腹膜透析充分性的評估培訓課件

1、我國透析人數(shù)增加的預測腹膜透析充分性的評估10/8/20221我國透析人數(shù)增加的預測腹膜透析充分性的評估10/3/2022隨著腹膜透析方法的改進，透析系統(tǒng)的改良（雙聯(lián)系統(tǒng)），透析液質(zhì)量的改善，透析質(zhì)量在不斷提高，腹膜透析作為一種長期透析的方式成為可能。我中心腹膜透析超過10年的病人累計已達16人，其中3人已超過16年，目前仍在腹透。但是，腹透的退出率仍較高，長期存活率不盡如人意。腹膜透析充分性的評估10/8/20222隨著腹膜透析方法的改進，透析系統(tǒng)的改良（雙聯(lián)系統(tǒng)），透析液質(zhì)腹膜透析充分性的評估10/8/20223腹膜透析充分性的評估10/3/20223腹透不充分是退出腹透的主要原因之一。對

2、腹透充分性進行適當?shù)脑u估、適當?shù)奶幚?，對提高腹透質(zhì)量，提高存活率有重要意義。腹膜透析充分性的評估10/8/20224腹透不充分是退出腹透的主要原因之一。腹膜透析充分性的評估10什么是透析的充分性透析的充分性是指給予患者一定的透析劑量，如果低于這一劑量后患者的發(fā)病率和死亡率就會明顯增加。透析劑量足夠或透析效果滿意。腹膜透析充分性的評估10/8/20225什么是透析的充分性透析的充分性是指給予患者一定的透析劑量，如腹膜透析充分性評價指標腹膜透析充分性的臨床指標小分子溶質(zhì)的清除指數(shù)（Kt/V、 Ccr ）中分子溶質(zhì)的清除腹膜轉(zhuǎn)運特性營養(yǎng)指標腹膜透析充分性的評估10/8/20226腹膜透析充分性評價指

3、標腹膜透析充分性的臨床指標腹膜透析充分性腹膜透析充分性的臨床指標無尿毒癥臨床癥狀(失眠、惡心、嘔吐、乏力、納差等);血壓控制良好,無明顯浮腫;體重穩(wěn)定,機體液體平衡;自我感覺良好,有較好的社會適應能力;未用EPO時紅細胞壓積(Hct) 0.25;神經(jīng)傳導速度正常;血電解質(zhì)水平正常;血漿白蛋白3.3mg/dl; 腹膜透析充分性的評估10/8/20227腹膜透析充分性的臨床指標無尿毒癥臨床癥狀(失眠、惡心、嘔吐、但是部分患者臨床癥狀和體征與透析效果不一致;臨床評估有一定程度的主觀性和盲目性;及時性不足;腹膜透析充分性的評估10/8/20228但是部分患者臨床癥狀和體征與透析效果不一致;腹膜透析充分

4、性的溶質(zhì)清除率尿素、肌酐的清除率與透析患者的發(fā)病率和病死率相關(guān),故用這兩種溶質(zhì)的清除率（ Kt/V和 Ccr ）來反映腹膜透析的充分性Kt/V首先被用來反映血透的充分性，隨后Teehan將其用于CAPD，以反映CAPD的透析充分性腹膜透析充分性的評估10/8/20229溶質(zhì)清除率尿素、肌酐的清除率與透析患者的發(fā)病率和病死率相關(guān),Kt/v、Ccr計算中需要的數(shù)值記錄24小時腹透液流出總量和24小時尿量（要求病人將一天的所有透析液和尿液帶到醫(yī)院）測定病人血尿和透析液的肌酐尿素氮濃度（ 注意混勻尿液和透析液）腹膜透析充分性的評估10/8/202210Kt/v、Ccr計算中需要的數(shù)值記錄24小時腹透液

5、流出總量和Kt/V的計算公式腹膜透析充分性的評估10/8/202211Kt/V的計算公式腹膜透析充分性的評估10/3/202211Ccr的計算公式腹膜透析充分性的評估10/8/202212Ccr的計算公式腹膜透析充分性的評估10/3/202212舉例男性 60歲 身高165cm 體重60Kg BSA 1.66m2 血尿素氮15mmol/L 血肌酐820mol/L 腹透液24小時引流量6300ml 尿尿素氮70mmol/L 尿肌酐580 mol/L 尿量1000ml殘腎Kt/V =（70/ 15 1.0 7）/0.6 60 =0.91腹透Kt/V = （14.4/15 6.3 7）/0.6 60

6、=1.18總Kt/V=0.91+1.18=2.09腹膜透析充分性的評估10/8/202213舉例男性 60歲 身高165cm 體舉 例男性 60歲 身高165cm 體重60Kg BSA 1.66m2 血尿素氮15mmol/L 血肌酐820 mol/L 腹透液24小時引流量6300ml 尿尿素氮70mmol/L 尿肌酐580 mol/L 尿量1000ml殘腎 Ccr=（70/15 1.0+5.8/0.82 1.0）/2 7=41.1腹透Ccr）=674/820 6.3 7=25.5總Ccr=41.4+25.5=66.6標準化的Ccr=66.6 1.73/1.66=69.4L/W/1.73m2腹膜

7、透析充分性的評估10/8/202214舉 例男性 60歲 身高165cm 體Kt/v及Ccr計算結(jié)果的評估腹透液收集有無錯誤尿液收集有無錯誤實驗室化驗有無錯誤計算有無錯誤腹膜透析充分性的評估10/8/202215Kt/v及Ccr計算結(jié)果的評估腹透液收集有無錯誤腹膜透析充分Kt/v及Ccr的靶目標值 ? 腹膜透析充分性的評估10/8/202216Kt/v及Ccr的靶目標值腹膜透析充分性的評估10/3/20已發(fā)表的三個大型研究CANUSA STUDAY（ 680 ）ADEMEX STUDAY（965）HONG KONG STUDAY（ 321 ）腹膜透析充分性的評估10/8/202217已發(fā)表的三

8、個大型研究CANUSA STUDAY（ 68CANUSA STUDY680個新進入腹膜透析的患者（美國、加拿大）基礎(chǔ)殘腎GFR 3.8ml/min2L 4/day隨訪2年腹膜透析充分性的評估10/8/202218CANUSA STUDY680個新進入腹膜透析的患者（美國、腹膜透析充分性的評估10/8/202219腹膜透析充分性的評估10/3/202219腹膜透析充分性的評估10/8/202220腹膜透析充分性的評估10/3/202220腹膜透析充分性的評估10/8/202221腹膜透析充分性的評估10/3/202221無尿患者小分子溶質(zhì)清除達標率回顧性分析了122個無尿的腹透患者先前已行腹透1

9、6.5月，隨訪平均19.5月透析劑量： CAPD 9.3 1.5L/day APD 15.7 2.8L/day DOQI達標情況： Kt/v： CAPD（57%） APD（81%） Ccr： CAPD（35%） APD（35%）腹膜透析充分性的評估10/8/202222無尿患者小分子溶質(zhì)清除達標率回顧性分析了122個無尿的腹透患腹透充分性的趨勢 在CANUSA研究和其他研究以及DOQI指南的推動下： CAPD轉(zhuǎn)為APD 傾向于增加留腹液量CAPD 更多地使用白天濕腹的APD造成的后果：患者的不耐受而退出腹透腹膜透析充分性的評估10/8/202223腹透充分性的趨勢 在CANUSA研究和其他研究

10、以及DOQI指腹膜透析充分性的評估10/8/202224腹膜透析充分性的評估10/3/202224腹膜透析充分性的評估10/8/202225腹膜透析充分性的評估10/3/202225腹膜透析充分性的評估10/8/202226腹膜透析充分性的評估10/3/202226腹膜透析充分性的評估10/8/202227腹膜透析充分性的評估10/3/202227腹膜透析充分性的評估10/8/202228腹膜透析充分性的評估10/3/202228腹膜透析充分性的評估10/8/202229腹膜透析充分性的評估10/3/202229腹膜透析充分性的評估10/8/202230腹膜透析充分性的評估10/3/20223

11、0腹膜透析充分性的評估10/8/202231腹膜透析充分性的評估10/3/202231腹膜透析充分性的評估10/8/202232腹膜透析充分性的評估10/3/202232 腹膜透析充分性的評估10/8/202233 腹膜透析充分性的評估10/3/202233結(jié)論 增加腹膜溶質(zhì)清除率達到DOQI推薦的充分性目標不能提高生存率腹膜透析充分性的評估10/8/202234結(jié)論 增加腹膜溶質(zhì)清除率達到DOQI推薦的充分性目標不腹膜透析充分性的評估10/8/202235腹膜透析充分性的評估10/3/202235腹膜透析充分性的評估10/8/202236腹膜透析充分性的評估10/3/202236腹膜透析充分

12、性的評估10/8/202237腹膜透析充分性的評估10/3/202237腹膜透析充分性的評估10/8/202238腹膜透析充分性的評估10/3/202238腹膜透析充分性的評估10/8/202239腹膜透析充分性的評估10/3/202239 不同KT/V組的2年生存率比較腹膜透析充分性的評估10/8/202240 不同KT/V組的2年生存率比較腹膜透析充分性的評估10/3腹膜透析充分性的評估10/8/202241腹膜透析充分性的評估10/3/202241Kt/v、Ccr不一致原因殘腎功能的影響（Cr、Bun分子量不同）腹膜轉(zhuǎn)運特性的影響（腹膜對Bun的清除高于Cr，在低轉(zhuǎn)運時更明顯）體重的影響

13、（病人的體重對Kt/v的影響高于Ccr，尤其在肥胖或營養(yǎng)不良的病人）腹膜透析充分性的評估10/8/202242Kt/v、Ccr不一致原因殘腎功能的影響（Cr、Bun分子量一般以Kt/v為主，若二者之一低于靶目標且有癥狀則不充分成立腹膜透析充分性的評估10/8/202243一般以Kt/v為主，若二者之一低于靶目標且有癥狀則不充分成立腹膜透析充分性的評估10/8/202244腹膜透析充分性的評估10/3/202244腹膜透析充分性的評估10/8/202245腹膜透析充分性的評估10/3/202245 腹膜透析充分性的評估10/8/202246 腹腹膜透析充分性的評估10/8/202247腹膜透析充

14、分性的評估10/3/202247腹膜透析充分性的評估10/8/202248腹膜透析充分性的評估10/3/202248腹膜透析充分性的評估10/8/202249腹膜透析充分性的評估10/3/202249高轉(zhuǎn)運者預后差的主要原因高轉(zhuǎn)運者超濾能力差，并隨著殘腎功能 的逐步喪失使水潴留問題日趨嚴重大量蛋白質(zhì)從腹透液中丟失，造成低蛋 白血癥DAPD使許多患者處于透析不充分狀態(tài)腹膜透析充分性的評估10/8/202250高轉(zhuǎn)運者預后差的主要原因高轉(zhuǎn)運者超濾能力差，并隨著殘腎功能腹腹膜透析充分性的評估10/8/202251腹膜透析充分性的評估10/3/202251腹膜透析充分性的評估10/8/202252腹膜

15、透析充分性的評估10/3/202252腹膜透析充分性的評估10/8/202253腹膜透析充分性的評估10/3/202253腹膜透析充分性的評估10/8/202254腹膜透析充分性的評估10/3/202254腹膜透析充分性的評估10/8/202255腹膜透析充分性的評估10/3/202255腹膜透析充分性的評估10/8/202256腹膜透析充分性的評估10/3/202256水平衡在腹膜透析中的作用通透性高的病人臨床預后差超濾量可預測病人的預后夜間超濾差者血壓高葡聚糖透析液改善超濾能改善病人預后超濾衰竭是退出腹透的關(guān)鍵因素之一 水平衡是決定腹透病人預后的關(guān)鍵因素腹膜透析充分性的評估10/8/202

16、257水平衡在腹膜透析中的作用通透性高的病人臨床預后差腹膜透析充分腹膜透析充分性的評估10/8/202258腹膜透析充分性的評估10/3/202258腹膜透析充分性的評估10/8/202259腹膜透析充分性的評估10/3/202259腹膜透析充分性的評估10/8/202260腹膜透析充分性的評估10/3/202260 圖 殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例 ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率， AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。 A組:GFR2ml/min， B組:GFR2ml/min。腹膜透析充分性的評估10/8/202261 圖 殘余

17、腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例腹膜透圖 RRF與KT/Vurea的關(guān)系腹膜透析充分性的評估10/8/202262圖 RRF與KT/Vurea的關(guān)系腹膜透析充分性的評估1腹膜透析充分性的評估10/8/202263腹膜透析充分性的評估10/3/202263透析充分性的指標自我感覺良好無惡心嘔吐失眠不安腿等癥狀無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂血壓正常容量控制和液體平衡營養(yǎng)狀況良好鈣磷平衡糾正貧血溶質(zhì)清除率達標腹膜透析充分性的評估10/8/202264透析充分性的指標自我感覺良好腹膜透析充分性的評估10/3/2提高腹膜透析充分性的策略腹膜透析充分性的評估10/8/202265提高腹膜透析充分性的策

18、略腹膜透析充分性的評估10/3/202腹膜透析充分性的評估10/8/202266腹膜透析充分性的評估10/3/202266腹膜透析充分性的評估10/8/202267腹膜透析充分性的評估10/3/202267腹膜透析充分性的評估10/8/202268腹膜透析充分性的評估10/3/202268腹膜透析充分性的評估10/8/202269腹膜透析充分性的評估10/3/202269腹膜透析充分性的評估10/8/202270腹膜透析充分性的評估10/3/202270腹膜透析充分性的評估10/8/202271腹膜透析充分性的評估10/3/202271腹膜透析充分性的評估10/8/202272腹膜透析充分性的評估10/3/202272腹膜透析充分性的評估10/8/202273腹膜透析充分性的評估10/3/202273未來需要進一步研究以明確：適合我國患者的溶質(zhì)清除目標值是多少？體形相對較小的中國人是否需要較高的透析劑量？蛋白質(zhì)攝入與透析劑量的關(guān)系？腹膜透析充分性的評估10/8/202274未來需要進一步研究以明確：適合我國患者的溶質(zhì)清除目標值是多少Toronto experience: Toronto Western Hospital 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.