腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)配合課件

1、腹腔鏡胃癌根治術(shù)的護(hù)理配合 2021/7/221腹腔鏡胃癌根治術(shù)的護(hù)理配合 2021/7/221腹腔鏡胃癌手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、腹壁疤痕小以及對(duì)機(jī)體免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，因而在國(guó)內(nèi)外逐步開展 2021/7/222腹腔鏡胃癌手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、腹壁疤傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口2021/7/223傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口2021/7/223腹腔鏡下胃癌根治術(shù)切口2021/7/224腹腔鏡下胃癌根治術(shù)切口2021/7/224術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護(hù)士訪視患者。首先閱讀病歷，熟悉患者病情、病史、重要臟器功能，有無(wú)其他合并癥。與患者交談，進(jìn)一步了解其生理、心理需求，

2、盡量滿足患者的合理要求。介紹手術(shù)過(guò)程及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)期患者介紹切身體會(huì)，以解除患者對(duì)手術(shù)恐懼，做好患者心理護(hù)理，使其能正確對(duì)待手術(shù)。了解各相關(guān)手術(shù)者的手術(shù)配合要求及術(shù)中可能進(jìn)行的特殊處理。 2021/7/225術(shù)前準(zhǔn)備 2021/7/225器械物品準(zhǔn)備： 大器械包、腔鏡膽囊包、常規(guī)包布類，中單、腿套、11#22#刀片、大排縫針、吸針板、消毒紗球1、顯影紗2包、普通方紗2包、棉墊2、5ml注射器1、石蠟油，1#4#7#愛惜康縫線、吸管2、吸痰管1、滅菌注射水、26#腹腔引流管、負(fù)壓吸引球、尿袋2、無(wú)損傷腸鉗、腔鏡持針鉗、大小號(hào)生物夾鉗與生物夾、鈦夾鉗與鈦夾、荷包鉗、胃腸吻合器，超

3、聲刀、高頻電刀、電刀筆、清潔片、胃腸包（可可鉗）、腔鏡保護(hù)套5、一次性戳卡（醫(yī)生自帶）、腹腔鏡攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)、冷光源、顯示器、灌注系統(tǒng)、拉鏈皮膚釘、數(shù)字止血紗 ，備多個(gè)標(biāo)本袋，兩個(gè)器械臺(tái)。 2021/7/226器械物品準(zhǔn)備： 大器械包、腔鏡膽囊包、常規(guī)包布類，中單、腿麻醉及體位：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取平臥分腿人字位。術(shù)者站于患者左側(cè)，一助站右側(cè)，扶鏡二助站兩腿之間。 2021/7/227麻醉及體位：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取平臥分腿人字位。術(shù)者站巡回護(hù)士的配合 （1）用20G套管針在右上肢建立靜脈通道，將病人擺好手術(shù)體位，即兩腿外展15人字型分開（剪刀位）的平臥位，用約束帶固定好雙下肢

4、及上肢，手術(shù)床先調(diào)成頭高腳低位，用沙袋固定肩部，術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整體位；配合麻醉，全麻成功后實(shí)施導(dǎo)尿（導(dǎo)尿后再擺放體位）。顯示系統(tǒng)放右側(cè)床頭，協(xié)助連接腹腔鏡系統(tǒng)的導(dǎo)光束、單極電源線、攝像頭線及二氧化碳?xì)飧咕€并套上保護(hù)套，連接超聲刀、電刀、吸引器，并調(diào)至正常使用狀態(tài)。（2）術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化，尤其呼氣末CO2和血氧飽和濃度的觀察。及時(shí)調(diào)節(jié)無(wú)影燈和日光燈，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。2021/7/228巡回護(hù)士的配合 2021/7/228洗手護(hù)士的配合： 洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械、敷料及縫針，把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好氣腹針并檢查是否通暢，上

5、好腹腔鏡鏡頭并調(diào)試好監(jiān)視器的清晰度，調(diào)試好超聲刀。醫(yī)生于臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在1215 mm Hg(1 mm Hg = 0.1133 kPa) 。遞11號(hào)刀片在臍孔處或在恥骨上10 mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下10 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5 mm戳孔。分別置入超聲刀，無(wú)損傷抓鉗，入腹后全面探查。器械護(hù)士要準(zhǔn)備好小紗布并用抓鉗夾好放入轉(zhuǎn)換器內(nèi)，上好合成夾備用，觀察手術(shù)步驟，隨時(shí)遞上所需器械及物品。取出標(biāo)本，吻合滿意后，用滅菌蒸餾水沖洗腹腔，放置傷口引流管，與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品

6、清點(diǎn)“四查對(duì)”，清點(diǎn)無(wú)誤后關(guān)腹。 2021/7/229洗手護(hù)士的配合： 洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)術(shù)中腹腔探查:確定病變部位、有無(wú)淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移。必要時(shí)可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。 2021/7/2210術(shù)中腹腔探查:確定病變部位、有無(wú)淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移。必要時(shí)可用淋巴結(jié)清掃順序:常見的有以下兩種: ( 1) 14v6 4 sb512a8a7 /913; (2) 14v64 sb7 /98a12a513。 2021/7/2211淋巴結(jié)清掃順序:常見的有以下兩種: ( 1) 14v6 分離大網(wǎng)膜:將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起,從橫結(jié)腸偏左部以超聲刀或電凝鉤離斷大網(wǎng)膜,進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,向

7、右側(cè)至結(jié)腸肝曲,并在結(jié)腸系膜前葉后方分離,切除結(jié)腸系膜前葉 2021/7/2212分離大網(wǎng)膜:將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起,從橫結(jié)腸偏左部以超聲刀或電凝清掃14v組及6組淋巴結(jié):沿結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支分離,向上暴露腸系膜上靜脈、右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及Henle干,在根部切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,清掃14v組淋巴結(jié)。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃,脈絡(luò)化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈于根部切斷,裸化十二指腸下緣。 2021/7/2213清掃14v組及6組淋巴結(jié):沿結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支分離,向上暴露清掃4組淋巴結(jié):繼續(xù)沿結(jié)腸分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲,貼近胰尾裸化胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈,于根部切斷,清掃第4

8、 sb組淋巴結(jié),裸化胃大彎直至預(yù)切平面。 2021/7/2214清掃4組淋巴結(jié):繼續(xù)沿結(jié)腸分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲,貼近胰尾裸化清掃11p、7、9組淋巴結(jié):將大網(wǎng)膜置于肝臟下方,助手抓持胃胰皺襞,將胃翻向上方。清掃胰腺前被膜,緊貼胰腺上緣分離,先暴露脾動(dòng)脈,清掃11p 組淋巴結(jié)。由左向右進(jìn)行清掃,打開脾動(dòng)脈外鞘,沿脾動(dòng)脈顯露肝總動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈干,脈絡(luò)化胃左動(dòng)脈,根部上鈦夾后切斷,清掃7、9組淋巴結(jié)。胃左靜脈的匯入方式主要有3種: (1)從脾動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈的下方匯入脾靜脈; ( 2)向右側(cè)走行,匯入門靜脈;(3)從肝總動(dòng)脈或脾動(dòng)脈上方匯入脾靜脈,前兩種匯入方式常見,視具體情況處理。2021/7/22

9、15清掃11p、7、9組淋巴結(jié):將大網(wǎng)膜置于肝臟下方,助手抓持胃清掃8、12組淋巴結(jié):繼續(xù)沿脾動(dòng)脈向右暴露肝總動(dòng)脈,于血管鞘內(nèi)分離,將胰腺向左下牽拉,沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離,清掃8a、8p組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈充分顯露胃右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈,于肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰腺上緣的夾角處打開門靜脈前方筋膜,顯露門靜脈,將肝總動(dòng)脈向腹前壁挑起,沿門靜脈前方分離,并清掃門靜脈與肝固有動(dòng)脈間淋巴結(jié)。沿門靜脈內(nèi)緣向上分離至肝門部。將肝總動(dòng)脈向右下牽拉,清掃肝固有動(dòng)脈內(nèi)側(cè)及門靜脈內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)、脂肪組織。打開肝十二指腸韌帶被膜,繼續(xù)脈絡(luò)化肝固有動(dòng)脈前方及外側(cè),清掃12a組淋巴結(jié)。于胃右動(dòng)脈根部

10、上鈦夾后切斷。 2021/7/2216清掃8、12組淋巴結(jié):繼續(xù)沿脾動(dòng)脈向右暴露肝總動(dòng)脈,于血管鞘緊貼胃壁小彎側(cè),超聲刀分層切開,清掃胃小彎及賁門右側(cè)淋巴結(jié)(第1, 3組) 。2021/7/2217緊貼胃壁小彎側(cè),超聲刀分層切開,清掃胃小彎及賁門右側(cè)淋巴結(jié)(遠(yuǎn)端胃手術(shù)后吻合方法:(1)畢式吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎幽門部,上腹正中取長(zhǎng)約46 cm切口,塑料袋保護(hù)切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3 cm作荷包縫線切斷十二指腸;將胃暫時(shí)放回腹腔,十二指腸殘端放入25 mm吻合器蘑菇頭后送回腹腔;將胃提出,前壁切口,置入吻合器完成吻合,于預(yù)切平面切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層縫合加強(qiáng),胃

11、管置入輸入袢。 2021/7/2218遠(yuǎn)端胃手術(shù)后吻合方法:2021/7/2218畢式吻合:清掃完成后,腹腔鏡下以45或60 mm切割縫合器切斷十二指腸,分別以無(wú)損傷抓鉗抓持胃殘端及近端空腸。上腹正中取46 cm長(zhǎng)切口,塑料袋保護(hù)切口。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5 cm以上以直線切割縫合器或閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對(duì)系膜緣分別戳孔,插入45 mm切割縫合器完成胃空腸吻合,胃管置入輸入袢,間斷縫合關(guān)閉共同開口(圖1) 。也可加行布朗式吻合,此時(shí)胃空腸吻合口距屈氏韌帶20 cm。兩吻合口相距15 cm。圖1畢式吻合2021/7/2219畢式吻合:清掃完成后,腹腔鏡下以45或60

12、 mm切割縫合器2021/7/22202021/7/2220腹腔鏡下全胃切除根治術(shù)同上法處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)，取上腹正中切口5-7cm，保護(hù)切口，切除全胃，常規(guī)用25mm圓型吻合器行食管空腸吻合，近遠(yuǎn)端空腸ROUX-Y吻合，空腸雙腔代替胃。2021/7/2221腹腔鏡下全胃切除根治術(shù)同上法處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)，取上腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增大了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，所以要求醫(yī)護(hù)配合默契，技術(shù)操作必須熟練。由于手術(shù)難度大，儀器多，護(hù)士必須有高度的責(zé)任心。洗手護(hù)士對(duì)各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項(xiàng)，確保配合的準(zhǔn)確、及時(shí)，以縮短手術(shù)的時(shí)間。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌和無(wú)瘤技術(shù)，術(shù)畢及時(shí)清洗器械和上油保護(hù)。(指在腫瘤技術(shù)治療過(guò)程中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落種植和播散而在術(shù)前術(shù)中所采取的一系列措施）巡回護(hù)士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護(hù)，確保儀器設(shè)備的使用完好率。術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)中根據(jù)