EGFR、ALK突變檢測(1)非吸煙、小活檢標(biāo)

16、本或混合型組織學(xué)類型的鱗癌患者可考慮進(jìn)行EGFR、ALK突變檢測；可采用多種方法/二代測序EGFR突變患者一線治療推薦厄洛替尼或阿法替尼(1)吉非替尼上市的地區(qū)，可以替代厄洛替尼如果患者EGFR突變陰性或狀態(tài)未知，應(yīng)首選化療ALK基因融合的NSCLC患者可給予克唑替尼治療生物標(biāo)志檢測腺癌、大細(xì)胞癌、NOS NSCLC進(jìn)行EGFR、一線治療 推薦貝伐單抗+化療或單純化療適用于PS 0-1的晚期或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者。應(yīng)給予貝伐單抗直至疾病進(jìn)展（PD)。刪除了西妥昔單抗為一線用藥 建議厄洛替尼作為敏感EGFR突變患者的一線治療，而不應(yīng)作為EGFR陰性突變或EGFR突變狀態(tài)未知患者的一線治療。 阿

17、法替尼適用于敏感EGFR突變的患者?？死镞蛱婺徇m用于ALK重排的患者。 一線治療 推薦貝伐單抗+化療或單純化療適用于PS 0-1的一線治療對于非鱗狀細(xì)胞癌患者，與順鉑/吉西他濱相比，順鉑/培美曲塞具有更優(yōu)的療效且毒性降低。 對于鱗狀細(xì)胞癌患者，與順鉑/培美曲塞相比，順鉑/吉西他濱有更優(yōu)的療效。 兩種藥物方案是首選，第三種細(xì)胞毒性藥物可提高緩解率但不能延長生存。單藥治療可能適合某些患者(75歲）。 如果有數(shù)據(jù)提示活性或可耐受的毒性，新藥/非鉑聯(lián)合（例如，吉西他濱/多西紫杉醇，吉西他濱/長春瑞濱）是合理的選擇。 緩解評估是在治療1-2個(gè)周期之后，每2-4個(gè)周期進(jìn)行評估。 一線治療對于非鱗狀細(xì)胞癌患

18、者，與順鉑/吉西他濱相比，順鉑/二線治療對于經(jīng)歷疾病進(jìn)展的患者，不管是在一線治療期間還是之后，單藥多西他賽，培美曲塞，厄洛替尼可作為二線治療藥物。 多西紫杉醇要優(yōu)于長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。 對于腺癌或大細(xì)胞癌，培美曲塞被視為與多西他賽療效相當(dāng)，且毒性更低。 與多西他賽單藥相比，雷莫蘆單抗+多西他賽可改善生存。厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療。阿法替尼適用于治療敏感EGFR突變患者。 Ceritinib(色瑞替尼)適用于疾病進(jìn)展或不能耐受克唑替尼的ALK重排患者。 二線治療對于經(jīng)歷疾病進(jìn)展的患者，不管是在一線治療期間還是之后證據(jù)支持主要的晚期NSCLC二線治療研究結(jié)果概覽Fossella, FV. et

19、al. J Clin Oncol 2000; 18(12): 2354-2362.Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004; 22(9): 158997.Kim ES et al. Lancet 2008; 372(9652): 1809-18.Thatcher N, et al. Lancet 2005; 366(9496): 1527-37.Shepherd FA, et al. N Engl J Med 2005; 353(2): 123-32. 證據(jù)支持主要的晚期NSCLC二線治療研究結(jié)果概覽Fossel老年患者 Reck M, et al. Annals o

20、f Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39.Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V4. 老年患者 Reck M, et al. Annals of 證據(jù)支持健擇單藥是老年患者不錯(cuò)的治療選擇Gridelli C and Shepherd FA, Chest 2005; 128:947-957.Lilenbaum R et al, J Thorac Oncol, 2007,2(4):306-311.證據(jù)支持健擇單藥是老年患者不錯(cuò)的治療選擇Gridel

21、li C證據(jù)支持JMDB回顧性分析顯示：老年亞組力比泰/順鉑一線治療同樣獲益證據(jù)支持JMDB回顧性分析顯示：老年亞組力比泰/順鉑一線治療PS 2患者Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39.Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V4. PS 2患者Reck M, et al. Annals o三線治療Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39.Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V4. 三線治療Reck M, et al. Annals of O2015NCCN指南：晚期NSCLC治療路徑NCCN guideline NSCLC 2015.V1晚期NSCLC明確組織學(xué)分型；足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行分