胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層課件

1、胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層胸痛心肌急性心肌梗死2急性心肌梗死2病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高患者男，70歲。入院當(dāng)日7時排便后持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗、胸悶、乏力。休息及含藥無效。3病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高患者男，70歲。入院病例1：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發(fā)病1小時心電圖：、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。4病例1：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發(fā)病1小時心電圖：病例1：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高5病例1：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高5病例

2、1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高診斷：急性下壁心肌梗死。發(fā)病2小時急診冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段100%閉塞。TIMI0級。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級。第2天CK-MB 138.1U/L。第3天心臟彩超未發(fā)現(xiàn)梗塞灶，心功能正常。6病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高診斷：急性下壁心肌梗正常冠狀動脈CT影像7正常冠狀動脈CT影像7正常冠狀動脈影像8正常冠狀動脈影像8急性心肌梗死9急性心肌梗死9冠狀動脈支架植入術(shù)10冠狀動脈支架植入術(shù)101111病例2：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高患者男，75歲。吸煙30年。入院前2天活動時胸骨后悶痛，持續(xù)30分鐘，休息后緩解。入院當(dāng)日

3、8：30活動時胸骨后悶痛，含藥不緩解。12病例2：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高患者男，75歲。吸煙病例2：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高13病例2：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高13病例2：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發(fā)病1小時心電圖：V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。發(fā)病2小時尿激酶溶栓，溶栓后胸痛緩解，ST段回落。14病例2：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發(fā)病1小時心電圖：V溶栓的適應(yīng)證 明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或新出現(xiàn)（

4、可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；（2）癥狀出現(xiàn)1224h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。15溶栓的適應(yīng)證 明確診斷為STEIMI，并符合下列溶栓治療的絕對禁忌證 （1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）出血性疾?。唬?）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。 16溶栓治療的絕對禁忌證 （1）出血性卒中或原因不明的卒中；16溶栓治療的相對禁忌證 （1）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控

5、制不良收縮壓180mmHg（或者舒張壓110mmHg；（4）感染性心內(nèi)膜炎；（5）活動性肝腎疾病；（6）心肺復(fù)蘇無效 .17溶栓治療的相對禁忌證 （1）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TI溶栓治療的療效判斷 1.溶栓治療開始后6090min 內(nèi)ST段抬高至少降低50%。2.患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。18溶栓治療的療效判斷 1.溶栓治療開始后6090min 內(nèi)S溶栓治療的療效判斷 3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發(fā)病1218h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。4.溶栓治療后23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突

6、然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。 19溶栓治療的療效判斷 3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，CK-MB病例3：陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效患者男，70歲。長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時均可發(fā)作。休息及含服硝酸甘油有效。20病例3：陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效患者心絞痛心電圖21心絞痛心電圖21病例3：陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效入院第3天20：20臥床時胸痛，發(fā)作時心電圖：、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段水平

7、或下斜型下移0.1-0.2mV，靜滴硝酸甘油20分鐘緩解，緩解后心電圖恢復(fù)正常。診斷：不穩(wěn)定性心絞痛。入院后CAG示三支病變。22病例3：陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效入院PCI23PCI23PCI術(shù)24PCI術(shù)24病例4：持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓患者男，52歲。長期未經(jīng)治療的高血壓，偶測血壓170/130mmHg。入院當(dāng)日13：00打牌時突發(fā)胸骨后劇痛伴后背痛、出汗，持續(xù)2分鐘后略減輕，但持續(xù)不緩解。入院血壓170/120mmHg，當(dāng)天下午心臟彩超、主動脈彩超、胸片、腹部B超無異常，心電圖及心肌酶學(xué)無改變。靜滴硝酸甘油無效。25病例4：持續(xù)胸骨后劇痛伴

8、后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓患者男病例4：持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓夜間一過性腹痛，胸痛給予嗎啡后疼痛減輕但持續(xù)。給予抑酸藥無效。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白、血淀粉酶正常。心電圖無SQT。26病例4：持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓夜間一病例4：持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓第2天增強(qiáng)CT提示胸腹主動脈夾層（范圍從左鎖骨下動脈起始部至右腎動脈上3cm。診斷：主動脈夾層（Stanford B型，DeBakey型。27病例4：持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓第2天主動脈夾

9、層動脈瘤28主動脈夾層動脈瘤28主動脈夾層動脈瘤29主動脈夾層動脈瘤29主動脈夾層動脈瘤30主動脈夾層動脈瘤30主動脈夾層分型DeBaKey分類:I型：PAU起源于升主動脈，但夾層達(dá)主動脈弓或主動脈弓以遠(yuǎn)；II型： PAU起源于升主動脈，但夾層僅局限于升主動脈；III型： PAU起源于降主動脈，夾層向PAU遠(yuǎn)端擴(kuò)展。31主動脈夾層分型DeBaKey分類:31主動脈夾層分型Stanford分類:A型：只要累及升主動脈者；B型： 僅累及降主動脈者。32主動脈夾層分型Stanford分類:32主動脈夾層動脈瘤33主動脈夾層動脈瘤33病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛患者女性，84歲。長期高血壓病史30余

10、年。2006年2月冠狀動脈造影提示LAD、LCX病變并行支架植入。入院前10天來反復(fù)胸痛，描述為心前區(qū)緊縮感，持續(xù)7-10分鐘，活動及休息時均可發(fā)作，含服速效救心丸有效。入院：2009年2月12日入院血壓175/80mmHg，心肺查體無異常。反復(fù)后背部針刺痛，持續(xù)數(shù)小時，無反酸、打嗝等。入院前日22時再發(fā)胸痛伴后背痛，持續(xù)不緩解。34病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛患者女性，84歲。長期高血壓病病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛入院后出現(xiàn)持續(xù)性前胸隱痛，間斷出現(xiàn)劇烈前胸、后背痛持續(xù)1小時以上，疼痛時多次心電圖均無ST-T改變。心肌標(biāo)志物：多次復(fù)查心肌酶正常，肌鈣蛋白陰性。心電圖：心電圖為竇性心動過緩

11、，無ST-T動態(tài)改變。35病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛入院后出現(xiàn)持續(xù)性前胸隱痛，間斷病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛心臟彩超無心梗征象，無右心負(fù)荷過重表現(xiàn)。胸部螺旋CT正常。血氣分析：PH 7.419,PCO2 38.5mmHg,PO2 50mmHg,SO2 86%.D-二聚體0.3mg/L心電圖無SIQIIITIII征。36病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛心臟彩超無心梗征象，無右心負(fù)荷病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛增強(qiáng)螺旋CT：排除主動脈夾層、肺栓塞。37病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛增強(qiáng)螺旋CT：排除主動脈夾層、病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛入院13天發(fā)現(xiàn)左前胸、后背沿肋間神經(jīng)走行部位出現(xiàn)紅

12、色皰疹。明確診斷：帶狀皰疹。對癥治療后疼痛緩解。38病例5：高齡女性，反復(fù)胸部劇痛入院13天發(fā)現(xiàn)左前胸、后背沿肋帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。 39帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染病例6：乘飛機(jī)后的心慌、氣短患者女，54歲。既往體健。入院前5天乘飛機(jī)1小時，下飛機(jī)后出現(xiàn)心慌、氣短，休息時即可出現(xiàn)，活動后加重。查體：頸靜脈怒張，心肺查體無異常。心電圖：SIQIIITIII征。D-二聚體4.0mg/L，血氣分析：PO2 45mmHg.40病例6：乘飛機(jī)后的心慌、氣短患者女，54歲。40病例

13、6：乘飛機(jī)后的心慌、氣短心電圖：竇速，SIQIIITIII征,V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯。D-二聚體4.0mg/L，血氣分析：PO2 45mmHg.心臟彩超：右心擴(kuò)大，肺動脈擴(kuò)張，肺動脈收縮壓估測81mmHg。四肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)血栓。41病例6：乘飛機(jī)后的心慌、氣短心電圖：竇速，SIQIIITII肺栓塞心電圖42肺栓塞心電圖42增強(qiáng)螺旋CT：雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。明確診斷：肺栓塞病例6：乘飛機(jī)后的心慌、氣短43增強(qiáng)螺旋CT：雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗肺栓塞呼吸困難胸痛咯血44肺栓塞呼吸困難44肺栓塞45肺栓塞45肺栓塞SIQIIITI

14、II，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置46肺栓塞SIQIIITIII，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置46病例7：上腹痛合并反酸、打嗝患者女，76歲。高血壓、糖尿病病史。反復(fù)劍突下疼痛20年，多于情緒激動及勞累時誘發(fā)，含服硝酸甘油1-數(shù)小時后緩解。曾于發(fā)作時心電圖檢查大致正常。入院前1個月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持續(xù)數(shù)小時。入院當(dāng)日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續(xù)1小時左右，發(fā)作時心電圖無變化。追問病史，既往不適也以上腹隱痛為主，食欲差，進(jìn)食少。胃鏡：胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍。給予改善胃動力、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后癥狀完全緩解。47病例7：上腹痛合并反酸、打嗝患者女，76歲。高血壓、糖尿病病引起胸痛的主要疾病缺血性胸痛： （心絞痛或心肌梗死）主動脈夾層肺栓塞非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適：急性心包炎，心肌炎，早搏。其它疾病導(dǎo)致的心絞痛：肥厚梗阻性心肌病胸部、肺部疾病 1）胸部外傷；2）肋軟骨炎或肋間神經(jīng)痛； 3）肺炎； 4）自發(fā)性氣胸