糖尿病內(nèi)科學(xué)第8版的知識

1、1糖 尿 病2概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征3定 義 糖尿病(diabetes mellitus)胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷慢性高血糖，代謝紊亂異質(zhì)性 多病因病因機制特征急、慢性并發(fā)癥4糖尿病患者數(shù)量(百萬)King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care: 21(9): 1414-1431, 1998成年人群中(年齡20歲) 糖尿病患者數(shù)量5流行情況中國糖尿病患病人數(shù)全球第1位 患病率 1980年0.67% 1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%現(xiàn)有糖尿病患者近億人

2、營養(yǎng)水平的快速提升與糖尿病高發(fā) 糖尿病是終身性疾病 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化6概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征7以病因為依據(jù)的糖尿病分類法: 1999年，WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。8 一、1型糖尿病 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏 （1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病，急性型及緩發(fā)型） （2） 特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）9（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。（2） 特發(fā)性糖

3、尿?。ㄔ蛭疵鞔_） 這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強。10二、2型糖尿病包括：以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，為主要致病機制11三、其他特殊類型的糖尿病（一）胰島細(xì)胞功能基因異常 1.青年中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：肝細(xì)胞核因子突變；葡萄糖激酶基因突變；胰島素啟動子突變等 2. 線粒體DNA突變 3.其他12（二）胰島素作用基因異常 1.A型胰島素抵抗征2.妖精貌綜合征3.Rabson-mendenhall綜合征4. 脂肪萎縮性糖尿病13（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病 1、胰腺炎2、胰腺創(chuàng)傷/胰

4、腺切除術(shù)后3、胰腺腫瘤4、胰腺囊性纖維化5、血色病6、纖維鈣化性胰腺病7、其他14（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病 1、Vacor（毒鼠劑） 2、噴他咪 3、煙酸 4、糖皮質(zhì)激素 5、甲狀腺激素 6、二氮嗪 7、-受體激動劑 8、噻嗪類利尿劑 9 苯妥英 10、-干擾素 15(五)內(nèi)分泌疾病(六)感染1、先天性風(fēng)疹病毒感染2、巨細(xì)胞病毒感染3、其他（七）不常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病1、“Stiff-man ”綜合征（僵人綜合征）2、抗胰島素受體抗體陽性3、其他16（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征 1、Down 綜合征 2、Klinefelter 綜合征3、Turner 綜合征 4、Wolfram

5、綜合征5、Friedreich 共濟失調(diào) 6、Huntington 舞蹈病 7、Lawrence Moon Beidel綜合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi綜合征 11、其他17四、妊娠糖尿?。℅DM） 懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時發(fā)現(xiàn)或者 發(fā)生的糖耐量異常。 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并 妊娠。 18 高血糖正常血糖IGT IFG 糖尿病不需 需 需要胰島素 胰島素 胰島素 維持生命 Type 1 Type 2 Specific GDM糖尿病臨床階段19糖尿病分型(WHO1999)1. 1型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰

6、島素絕對缺乏） A.免疫介導(dǎo)性 B.特發(fā)性2. 2型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）3. 其他特殊類型糖尿病 A.細(xì)胞功能的遺傳缺陷 B.胰島素作用的遺傳缺陷 C.胰腺外分泌病變 D.內(nèi)分泌腺病 E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo) F.感染 G.免疫介導(dǎo)的罕見類型 H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠糖尿病（GDM）20概述分型病因、發(fā)病機制與自然病史臨床表現(xiàn) 慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征21病因 發(fā)病機制 自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳 環(huán)境22環(huán)境因素遺傳因素自身免疫HLA基因-DR3和DR4第52位精氨酸D

7、QB1第57位非門冬氨酸病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病231型糖尿病的發(fā)病機制24其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：第1期遺傳易感性第2期啟動自身免疫反應(yīng)第3期免疫學(xué)異常 該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體第4期進行性細(xì)胞功能喪失第5期臨床糖尿病第6期1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。251型糖尿病發(fā)病機制（續(xù)） 與HLA（組織相容性抗原）有很強的關(guān)聯(lián)胰島B細(xì)胞損害速度有很大差異嬰兒和兒童速度比較快成人則

8、速度較為緩慢：隱匿型成年人自身免疫型糖尿病（LADA：Latent Autoimmune Diabetes in Adults）多發(fā)于兒童及青少年一般不肥胖，但也可有肥胖酮癥發(fā)生傾向26二、2型糖尿病 以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制。27（1）更強的遺傳易感性 影響細(xì)胞功能（2）致病因素（環(huán)境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。28T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿病胰島素作用缺陷遺傳影響-細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生功能、免疫原性的基因及其它基因遺傳肥胖基因,胰島素作用的基因及其它基因環(huán)境母親及胎兒的因素,

9、胰腺炎, “毒素”及其它環(huán)境多食、少運動、年齡、妊娠母親及胎兒的因素及其它29遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機制正 常胰島素抵抗胰島素分泌糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動年齡(歲)203040506030胰島素抵抗（IR）機體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。根據(jù)作用水平： 受體前抵抗、受體抵抗、受體后抵抗由于早期細(xì)胞代償性分泌更多的胰島素，而形成高胰島素血癥。3132胰島素作用的分子機制胰島素受體 胰島素 胰島素受體底物PPPP信號傳遞蛋白PPRabPI3KMAPRasPPPPPPPPPPINS基因11P 葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白合成肝、肌糖原合成脂肪合成基因表達(dá)生長IR基因19q

10、IRS基因2q（IR）（INS）生化酶促蛋白33胰島素抵抗胰島素受體后抵抗的機制：脂質(zhì)超載學(xué)說：游離脂肪酸異位沉積炎癥學(xué)說：炎性因子的作用34354:002550758:0012:0016:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/mlPhysiological Serum Insulin Secretion ProfileTime8:0036第一時相胰島素分泌是調(diào)控葡萄糖代謝的關(guān)鍵因素 抑制胰高糖素分泌抑制內(nèi)源性葡萄糖生成抑制脂肪分解第一時相分泌的胰島素更容易進入周圍組織發(fā)揮更強的生物學(xué)效應(yīng)第一時相胰島素分泌消失是IGT發(fā)生的

11、關(guān)鍵因素37Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin ReleaseMitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381012024036060060120180240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l600601201802403008Endogenous glucoseappearance41260060120180240300Minutes after glucose ingestion5101520Plasm

12、a glucosemmol/l60060120180240300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min382型糖尿病的發(fā)生機制與自然病程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素分泌血糖水平相對-細(xì)胞功能7.0 mmol/l糖尿病發(fā)病時間Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.392型糖尿病的病理生理“細(xì)胞的衰竭”胰島素：葡萄糖比率正常2型糖尿?。崭寡莔mol/L）胰島素缺乏40T2DM胰島

13、功能逐年減退Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS412型糖尿病胰島素分泌缺陷422型糖尿病胰島素分泌缺陷胰島素(分泌)缺陷：第一階段：相對不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對高血糖而言仍為不足。第一時相 反應(yīng)減弱、消失；第二時相 分泌延緩第二階段：絕對不足。分泌量低于正常，由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)432型糖尿病胰島細(xì)胞功能異常胰島的4種細(xì)胞細(xì)胞：胰島素細(xì)胞：胰高血糖素D細(xì)胞：生長抑素PP細(xì)胞：胰多肽44Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of

14、Early Insulin ReleaseMitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381012024036060060120180240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l600601201802403008Endogenous glucoseappearance41260060120180240300Minutes after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120180240300Minutes after glucose

15、ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min45GLP-1與2型糖尿病46其發(fā)生發(fā)展可分 4個階段：1.遺傳易感性2.高胰島素血癥（或）胰島素抵抗（IR）3.糖耐量減低（IGT）4.臨床糖尿病期2型糖尿病自然病史470304560以下情況的基因易感性 胰島素抵抗 胰島素缺陷 肥胖 宮內(nèi)生長遲緩正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低減未診斷的2型糖尿病2型糖尿病30-50 % 的患者在診斷時已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素 后天獲得性的肥胖 久坐的生活方式 吸煙 外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式圖年齡(歲 )診斷48總結(jié)概念糖尿病患病率高分型1型糖尿病的發(fā)病

16、機制與病因2型糖尿病的發(fā)病機制與病因49概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征50臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群-三多一少 多尿 多飲 體重減少 多食 乏力、屈光不正、皮膚瘙癢51臨床表現(xiàn)1A型糖尿病急性型： 患者溶化的肌肉和肢體流入尿中。病人從不能停止小便，尿流不止，就如同開了閘門的渡槽?；颊邔⒉煌５娘嬎沁@與大量的尿液不成比例，并且引起更多的排尿。人們無法控制這些病人的飲水或小便。如果讓這些病人禁水片刻，他們的嘴會變得非常炙熱，身體會變得干枯，內(nèi)臟好象會被燒焦；病人會反復(fù)出現(xiàn)惡心、疲勞、煩渴，過不了多久，就會死亡。52臨床表現(xiàn) 1A型

17、糖尿病緩發(fā)型：LADA1B型糖尿?。?3臨床表現(xiàn)T2DM 可老可少，多見成人； 癥狀輕，發(fā)展慢；偶爾驟然加重 并發(fā)癥、合并癥多。54臨床表現(xiàn)某些特殊類型糖尿病MODY：染色體顯性遺傳，3代以上家族史；300mg/24h,尿蛋白0.5g/24h,血壓升高?？沙霈F(xiàn)水腫、高血壓。GFR 開始下降。 V期：終末期腎功能衰竭。62 (2).糖尿病視網(wǎng)膜病變 病程10年者：視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光改變、虹膜睫狀體病變； 視物不清失明63糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型 背景性 表 現(xiàn) I 期 微血管瘤 少量出血點 紅 II 期 有硬性滲出 黃 III 期 綿絮狀軟性滲出 白 增殖性 IV 期 新生血管

18、形成 玻璃體出血 V 期 纖維化增生 VI 期 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離64正常 靜脈充盈視盤顳上支 視網(wǎng)膜動脈顳上支 視網(wǎng)膜靜脈鼻上支 視網(wǎng)膜動脈鼻上支 視網(wǎng)膜靜脈顳下支 視網(wǎng)膜靜脈顳下支 視網(wǎng)膜動脈鼻下支 視網(wǎng)膜靜脈顳下支 視網(wǎng)膜動脈黃斑 正常眼底65出血增多 及黃白色 硬性滲出 增多單純型 II66單純型 III黃白色 棉絮樣 軟性滲出67增I 新生 血管 增殖型 IV新生血管 及出血點68增殖型 V新生血管網(wǎng) 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫69其他微血管病變糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克，猝死。70慢性并發(fā)癥二、心血管病變(最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥) 大、中動脈粥樣硬化：主動脈、冠

19、狀動脈、腦動脈、外周動脈等 冠心病腦卒中跛行71三、神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨 醇旁路代謝增強等所致， 可累及所有神經(jīng)系統(tǒng)。 72糖尿病性神經(jīng)病變1.腦部病變 血管性癡呆 腦白質(zhì)脫髓鞘2.周圍神經(jīng)病變 對稱、下肢重于上肢、由遠(yuǎn)及近，先感覺后運動；單一顱神經(jīng)3.糖尿病性植物神經(jīng)病變 心血管系統(tǒng)：靜息心動過速、固定心率及姿位性低血壓 胃腸系統(tǒng) ：便秘、腹瀉、胃輕癱 膽囊張力低下 神經(jīng)源性膀胱 陽萎 出汗改變 低血糖反應(yīng)警覺減低 737475四.糖尿病足: 病因： 末梢神經(jīng)病變； 下肢動脈供血不足； 細(xì)菌感染; 表現(xiàn)： 足部疼痛； 深潰瘍； 肢端壞疽;767778壞死和截肢79概述分型病因與發(fā)

20、病機制臨床表現(xiàn) 慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征80實驗室檢查一、尿 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。二、血糖 是診斷糖尿病的主要依據(jù)又是判斷病情和療效的主要指標(biāo)。診斷糖尿病必須用靜脈血漿測定血糖。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。 清晨空腹，75克無水葡萄糖，或82.5可含結(jié)晶水的葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。 兒童1.75g/kg，總量不超過75g81三、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）及果糖胺 蛋白質(zhì)非酶糖基化作用。 1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。 2、紅細(xì)胞壽命為120

21、天，白蛋白半衰期19天 意義：反映取血前812周或2周的平均血糖狀況。 正常值：GHbA1 36%四、胰島B細(xì)胞功能檢查 1）胰島素釋放試驗：基礎(chǔ)值、達(dá)峰時間、升高倍數(shù)、 干擾因素 2）C肽釋放試驗：基礎(chǔ)值、達(dá)峰時間、升高倍數(shù)實驗室檢查82概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征83診斷與鑒別診斷重點人群的篩查： 年齡45歲；肥胖；以往有IGT或IFG者；糖尿病家族史者；血脂異常；高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參

22、加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。 常規(guī)檢查84糖尿病的診斷切點IFGIFG+IGTIGT7.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時血糖 mmol/l7.06.1851. 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999 WHO） 86糖尿病診斷要求診斷標(biāo)準(zhǔn)如為臨床DM診斷，必須經(jīng)另一天的重復(fù)試驗所證實，除

23、非是明顯的高血糖伴急性代謝紊亂的癥狀在急性感染、外傷或其它應(yīng)激情況下，測定出的嚴(yán)重高血糖可能是暫時性的，不能因此而立即診斷為DM糖尿病前期（IFG或IGT）的診斷：3個月內(nèi)兩次OGTT，取平均值87糖尿病診斷要求妊娠糖尿病：孕前篩查高危者孕24-28周 75g葡萄糖的OGTTFPG5.1mmol/L，1H 10mmol/L，2h 8.5mmol/L88（二）鑒 別 診 斷 腎糖閾降低 甲狀腺機能亢進癥 胃大部切除術(shù)后 彌漫性肝病 應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿 藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等 特殊類型糖尿病891、2型糖尿病的鑒別 1型糖尿病 2型糖尿病起病年齡 青少年發(fā)病

24、40歲起病方式 多急劇，少數(shù)緩起 緩慢而隱襲癥狀 常典型，消瘦 不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥 自發(fā)性酮癥傾向 酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 微血管病變?yōu)橹?大血管病變?yōu)橹?胰島素及C肽 低下或缺乏 峰值延遲或不足自身抗體 多陽性 常為陰性胰島素治療反應(yīng) 依賴外源性胰島素 生存不依賴胰島素，應(yīng)用 生存，對胰島素敏感 時對胰島素抵抗90總結(jié)臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的分期：微量白蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期OGTT的方法檢測糖化血紅蛋白的意義糖尿病診斷切點糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及注意事項91929394概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合

25、征95糖尿病治療96治療目的 原則 要求1. 治療原則 早期、長期、個體化； 堅持綜合療法：五駕馬車2. 治療目標(biāo) 控制癥狀,降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂； 改善患者的生活質(zhì)量，保持兒童正常生長、發(fā)育； 預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展、降低死亡率。 保護胰島功能，減緩功能衰竭3.要求 以血糖為中心的全面達(dá)標(biāo)97醫(yī)療方案的選擇應(yīng)該以患者為核心 病情的全面評價，醫(yī)患的充分溝通病情目標(biāo)療效安全 便捷經(jīng)濟98控制糖尿病的方法99糖尿病教育患者是治療過程中重要的主動參與者教育對象：患者、家屬、社會教育內(nèi)容關(guān)注糖尿病患者的心理問題100醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療吃多少-熱量標(biāo)準(zhǔn) 吃什么-合理膳食結(jié)構(gòu) 怎么吃-飲食方式 目標(biāo)-

26、體重趨于理想101糖尿病膳食治療舉例患者，男，身高175cm，體型偏胖，輕體力勞動，腎功能正常，尿蛋白陰性，膳食方案如何制定？1、定熱量 理想體重175-105=70kg 日總熱量 7025=1550kcal2、糖類量 （155060%）4=232g3、蛋白質(zhì) 701=70g4、脂肪 （1550-（232+70）4）9=38g102運動對糖尿病患者的潛在危險 對使用口服降糖藥和胰島素者可出現(xiàn)運動時或運動后遲發(fā)性低血糖。非常緊張運動之后的高血糖。缺乏胰島素的重癥 T2DM和 T1DM病人的高血糖。心血管疾病的突然發(fā)病或惡化：心絞痛、心肌梗塞、心律失常、血壓過高或體位性低血壓，甚至猝死的發(fā)生。糖尿

27、病慢性并發(fā)癥的惡化：包括增殖型視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜剝離、玻璃體出血，腎病患者的尿蛋白排出增多，有周圍神經(jīng)病變患者的軟組織和關(guān)節(jié)的損傷、足潰瘍等 103糖尿病病情監(jiān)測監(jiān)測本身就是一種治療手段監(jiān)測內(nèi)容：以血糖為中心的全面病情監(jiān)測104口服藥物治療105一、促泌劑（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）1.作用機理106 2.主要適應(yīng)癥及禁忌癥3.服藥方法：小劑量開始，逐漸加量，餐 前服用。4.主要副作用：低血糖，體重增加，過 敏，心臟缺血不耐受，5.磺脲類與其他藥物的相互作用 一、促泌劑（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）1076. 各種SUs制劑的特點第一代：淘汰第二代：格列吡嗪 中短制劑 格列齊特 中長制劑

28、 格列喹酮 中長制劑 膽道排泄 格列本脲 長效 價廉第三代：格列美脲 長效 作用受血糖影響小量開始，監(jiān)測血糖，逐步調(diào)量一、促泌劑（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）108一、促泌劑（二）非磺脲類口服降糖藥1、作用機制：促泌劑2、適應(yīng)癥與禁忌癥：同SUs3、特點：起效時間0.5h，達(dá)峰時間與半衰期均為1h快進快出，餐時服用，低血糖少服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃度 (mg/l)2520151050300400109種類：二甲雙胍、苯乙雙胍（淘汰） 作用：機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 無氧酵解產(chǎn)生乳酸延遲葡萄糖在胃腸道吸收適應(yīng)癥：T2DM的一線用

29、藥，也可與胰島素聯(lián)合用于T1DM禁忌癥：肝、腎、心、肺功能不全；發(fā)熱；應(yīng)激；孕婦、哺乳不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒注意事項：兒童、老人慎用；單用甚少低血糖；造影前停用二、雙胍類藥物110三、噻唑烷二酮類作用機理：胰島素增敏劑增加胰島素敏感性 降低胰島素抵抗禁忌：T1DM、孕、哺乳、兒、肝腎、膀胱癌用法：吡格列酮：1530mg，qd不良反應(yīng)：水腫、體重增加、骨質(zhì)疏松注意事項：心衰、肝病者不要使用；羅格列酮因加重誘發(fā)心衰已經(jīng)退出臨床。111四、-糖苷酶抑制劑1、機理：抑制小腸黏膜刷狀緣的葡萄糖苷酶2、適應(yīng)證：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。3、禁忌證：胃腸功能障礙、孕婦、哺乳期婦

30、女、兒童。4、副作用：腹脹、腹瀉、排氣5、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血糖時，需直接應(yīng)用葡萄糖。雙糖酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-112口服治療糖尿病藥物總結(jié)磺酰脲類： 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列苯脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈，那格列奈，來格列奈雙胍類： 苯乙雙胍，二甲雙胍 糖苷酶抑制劑：阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑噻唑烷二酮類： 羅格列酮，吡格列酮113胰島素治療114胰島素治療的適應(yīng)癥T1DMT2DM 通過飲食、運動、口服降糖藥治療效差者，特別是非肥胖型； 處于應(yīng)激狀態(tài)；合并各種急性并

31、發(fā)癥；合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；合并妊娠； 消瘦明顯、營養(yǎng)不良患者;初發(fā)2型糖尿病的強化治療 。115胰島素治療胰島素的種類按來源分：動物，生物合成人按作用時間分：短效（RI），中效（NPH），長效（PZI）、預(yù)混胰島素胰島素類似物速效：門冬胰島素，賴脯胰島素超長效：甘精胰島素，地特胰島素116注意事項生物效價：類似物人胰島素動物胰島素注射部位：皮下，吸收速度有差別保存條件：長期保存230，室溫保存4W注射工具：一次性胰島素注射器、筆、泵胰島素治療胰島素的種類117胰島素治療 非糖尿病患者胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素

32、基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時 間餐后血糖餐時胰島素分泌1181型糖尿病人胰島素治療方案基礎(chǔ)+餐前 療法,每日注射4次基礎(chǔ)量占總量的4050%三餐前量基本相當(dāng)短效或速效短效或速效短效或速效中效、長效、超長效1191型糖尿病胰島素治療方案5次注射早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜間RI RI RI NPH NPH120胰島素治療方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜間 諾和銳 諾和銳 諾和銳 超長效121T2DM胰島素治療方案-補充治療口服降糖藥物治療+基礎(chǔ)胰島素中效胰島素122睡前注射NPH 對2型糖尿病患者血糖的影響Cusi,

33、 Diabetes Care; 18:843, 199520 0810121416182022242468基值睡前注射 NPH胰島素時間小時血糖 (mM)15510123預(yù)混型人胰島素(30/70或50/50)每日注射兩次諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)T2DM胰島素治療方案替代治療如所需胰島素日劑量大于30-40單位，應(yīng)分兩次注射，總劑量的2/3在早餐前；總劑量的1/3在晚餐前或者睡前進行注射 1242型糖尿病胰島素治療指南胰 島 素 替 代 治 療基礎(chǔ)+餐前療法,每日注射4次諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R 20-45% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前3

34、0分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘諾和靈N 20-30% 睡前注射如果餐后血糖水平太高，加用速效胰島素125 空腹高血糖的原因 藥物作用在夜間減弱 “黎明”現(xiàn)象 Somogyi現(xiàn)象126胰島素劑量因人而異，小劑量開始，逐步增加劑量重癥、急性狀況時應(yīng)靜脈使用胰島素血糖下降幅度與速度不宜過快127胰島素副作用低血糖：低血糖是導(dǎo)致胰島素治療失敗的主要原因水腫屈光不正過敏脂肪萎縮與脂肪增生胰島素抗藥性128GLP-1類似物與DDP-4抑制劑129GLP1 類似物: 艾塞那肽（Exenatide Byetta ） 利拉魯肽（liraglutide ）適應(yīng)癥：T2DM禁忌癥：胰腺炎，腎功能不全，

35、甲狀腺髓樣癌DPP4 Inhibitors: 西他列汀(SitagliptinJanuvia)維格列汀沙格列汀GLP-1類似物與DDP-4抑制劑130131手術(shù)治療糖尿病手術(shù)方式：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)、胃旁路手術(shù)、縮胃術(shù)適應(yīng)癥：肥胖的2型糖尿病問題：待評估132胰腺移植和胰島細(xì)胞移植對象：T1DM 脆性糖尿病問題：供體、效果、風(fēng)險133糖尿病慢性并發(fā)癥的治療大血管并發(fā)癥：全面控制糖尿病腎?。旱偷鞍罪嬍场?yán)格控制血壓、ACEI及ARB的應(yīng)用、早期透析糖尿病視網(wǎng)膜病變：激光光凝糖尿病合并妊娠:早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后驟變；營養(yǎng)治療；胰島素134糖尿病合并妊娠及GDM管理糖尿病合并妊娠:妊娠時機；早

36、期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后驟變；營養(yǎng)治療；胰島素GDM：早診斷，早治療；胰島素；目標(biāo)FBG 3.3-5.3mmol/L 1HBG:7.8mmol/L 2HBG:6.7mmol/L135圍手術(shù)期管理擇期手術(shù)：FBG7.8 PBG10大手術(shù)：應(yīng)用胰島素急診：盡可能的糾正136糖尿病酮癥酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA137一、誘發(fā)因素1型患者有自發(fā)傾向。2型患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當(dāng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。138二、酮癥酸中毒的病理生理139（一）酸中毒 酮血癥、酮尿、酮癥酸中毒（二）嚴(yán)重失水 滲透性利尿、排酮帶水、厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體